林偉芬，李賽梅*，蔡燕蓮，黃雁玲，陳海麗

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院腫瘤科，廣西 南寧 530001）

深靜脈置管在肺癌中的應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展

林偉芬，李賽梅*，蔡燕蓮，黃雁玲，陳海麗

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院腫瘤科，廣西 南寧 530001）

肺癌，是一種惡性腫瘤，發(fā)病率、病死率均較高，嚴(yán)重影響患者日常生活，增加患者身心負(fù)擔(dān)。目前，深靜脈穿刺置管術(shù)，在搶救危重患者、采集血液標(biāo)本、靜脈營(yíng)養(yǎng)療法方面得到廣泛應(yīng)用，且逐漸擴(kuò)展至化療、血液透析、體腔積液引流等方面。深靜脈置管，可長(zhǎng)時(shí)間保留，輸液種類廣泛，且導(dǎo)管彈性良好，應(yīng)用范圍廣，并逐漸應(yīng)用至肺癌治療中。然而，針對(duì)肺癌，深靜脈置管治療期間，需配合適宜的護(hù)理，為治療效果提供保障，改善患者生存質(zhì)量，提高預(yù)后效果。基于此，本文筆者將采用綜述形式，分析深靜脈置管在肺癌病中的應(yīng)用及臨床護(hù)理。

深靜脈置管；肺癌；應(yīng)用；護(hù)理進(jìn)展

1 深靜脈置管應(yīng)用進(jìn)展

人體靜脈是引導(dǎo)血液回流心臟的管道，血液循環(huán)包括肺循環(huán)與體循環(huán)。然而，淺靜脈與深靜脈是體循環(huán)靜脈的兩種類型[1]。（1）淺靜脈：又稱皮下靜脈，位于皮下淺筋膜內(nèi)。淺靜脈不與動(dòng)脈伴行，最終注入深靜脈[2]。（2）深靜脈：又稱伴行靜脈，位于深筋膜深面[3]。目前，深靜脈置管在臨床上得到廣泛應(yīng)用，為疾病治療效果提供保障。

1.1 植入式靜脈輸液港

植入式靜脈輸液港（Venous port access，VPA）于手術(shù)室中，由醫(yī)生實(shí)施操作，經(jīng)由右側(cè)鎖骨下方靜脈穿刺，將中心靜脈輸液港置入[4]?；静襟E：（1）穿刺鎖骨下靜脈，沿著導(dǎo)絲將靜脈留置導(dǎo)管置入（例如，由美國(guó)BD公司提供的4.0F BARD-PORT）；（2）對(duì)皮下組織進(jìn)行分離，促使其呈現(xiàn)出囊袋狀；（3）采用隧道針，經(jīng)由穿刺點(diǎn)，將導(dǎo)管引進(jìn)囊袋中；（4）基于透視條件下，對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行調(diào)整，隨后，縫合切口；（5）操作完成后，借助沙袋，壓迫輸液港體埋入處，約4～6 h。（6）若需要輸液，使用無損傷針穿刺輸液港，與輸液接頭相連接，并接上進(jìn)行輸液。輸液結(jié)束后，采用無菌生理鹽水20 mL，通過脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管后進(jìn)行正壓封管處理[5]。VPA，具有終身攜帶的特點(diǎn)，非治療期間，以4周為間隔時(shí)間，到醫(yī)院進(jìn)行1次沖管維護(hù)便可。

1.2 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（Peripherall insertde central catheters，PICC），于病房?jī)?nèi)，由護(hù)士實(shí)施操作，步驟如下：（1）外展上肢，選擇用于穿刺的預(yù)靜脈。準(zhǔn)確測(cè)量置管預(yù)長(zhǎng)度，即從預(yù)穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的距離，再?gòu)男劓i關(guān)節(jié)至右側(cè)第三肋間的距離，兩者間的和，為是置管的預(yù)長(zhǎng)度。（2）采用專業(yè)穿刺針，對(duì)預(yù)靜脈進(jìn)行穿刺，見回血置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，壓迫止血，置入血管鞘，并用左手拇指壓迫血管鞘口。（3）放置導(dǎo)管，送導(dǎo)管到達(dá)至20～25 cm時(shí)，指導(dǎo)患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)的方向，盡量向鎖骨靠近，術(shù)者緩慢送管，直到預(yù)設(shè)長(zhǎng)度為止。（4）將血管鞘、導(dǎo)管導(dǎo)絲退出，裁剪導(dǎo)管長(zhǎng)度，與導(dǎo)管減壓器連接，抽回血，用生理鹽水對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖管，連接三通或肝素帽。（5）固定好導(dǎo)管，采用強(qiáng)力繃帶包扎壓迫穿刺點(diǎn)約24 h。（6）基于X線透視作用下，查看導(dǎo)管末端位置，確保無誤[6]。PICC選擇外周靜脈置管，直觀性強(qiáng)，穿刺成功率高。

1.3 多腔靜脈置管

治療時(shí)，一次性建立多路靜脈通道，管腔彼此分隔，可實(shí)現(xiàn)同時(shí)輸入不同成分的液體，有效避免藥物配伍禁忌，可減少患者痛苦，控制并發(fā)癥，減輕護(hù)理人員工作量[7]。

1.4 頸外靜脈置管

取去枕平臥位，將頭部移動(dòng)至床緣，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，在常規(guī)消毒基礎(chǔ)上，鋪巾，給予局部麻醉處理，助手使用手指，壓迫鎖骨上窩充盈頸外靜脈，以下頜角與鎖骨中點(diǎn)連線的1/3為標(biāo)準(zhǔn)，沿著頸外靜脈外側(cè)緣，確保針頭與皮膚保持于45，入皮后，降低至25，見回血后，再進(jìn)針約2～3 mm，將導(dǎo)絲送入，將穿刺針拔出，順著導(dǎo)絲，將導(dǎo)管緩慢置入約14～16 cm，抽回血，導(dǎo)管末端與肝素帽連接，并封管，縫針固定導(dǎo)管，再用10 cm*12 cm透明敷貼，實(shí)施固定[8]。

2 禁忌癥與適應(yīng)癥

2.1 適應(yīng)癥

①檢測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。②快速補(bǔ)液、輸血或給血管活性藥物。③插人肺動(dòng)脈導(dǎo)管。④腸外營(yíng)養(yǎng)。⑤血液透析濾過或血漿置換。⑥應(yīng)用可導(dǎo)致周圍靜脈硬化的藥物。⑦無法穿刺外周靜脈，建立靜脈通道。⑧特殊用途，例如，安裝心臟起搏器、心導(dǎo)管檢查等[9]。

2.2 禁忌癥

①出血傾向，禁忌行鎖骨下深靜脈穿刺。②局部血腫、動(dòng)靜脈瘺。③胸廓畸形或伴有嚴(yán)重肺部疾病的患者，如肺氣腫等，禁忌行鎖骨下深靜脈穿刺。④血栓形成和栓塞。⑤局部皮膚感染。⑥神經(jīng)損傷。⑦胸導(dǎo)管損傷。⑧空氣栓塞。⑨氣胸、血胸[10]。

3 并發(fā)癥

針對(duì)肺癌患者，深靜脈置管治療期間，基于多方面因素共同影響下，患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥，帶給患者痛苦，加重病情，甚至危及患者生命安全。其中，主要包括以下幾方面的并發(fā)癥：（1）操作相關(guān)：置管操作過程中，損傷血管，損傷周圍臟器，另外，導(dǎo)管斷裂，亦可能引起并發(fā)癥。（2）深靜脈置管相關(guān)：第一，感染，據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，皮膚、導(dǎo)管接頭等是細(xì)菌的主要來源，針對(duì)肺癌患者，機(jī)體免疫力差，抗病能力低，一旦遭到細(xì)菌侵襲，易誘發(fā)感染。第二，若處于長(zhǎng)期置管、血液濃縮以及高凝狀態(tài)下，中心靜脈導(dǎo)管上可見微小血栓，栓子一旦脫落，跟隨血流，進(jìn)行肺循環(huán)，可引起肺微小動(dòng)脈栓塞。第三，導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管如殘留有藥渣，且未認(rèn)真沖洗導(dǎo)管，可堵塞導(dǎo)管[11]。（3）其他因素：受病情影響，患者心情不穩(wěn)定，易出現(xiàn)浮躁、不安、焦慮等不良情緒，治療依從性低，不愿配合治療，大大增加了導(dǎo)管脫落的發(fā)生幾率。另外，由于長(zhǎng)期臥床、翻身等影響，亦可能導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。

4 護(hù)理進(jìn)展

4.1 導(dǎo)管護(hù)理

沖洗與封管，每次輸液前，需采用濃度為0.9%的氯化鈉注射液10～20 mL，以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管，完成輸液后，推注0.9%氯化鈉注射液或者配制專門的封管液（即100 mL0.9%氯化鈉注射液加0.16 mL的肝素內(nèi)含10 U/ml肝素稀釋液）20 mL，沖洗導(dǎo)管，推注至最后1 mL時(shí)以正壓方式封管[12]。

固定導(dǎo)管及更換導(dǎo)管，為避免滑脫，常采用無菌紗布或10*12 cm透明敷料，進(jìn)行導(dǎo)管固定[13]。另外，由于長(zhǎng)時(shí)間使用，加之藥物刺激等，導(dǎo)管出現(xiàn)變細(xì)，或者導(dǎo)管被壓折，導(dǎo)致血液回流受到阻礙，在此情況下，需更換導(dǎo)管。更換導(dǎo)管時(shí)，必須對(duì)導(dǎo)管周圍皮膚進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理，經(jīng)由原穿刺點(diǎn)進(jìn)行換管[13]。

4.2 穿刺皮膚護(hù)理

4.2.1 消毒液方面：碘伏具有持續(xù)滅菌的效果，避免細(xì)菌經(jīng)由皮下隧道逆行進(jìn)入血液，另外，常用的還包括酒精、洗必泰等，洗必泰是目前最推薦使用的消毒液，消毒持續(xù)效果好且易干，一般不推薦抗生素膏[14]。

4.2.2 敷料方面：棉質(zhì)敷料每48 h更換一次敷料，工作量大而且相較于透明敷料更容易引起感染，但當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚損傷時(shí)棉質(zhì)敷料是最佳的換藥敷料。目前常選用3M及IV3000一次性透明敷料，以1周為間隔時(shí)間，更換1次藥[15]；透明敷料換藥間隔時(shí)長(zhǎng)且能觀察穿刺口的情況，護(hù)理人員最喜歡使用的。

4.3 日常護(hù)理

肺癌患者，給予深靜脈置管治療期間，護(hù)理人員需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，例如，脈搏、血壓、心率等，查看導(dǎo)管周圍皮膚有無異常，測(cè)量體溫，定期開展血培養(yǎng)工作。與此同時(shí)，確保病房處于干凈、整潔、衛(wèi)生狀態(tài)下，定時(shí)開窗，通風(fēng)透氣，維持室內(nèi)新鮮空氣，嚴(yán)格控制室內(nèi)溫度與濕度，一般情況下，溫度為22℃～24℃，濕度為50%～60%。另外，以患者年齡、性別、文化程度等為依據(jù)，結(jié)合患者喜好布置病房，為患者營(yíng)造良好的治療環(huán)境。

4.4 心理護(hù)理干預(yù)

肺癌患者受疾病影響，加之對(duì)深靜脈置管缺乏全面認(rèn)識(shí)，擔(dān)心病情加重，易產(chǎn)生消極情緒，例如，緊張、不安、煩躁等，降低治療依從性，不愿配合治療，影響臨床治療效果。基于此，護(hù)理人員應(yīng)全面評(píng)估患者心理狀態(tài)，分析影響患者情緒的因素，給予針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)。同時(shí)，護(hù)理人員增加與患者的交流、溝通，主動(dòng)向患者講解肺癌的相關(guān)知識(shí)，介紹深靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)、操作過程和注意事項(xiàng)等，提高患者對(duì)疾病與治療方法的認(rèn)知程度，引導(dǎo)患者積極配合治療。另外，護(hù)理人員鼓勵(lì)、支持患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，在尊重患者的前提條件下，綜合評(píng)估患者實(shí)際需求，盡最大程度滿足患者合理需求，獲取患者信任，搭建良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者治療依從性，確保治療工作有序開展。

5 小 結(jié)

肺癌，是一種臨床上較為常見的惡性腫瘤，若得不到及時(shí)有效的診治，可能危及患者生命安全。臨床上，電離輻射、環(huán)境、吸煙、既往肺部感染、遺傳以及空氣污染等均可能引起肺癌。其中，血行轉(zhuǎn)移、直接擴(kuò)散和淋巴道轉(zhuǎn)移是肺癌常見的三種播散轉(zhuǎn)移方式。近幾年，在科學(xué)技術(shù)發(fā)展的推動(dòng)下，醫(yī)療水平不斷提升，深靜脈置管術(shù)在肺癌診治中得到廣泛應(yīng)用。然而，深靜脈置管術(shù)用于肺癌治療期間，配合科學(xué)合理的臨床護(hù)理干預(yù)，可保證深靜脈置管效率，改善患者生存質(zhì)量，提高臨床治療效果。

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本文編輯：吳宏艷

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