楊廣影

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

品管圈在預防腦血管患者非計劃性拔管的應用

楊廣影

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

目的探討品管圈管理在預防腦血管病患者非計劃性拔管中的作用。方法成立品管圈，應用頭腦風暴法確立預防胃管尿管非計劃性拔管為活動的主題，擬定計劃，分析現狀，統(tǒng)計繪制柏拉圖及魚骨圖分析原因，針對3項主要原因設定目標，制定對策，將實施對策進行效果確認、標準化，修改并制定科室的管道理制度。結果實施措施后我科腦血管留置管道患者拔管率由3.57%，（6／168）降低至1.16%（2/172），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；設定的目標值均已達到，目標達成率100.87%，進步率44.9%。圈員自信心、團隊凝聚力等得到提升。結論品管圈管理研究了影響非計劃性拔管的主要因素，制定了切實有效的預防措施，有效解決非計劃性拔管的問題，提高了護士的綜合素質，提高了臨床護理質量。

品管圈；腦血管??；非計劃性拔管

品管圈（qualitycontrolcircle，QCC）就是由在相同、相近或有互補性質工作場所的人們自動自發(fā)組成數人一圈的活動團體，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統(tǒng)計工具、品管圈的手法，來解決工作現場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題[1]。重視安全管理是醫(yī)院管理活動的重要內容，護理安全是衡量護理服務的重要指標之一。非計劃性拔管是指未經醫(yī)護人員同意病人自行拔出管道，或其他原因造成的插管脫落，又稱意外拔管。留置胃管在腦血管病患者供給營養(yǎng)、水分，給予口服藥物等方面應用；留置尿管在腦血管疾病的尿失禁及尿潴留患者應用。部分置管患者會出現意外脫管的現象，胃管的脫管造成鼻黏膜損傷等并發(fā)癥，尿管的脫管造成尿道黏膜損傷、重新置管增加患者的痛苦及護士的工作量。我科將QCC的方法應用于非計劃性拔管的預防中，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～6月我科應用品管圈前住院的腦血管病留置胃管、尿管患者168例，脫落6例，男69例，女99例；年齡51～78歲，平均72歲；格拉斯評分3～8分，平均（5.13±0.34）分；腦梗死115例，腦出血53例。應用品管圈后，2015年7月～12月住院的腦血管患者留置胃管、尿管患者172例，脫落2例；男77例，女95例；年齡45～84歲，平均73歲；格拉斯評分3～8分，平均（4.59±0.69）分；腦梗死134例，腦出血38例。所有患者經顱腦CT或MRI檢查證實，符合《中國腦血管病防治指南》制定的診斷標準，入院后根據醫(yī)囑給予留置胃管、尿管，患者及家屬知情同意。兩組患者性別、年齡、文化程度、陪護人員知識掌握程度等方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）組建品管圈。對全科護士進行品管圈的知識培訓，并成立品管圈，由主管護師擔任圈長，6名護士自愿加入為圈員，并設立了圈名、圈徽、口號。（2）確認主題。使用品管圈圈員的頭腦風暴法選出5項待解決問題，根據圈員的充分討論及每項問題的重要性、緊迫性、可行性的分析，圈員以5票確立主題為非計劃性拔管。根據主題制訂活動的進度安排。（3）分析現狀。圈員通過調查，2015年1月～6月住院的腦血管病患者中，發(fā)生脫管6例。分析科室留置胃管現狀為護士遵醫(yī)囑留置胃管，確認胃管在胃內后即給予固定，進行管道滑脫風險評估，高危者上報護理部，同意約束的家屬簽字約束肢體，交代注意事項及日常護理。圈員對患者脫管的原因進行魚骨圖分析；對所占百分比進行圈統(tǒng)計。（4）設定目標值：根據現況值、改善重點、圈員的能力設定目標值。通過圈員統(tǒng)計繪制柏拉圖顯示二八線坐標落標為改善重點，主要為：患者及陪護的依從性差未進行有效約束 、管道固定不妥，在活動、翻身時的脫管、護士評估不夠未及時約束造成的脫管 ，繪制柏拉圖，根據二八原則，80%的改善重點為以上3項，累計百分比為83.27%。因此改善重點為83.27%。按圈員能力算法分為圈員能自行解決、需陪護配合、需陪護、患者等多人配合，分別賦予分值5，3，1 分，由圈員進行打分，分值為51.6分。根據前3項脫管原因，設立目標值＝現況值－（現況值×改善重點×圈員能力）。即目標1：因患者及陪護的依從性差未進行有效約束而發(fā)生的脫管例數由3例降至1例；目標2：管道固定不妥，在活動、翻身時的脫管例數由2例降至1例；目標3：降低因護士評估不夠未及時約束造成的脫管例數由1例降至0例。（5）擬定對策及負責人：根據對脫管原因的分析，科室制定改進對策，每項對策均由圈員負責，并對每項對策的可行性、效果性、自主性由圈員進行評定，通過后執(zhí)行。對策1：患者及陪護的依從性差未進行有效約束，在床頭放置警示標識，加強宣教及巡視。警示標識根據患者家屬依從性可以分為：同意約束，不同意約束，不簽署約束同意書。用自制脫管的危害圖文并茂宣教卡進行宣教；置管的重要意義、置管的注意事項、患者在睡意朦朧狀態(tài)下對身體的不良刺激會不自主的做出抗拒反應而造成自行拔管，引起陪護及家屬重視，并對陪護及患者進行知識水平、掌握程度進行評估，反復提醒。加強巡視，重點時段如夜間、午間重點巡視[2]。對策2：管道固定不妥，在活動、翻身時脫出造成脫管。護士在進行護理操作時及時整理各種導管，妥善放置。每班追蹤胃管的留置情況、胃管外露刻度、通暢度等[3]。胃管尾端固定在頭部扁帶上或病人服胸前口袋上。尿管尾端用膠布固定在大腿上面防止牽拉脫管。對策3：降低因護士評估不夠，未及時約束患者脫管造成拔管。腦血管病患者容易出現躁動，評估病人的意識、導管固定情況及耐受程度[4]。對護士評估知識進行培訓，高危患者床頭懸掛標識，改進約束工具，在原先約束帶固定手腕的基礎上，佩戴手套、襪套等固定患者的手指?；颊甙纬鑫腹?、尿管或出院為觀察期結束。

1.3 評價指標

（1）比較腦血管住院患者拔管發(fā)生率。（2）比較圈員能力變化。能力指標包括：責任心、自信心、解決問題能力、團隊凝聚力、溝通協(xié)調能力5個方面，在品管圈前后讓6名圈員進行了根據自身情況自評，每項值最高為5分，最低為1分。（3）統(tǒng)計總體目標達成率和進步率?？傮w目標達成率＝（改善前－改善后）／（目標值－改善前）×100%；進步率＝（改善前－改善后）／改善前×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，主要采用描述性統(tǒng)計，計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 有形成果

經過以上對策的實施，我科2015年7月～12月腦血管住院患者拔管例數2例（1.16%，2/172），與實施品管圈活動前（3.57%，6／168）比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 無形成果

品管圈后6名圈員各項能力均較活動前提高。

2.3 目標達成情況

本次品管圈活動均已達到設立的3項目標值，總體目標達成率100.87%，進步率=44.9%。

3 討 論

在本次QCC活動中，護士在鼻胃管、尿管留置過程中進行的健康宣教對降低非計劃性拔管率效果明顯。根據警示標識牌可以了解患者約束的依從性；制定的管道置管告知書、約束及拔管危害性告知書，保證宣教到位；將護理人員的置管培訓流程制作成標準作業(yè)書，保證護理人員置管的護理質量。有效進行肢體約束可防止非計劃性拔管引發(fā)的意外事件。根據病情，選擇性應用約束帶，盡量減少纏綁時活動范圍受限制，可使患者在安全的范圍內活動而不影響約束效果。品管圈活動前患者因固定不牢、胃管尾端在活動、翻身時脫出導致的胃管滑脫占27.27%，因此，對胃管滑脫問題進行全面分析及制定全面的干預措施是非常必要的。在此次品管圈活動中，圈員對現存的胃管、尿管滑脫問題，進行人、物、環(huán)、法4方面的分析，分析全面透徹，幾乎包含了導致脫管的所有方面。同時，圈員對原因進行統(tǒng)計，找到影響脫管的最主要因素，使制定的預防措施更具有針對性。品管圈活動制定切實有效的預防措施，有效解決管道脫管問題。胃管尾端固定在頭部扁帶上或在病人服胸前口袋上。尿管尾端固定在大腿上面防止牽拉脫管。同時本研究分析了胃管容易脫管的重點時段，加強了護士培訓，重點時段加強護理，加強陪護及健康教育，并將各項措施責任到人，負責切實落實各項措施，并對效果進行評價，通過多方面預防措施的落實，對管道滑脫進行綜合干預，取得了良好的效果。

品管圈活動提高了圈員的工作積極性，提高了臨床護理質量。品管圈活動由圈長、圈員組成，在進行各項品管圈的活動時，進行定期討論、腦力激蕩、集思廣益，圈員間取長補短，能發(fā)揮每個人的聰明才智，有效地解決了臨床問題，提高護士解決問題的能力。在整個品管圈的活動中，選題為迫切需要解決的臨床問題，分析現狀準確，找到了關鍵原因所在，目標設置合理明確，對策實施到位，既為患者帶來了經濟效益，又減少了患者的痛苦，最后將各項措施標準化，有效地解決了臨床問題，規(guī)范了臨床護理工作，改善了臨床護理質量，也有效避免了醫(yī)療糾紛，提高患者滿意度。應用品管圈管理有效解決了腦血管病患者胃管意外滑脫的臨床問題，提高了臨床護理質量，提升了圈員的綜合素質，增加了科室的凝聚力。

[1] 劉庭芳,劉 勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:1.

[2] 段攝霞,王紅艷,郭秀茹.ICU氣管插管病人發(fā)生非計劃性拔管的前瞻性研究[J].國外醫(yī)學:護理學分冊,1999,18(10):457,458.

[3] 朱麗莉.持續(xù)質量改進對降低胃管非計劃性拔管率的效果[J].全科護理雜志:2014,31(11):3047-3048.

[4] 左月燃.對加強護理安全管理的認識和思考[J].中華護理雜志,2004,39(3):191.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.06.154.02