■/芮永利

醫(yī)院內(nèi)部控制制度框架構(gòu)建

■/芮永利

隨著我國經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)性改革的日益深化，內(nèi)部服務(wù)與產(chǎn)品質(zhì)量顯得尤為重要。而內(nèi)部控制作為優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量、防范運(yùn)營風(fēng)險的重要途徑，其能否得到有效實(shí)施直接關(guān)系著醫(yī)院的醫(yī)改效率、管理效度與經(jīng)營效益。但縱觀目前醫(yī)院內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀，管理人才匱乏、內(nèi)控意識欠缺、監(jiān)督機(jī)制不健全等。因此，探討如何建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度仍然是一個熱點(diǎn)與重點(diǎn)課題。為此，文章基于對內(nèi)部控制的內(nèi)涵、方法、內(nèi)容等基礎(chǔ)性闡釋，著重梳理當(dāng)下醫(yī)院內(nèi)部控制制度存在的問題，并針對性的提出優(yōu)化策略。期望能對醫(yī)院健全內(nèi)控制度有所啟示。

醫(yī)院 內(nèi)部控制 優(yōu)化策略

自從2011年起，國家逐漸推出一系列醫(yī)療制度改革政策，2017年新醫(yī)改制度再次升級，但其核心就是保障醫(yī)院規(guī)范運(yùn)營、降低運(yùn)營風(fēng)險、增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)與社會效益協(xié)調(diào)發(fā)展。十三五規(guī)劃中再次強(qiáng)調(diào)提升醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制水平、破除逐利機(jī)制的重要性。為保障醫(yī)院服務(wù)與運(yùn)營的科學(xué)化、規(guī)范化、有效化，醫(yī)院必須建立健全內(nèi)部控制制度，提出切實(shí)可行的應(yīng)對措施。有效的內(nèi)部控制制度益于降低運(yùn)營成本、保障資產(chǎn)安全、準(zhǔn)確做出決策，進(jìn)而提升資金效益。但就目前部分醫(yī)院而言，在內(nèi)控方面存在諸多不足，例如，監(jiān)管機(jī)制傳統(tǒng)化、內(nèi)控指標(biāo)籠統(tǒng)化、內(nèi)控觀念淡薄化等。為此，建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度框架具有重要意義。

一、內(nèi)部控制概述

內(nèi)部控制是預(yù)算單位在經(jīng)營活動中構(gòu)建的一種職責(zé)分工制度與業(yè)務(wù)組織形式，其目的是保障醫(yī)院實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略與經(jīng)營目標(biāo)。醫(yī)院構(gòu)建內(nèi)部控制制度的目標(biāo)主要有以下四點(diǎn)：一是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療事故風(fēng)險，降低醫(yī)療服務(wù)成本；二是保障醫(yī)院資產(chǎn)安全，尤其在近年來諸多醫(yī)院盲目擴(kuò)張，其資產(chǎn)完整性、合法合理性顯得尤為重要；三是保障醫(yī)院切實(shí)落實(shí)國家新醫(yī)改政策；四是核查醫(yī)院財(cái)務(wù)活動及其信息可靠性。

醫(yī)院的內(nèi)部控制內(nèi)容主要分為兩部分：一是服務(wù)程序的標(biāo)準(zhǔn)化控制，一般情況下，這種服務(wù)程序可以分為授權(quán)、主辦、核準(zhǔn)、執(zhí)行、記錄和復(fù)核，通常會以圖表方式或文字形式進(jìn)行宣傳，可以有效避免職責(zé)不明確現(xiàn)象。二是權(quán)力控制，通過授權(quán)與分權(quán)管理可以保障權(quán)責(zé)對等，起到工作有檢查、辦事有標(biāo)準(zhǔn)、人人有專責(zé)、事事有人管的作用。

內(nèi)部控制的方法通常分為兩種：一種是預(yù)決算控制，通過預(yù)算編制、執(zhí)行、糾正、反饋等進(jìn)行財(cái)務(wù)活動控制，該過程可以覆蓋醫(yī)院現(xiàn)金流（投資、籌資、經(jīng)營）活動全過程。但在實(shí)踐中，預(yù)算控制的決策權(quán)通常是醫(yī)院的高層管理者，預(yù)算控制的監(jiān)督權(quán)利通常是預(yù)算部門或者財(cái)務(wù)部門。另一種是內(nèi)部審計(jì)，通常分為經(jīng)營管理審計(jì)與財(cái)務(wù)審計(jì)，尤其在信息化環(huán)境下，內(nèi)部審計(jì)的作用逐漸增加，其監(jiān)管權(quán)利不僅局限于審計(jì)部門，而擴(kuò)展至整個醫(yī)院各個科室。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)現(xiàn)狀

（一）監(jiān)管機(jī)制傳統(tǒng)化

互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下，醫(yī)院內(nèi)部控制的監(jiān)管不能局限于傳統(tǒng)的監(jiān)管手段、靜態(tài)的監(jiān)管形式。目前，醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制主要存在三方面不足：首先，監(jiān)管手段略顯落后，目前很多企業(yè)已經(jīng)開始實(shí)行大數(shù)據(jù)監(jiān)管，通過精密的數(shù)學(xué)計(jì)算方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，且可以在數(shù)據(jù)動態(tài)傳輸過程中，隨時進(jìn)行數(shù)據(jù)抽樣。但我國大部分公立醫(yī)院傾向于將大部分資金投資于醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致醫(yī)院中的醫(yī)療數(shù)據(jù)不能有效結(jié)合信息化系統(tǒng)應(yīng)用至內(nèi)部監(jiān)管制度建設(shè)方面。其次，監(jiān)管手段單一，目前內(nèi)部控制的監(jiān)管主要由財(cái)務(wù)部門或單獨(dú)的審計(jì)部門實(shí)施，而財(cái)務(wù)部門的職責(zé)是對財(cái)務(wù)信息可靠性的保障，且并不具有完備的監(jiān)管知識，因此在監(jiān)管部門或者科室方面可以考慮效仿部分民營企業(yè)，與信息化系統(tǒng)相結(jié)合，同時也可以適當(dāng)增加外部專業(yè)評估機(jī)構(gòu)對內(nèi)部控制制度的核查與監(jiān)督。最后，醫(yī)院相應(yīng)科室人員的職責(zé)落實(shí)尚不明晰，例如，醫(yī)療診斷中的藥品價格高漲，這屬于開藥醫(yī)療人員還是藥房職責(zé)，或是所有相關(guān)部門職責(zé)。職責(zé)的混亂導(dǎo)致利益共享、職責(zé)不共擔(dān)的現(xiàn)象時有發(fā)生。

（二）內(nèi)控指標(biāo)籠統(tǒng)化

目前醫(yī)院的內(nèi)控指標(biāo)主要細(xì)化為二級指標(biāo)，根據(jù)COSO內(nèi)部控制框架結(jié)構(gòu)，小型預(yù)算單位可以將內(nèi)控指標(biāo)細(xì)化至二級指標(biāo)，但大中型預(yù)算單位需要考慮細(xì)化為三級內(nèi)控指標(biāo)。首先，內(nèi)控指標(biāo)需要涵蓋全面，包含環(huán)境、風(fēng)險、控制活動、信息溝通與監(jiān)督。而其中環(huán)境因素包含醫(yī)院的軟性環(huán)境變量與硬性環(huán)境變量；監(jiān)督包含了自我監(jiān)管與外部監(jiān)管。其次，二級指標(biāo)要集中反映一級指標(biāo)的測量目標(biāo)，并共同形成一個全集，例如，風(fēng)險指標(biāo)下應(yīng)該包含風(fēng)險的防范、識別、應(yīng)對、反饋，而不能缺少任何一個二級指標(biāo)，否則一級指標(biāo)測量不準(zhǔn)確。最后，三級指標(biāo)必須具體化，對每一個二級指標(biāo)均要詳細(xì)解釋、描述，且測量指標(biāo)應(yīng)該在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行過多次預(yù)測試、調(diào)整。醫(yī)院根據(jù)三級指標(biāo)計(jì)算二級指標(biāo)測量值，計(jì)算方法不能夠簡單取平均值，而是根據(jù)醫(yī)院具體情況進(jìn)行權(quán)重，且一級指標(biāo)的衡量也不能簡單的取平均值，因?yàn)轱L(fēng)險、監(jiān)督等在內(nèi)部控制制度建設(shè)中的作用大小有所不同。

（三）內(nèi)控觀念淡薄化

內(nèi)控觀念淡薄化主要體現(xiàn)三個方面：一是部分醫(yī)院不理解內(nèi)部控制是什么，甚至有些醫(yī)院將其理解為出臺一系列的相關(guān)文件；二是部分醫(yī)院不愿意建設(shè)內(nèi)部控制制度，因?yàn)樗诙唐趦?nèi)很難取得效益，且消耗成本較大；三是部分醫(yī)院一勞永逸，一份制度用多年，不會根據(jù)環(huán)境變化而調(diào)整內(nèi)控制度。首先，內(nèi)控觀念于醫(yī)院而言可能是一種對內(nèi)部管理與其效益目標(biāo)協(xié)調(diào)性認(rèn)識的態(tài)度，不重視內(nèi)控制度建設(shè)，必然會導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營過程出現(xiàn)各種問題，這取決于管理者的重視程度與宣傳。其次，不同的內(nèi)控制度具有不同的側(cè)重點(diǎn)，例如，一些制度側(cè)重于法律約束，一些制度側(cè)重于程序控制，且隨著信息環(huán)境的不斷完善、成熟，預(yù)算管理由傳統(tǒng)化逐漸步入精細(xì)化與個性化管理，內(nèi)控制度必須定期調(diào)整、糾正。最后，管理者與員工可能對內(nèi)控制度建設(shè)及實(shí)施不甚了解，其觀念仍然執(zhí)著于傳統(tǒng)化人工監(jiān)管階段，這直接導(dǎo)致整個制度落實(shí)不徹底，甚至難以下放至基層。

三、建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度的策略

（一）創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制

信息化時代，監(jiān)管機(jī)制不再是傳統(tǒng)化人工監(jiān)管，而是由計(jì)算機(jī)通過分析信息化數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)管。創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制主要著手于兩種機(jī)制，一種是部門聯(lián)動機(jī)制，尤其是審計(jì)聯(lián)動機(jī)制，對醫(yī)院重大項(xiàng)目，例如，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，進(jìn)行聯(lián)動審計(jì)，這要從兩個方面入手，一是審計(jì)部門強(qiáng)化對醫(yī)院各科室、各項(xiàng)目部門審計(jì)檢查的指導(dǎo)管理，將指導(dǎo)落實(shí)到檢查開展的各個階段，切實(shí)提升檢查的質(zhì)量與成效；二是有效調(diào)動醫(yī)院內(nèi)部各科室的力量，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)、審計(jì)、醫(yī)藥、醫(yī)務(wù)、外部稅務(wù)、財(cái)政等部門的協(xié)調(diào)配合，整合各自優(yōu)勢，形成監(jiān)督合力。另外一種是醫(yī)院工作人員監(jiān)督機(jī)制。首先，以經(jīng)濟(jì)審計(jì)為切入點(diǎn)，推進(jìn)審計(jì)監(jiān)督全覆蓋，建章立制，夯實(shí)基礎(chǔ)，建立健全經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)制度和操作規(guī)程，制定審計(jì)具體內(nèi)容、評價標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任界定等相關(guān)條例，完善問責(zé)和責(zé)任追究機(jī)制，為經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)工作有序開展提供制度保障；其次，把握重點(diǎn)，有的放矢，以醫(yī)療服務(wù)為主線，突出重點(diǎn)區(qū)域和重點(diǎn)部門，以風(fēng)險為導(dǎo)向，突出重要環(huán)節(jié)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，對不同醫(yī)療服務(wù)類別、不同崗位性質(zhì)配以相應(yīng)的具體審計(jì)內(nèi)容和評價標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)工作的目的性和針對性。

（二）細(xì)化內(nèi)控框架指標(biāo)

根據(jù)COSO內(nèi)部控制框架，可以將一級指標(biāo)分為環(huán)境、風(fēng)險、控制活動、信息溝通與監(jiān)督五個指標(biāo)，按照醫(yī)院規(guī)模大小及內(nèi)部控制制度精確要求可以將一級指標(biāo)分為幾個二級指標(biāo)，而二級指標(biāo)體系是對一級指標(biāo)的分解。其中環(huán)境指標(biāo)可以分為醫(yī)院文化、人力資源與治理結(jié)構(gòu)，風(fēng)險指標(biāo)可以分為風(fēng)險識別、防范、應(yīng)對與反饋，控制活動指標(biāo)可以分為關(guān)鍵控制點(diǎn)與控制措施，信息溝通指標(biāo)可以分為信息反饋與信息溝通，監(jiān)督指標(biāo)可以分為審計(jì)監(jiān)督與自我評估。且對各一級指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重賦值，例如，企業(yè)中通常會賦予7%、18%、20%、22%、15%、18%的權(quán)重，并對每個要素進(jìn)行五點(diǎn)測試，對得分較低的內(nèi)控要素進(jìn)行重點(diǎn)構(gòu)建。

1.就環(huán)境而言，一是醫(yī)院文化的第一重點(diǎn)是安全文化構(gòu)建，使得患者可以在醫(yī)院具有安全感；第二重點(diǎn)是服務(wù)文化構(gòu)建，即醫(yī)療服務(wù)必須以高尚的價值觀作為基礎(chǔ)；醫(yī)院文化的第三重點(diǎn)是精神文化構(gòu)建，醫(yī)務(wù)人員要以德為先，次之以醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益最大化為先。二是人力資源政策方面必須加以調(diào)整，目前眾多醫(yī)院采用終身聘用制，甚至部分醫(yī)院采用資歷制，優(yōu)先晉升在院時間長的醫(yī)務(wù)人員，這嚴(yán)重影響著醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)。醫(yī)院必須改革人力資源政策制度，儲備本院優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，可以通過內(nèi)部晉升、外部招聘等方式，建立自己的醫(yī)學(xué)人才團(tuán)隊(duì)；構(gòu)建客觀的人才績效評價指標(biāo)，嚴(yán)格按照指標(biāo)進(jìn)行評價；根據(jù)評價結(jié)果進(jìn)行末位淘汰，定期更新人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。

2.就風(fēng)險評估而言，一是對總體目標(biāo)進(jìn)行再分解，并構(gòu)建完備的目標(biāo)體系，由預(yù)算部門、財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門共同完成風(fēng)險識別處理預(yù)備方案的制定，并運(yùn)用信息系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險識別預(yù)警，當(dāng)風(fēng)險指標(biāo)達(dá)到臨界值，信息系統(tǒng)會迅速做出風(fēng)險評估判斷。二是對風(fēng)險的分析更多來自于大數(shù)據(jù)分析，更少依賴于醫(yī)務(wù)人員感性分析。三是針對風(fēng)險事件要迅速聯(lián)動部門資源，形成風(fēng)險分析報告，結(jié)合醫(yī)院風(fēng)險應(yīng)對能力及客觀環(huán)境，采取風(fēng)險接受、風(fēng)險分享、風(fēng)險降低、風(fēng)險規(guī)避等一系列措施加以處理，并將風(fēng)險處理狀況反饋至各級部門，修正此類風(fēng)險策略。

3.就控制活動而言，目前部分醫(yī)院存在醫(yī)療業(yè)務(wù)重、科室繁多的特點(diǎn)，可以考慮采用重點(diǎn)控制法，針對關(guān)鍵醫(yī)療業(yè)務(wù)事件進(jìn)行再分解，并細(xì)化為各個風(fēng)險控制點(diǎn)，例如，藥物進(jìn)貨控制、庫存成本控制等。醫(yī)院可以重新構(gòu)建或者健全預(yù)算管理制度、財(cái)務(wù)內(nèi)控制度盤點(diǎn)清查制度、票據(jù)管理制度等。

4.就信息溝通而言，目前醫(yī)院一般是構(gòu)建了簡單的信息管理系統(tǒng)，但并沒有充分發(fā)揮信息系統(tǒng)在內(nèi)部控制中的作用。醫(yī)院在處理外部信息時，可以選用具有代表性的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行外部信息溝通，同時可以采用“請進(jìn)來、走出去”的方式加大外部信息溝通力度；在內(nèi)部信息方面，醫(yī)院鼓勵員工參與內(nèi)部決策，設(shè)置內(nèi)部刊物及布告欄，定期公布各科室預(yù)算執(zhí)行狀況，以及在信息系統(tǒng)中強(qiáng)化部分信息分享與推送。

5.就監(jiān)督而言，成立監(jiān)督委員會，成員由醫(yī)?？?、收費(fèi)科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等成員組成，定期對醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)及落實(shí)情況進(jìn)行核查。對沒有嚴(yán)格落實(shí)的部門要提出嚴(yán)厲懲罰；邀請外部第三方機(jī)構(gòu)對內(nèi)部控制體系合理性進(jìn)行評估，對存在重大缺陷或者風(fēng)險隱患之處提請書面報告。

（三）加大培訓(xùn)力度

針對醫(yī)院人員內(nèi)控觀念淡薄的現(xiàn)象，筆者認(rèn)為應(yīng)該加大培訓(xùn)力度。首先，鼓勵工作人員通過自學(xué)方式強(qiáng)化信息化建設(shè)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷補(bǔ)充完善相關(guān)理論與實(shí)務(wù)和運(yùn)行管理規(guī)定，鼓勵各部門、各科室通過走出去、請進(jìn)來等方式開展各種形式的內(nèi)部控制制度建設(shè)的短期培訓(xùn)，通過短、平、快等方式快速培訓(xùn)內(nèi)控管理人員，強(qiáng)化工作人員內(nèi)控觀念。其次，醫(yī)院定期開展制度建設(shè)與落實(shí)會議，對制度落實(shí)不到位的科室、部門，要單獨(dú)進(jìn)行培訓(xùn)，其培訓(xùn)費(fèi)用由該部門、科室承擔(dān)；對制度落實(shí)到位的部門、科室，要派遣人員到落后的部門進(jìn)行交流、分享，并由醫(yī)院給予適當(dāng)獎勵。最后，醫(yī)院要推進(jìn)內(nèi)部控制制度職業(yè)化體系設(shè)計(jì)，監(jiān)督委員會在選人時，優(yōu)先考慮具有財(cái)務(wù)、審計(jì)、計(jì)算機(jī)等中級以上專業(yè)技術(shù)職稱的員工，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)管向?qū)I(yè)化、職業(yè)化轉(zhuǎn)型。

[1]高舒展.醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺失的成因與對策〔J〕.民營科技，2013（02）.

[2]張曉健.新醫(yī)院會計(jì)制度下如何加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制〔J〕.財(cái)經(jīng)界:學(xué)術(shù)版，2016（01）.

[3]馮秀琴.試論縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制中的問題及對策〔J〕.財(cái)會學(xué)習(xí)，2017（09）.

◇作者信息：棗莊市婦幼保健院

◇責(zé)任編輯：羅 敏

◇責(zé)任校對：羅 敏

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1004-6070（2017）08-0067-04