張 艷, 張金濤, 李東岳, 趙玉蘭

(解放軍第88醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 山東 泰安, 271000)

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護(hù)理個(gè)案

1例富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白抗體陽(yáng)性關(guān)于邊緣葉腦炎的護(hù)理

張 艷, 張金濤, 李東岳, 趙玉蘭

(解放軍第88醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 山東 泰安, 271000)

邊緣葉腦炎; 富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白; 抗體陽(yáng)性; 低鈉血癥護(hù)理; 出院指導(dǎo)

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為邊緣葉腦炎[1](LE)為腫瘤相關(guān)性疾病，多預(yù)后不良。近來發(fā)現(xiàn)邊緣性腦炎患者體內(nèi)存在電壓門控鉀離子通道(VGKC)抗體，大多不伴有腫瘤且臨床過程呈可逆性。而富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白(LGI1)自身抗體陽(yáng)性邊緣葉腦炎為VGKC受體復(fù)合物腦炎最常見的類型，臨床主要表現(xiàn)為記憶障礙，多種形式的癇性發(fā)作和低鈉血癥，大多數(shù)患者采用免疫抑制治療有效[2-5]。2015年8月本科收治1例確診的LGI1抗體陽(yáng)性的LE患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，58歲，2015年2月初無顯著誘因出現(xiàn)夜間睡眠后自言自語，均為工作中的事情，伴有勞動(dòng)樣動(dòng)作，白日工作及生活正常，數(shù)日后出現(xiàn)生活中突然發(fā)笑、自語、站立轉(zhuǎn)圈、摸索等動(dòng)作，持續(xù)數(shù)秒鐘，事后不能記憶，自述頭暈。3月初夜間患者突發(fā)肢體抽搐，頸部向右側(cè)扭轉(zhuǎn)，雙眼上翻，向右側(cè)凝視，持續(xù)5 min停止，于當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院就診，治療2周后出院，病情無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)到處摸索，夜間不能入睡，行為異常，煩躁不安，胡言亂語。4月中旬患者反應(yīng)遲鈍加重，不能與家人正常交流，臥床，期間出現(xiàn)肢體抽搐5次，性質(zhì)癥狀同前。到本院就診，好轉(zhuǎn)后出院。8月初患者出現(xiàn)精神行為異常加重，翻找東西，脾氣暴躁，有時(shí)打罵家人，自言自語，無肢體抽搐等全面發(fā)作?；颊咦园l(fā)病以來，飲食差，睡眠差，肢體活動(dòng)無障礙，大小便偶有失禁，無發(fā)熱，體質(zhì)量無下降。神經(jīng)系統(tǒng)查體: 意識(shí)模糊，MMSE評(píng)分24分，MoCA評(píng)分19分，時(shí)間定向力差，理解力、計(jì)算力較差，瞬間記憶力下降。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。四肢及軀干深淺感覺正常，雙側(cè)肱二頭肌腱反射(+)，雙側(cè)膝腱及跟腱反射(+)，自主神經(jīng)功能檢查未見明顯異常。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

患者入院后查血、尿、便常規(guī)未見異常，血沉、凝血功能、肝腎功能未見明顯異常，腫瘤相關(guān)標(biāo)志物癌胚抗原、甲胎蛋白篩查無異常; 電解質(zhì)檢查示: 血鈉121 mmol/L, 血鉀2.6 mmol/L，血氯84 mmol/L，血鈣2.12 mmol/L。腦脊液顏色無色、透明度清晰，潘氏試驗(yàn)陰性、紅細(xì)胞0/L、白細(xì)胞0/L、葡萄糖3.0 mmol/L、蛋白定量710.60 mg/L、氯120 mmol/L。腦脊液圖片未發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞。抗Hu、抗RI、抗YO抗體檢測(cè)陰性，NMDA抗體檢測(cè)陰性。血清LGI1抗體陰性，腦脊液LGI1抗體強(qiáng)陽(yáng)性(滴度1: 10)。動(dòng)態(tài)腦電檢查: 清醒腦電圖-患者不配合，睡眠腦電圖-異常活動(dòng)及腦電波，家屬指認(rèn)患者頻繁發(fā)病，表現(xiàn)為右上肢抽搐，身體后仰，時(shí)間短暫僅幾秒不等。顱腦MRI示左側(cè)基底節(jié)尾狀核異常信號(hào)。

1.3 藥物治療

給予阿昔洛韋抗病毒，甲強(qiáng)龍沖擊治療，銀杏達(dá)莫、長(zhǎng)春西汀疏通血管、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，卡馬西平片抗癲癇，限水補(bǔ)鈉等對(duì)癥治療，因患者家庭經(jīng)濟(jì)原因，拒絕使用丙種球蛋白治療。出院1月后家屬協(xié)患者門診隨訪訴癥狀較前緩解，但仍未恢復(fù)至病前狀態(tài)。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

觀察患者的認(rèn)知功能、精神狀態(tài); 肢體及面部異常運(yùn)動(dòng)、意識(shí)及生命體征改變; 觀察癇性發(fā)作的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間; 注意有無嘔吐，大小便失禁等情況。

2.2 癲癇護(hù)理

2.2.1 呼吸道護(hù)理: 保持呼吸道通暢，取平臥位頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口腔及氣道內(nèi)嘔吐物和分泌物; 為防止舌咬傷放置牙墊，舌后墜時(shí)放置口咽通氣道，必要時(shí)緊急氣管插管或氣管切開。

2.2.2 用藥護(hù)理: 應(yīng)用抗癲癇藥物-地西泮對(duì)呼吸有抑制作用，應(yīng)緩慢推注，推注過程中密切觀察呼吸次數(shù)、幅度變化。阿昔洛韋輸注間隔時(shí)間太短易引起靜脈炎，應(yīng)>1h，免疫抑制劑大劑量沖擊應(yīng)用時(shí)，注意保護(hù)胃黏膜并注意鈣劑的補(bǔ)充[6-7]。

2.3 代謝異常護(hù)理

低鈉血癥可能是抗利尿激素分泌異常綜合征所致，其機(jī)制可能與下丘腦和腎共同表達(dá)VGKC-Ab 亞基蛋白復(fù)合體—LGI1有關(guān)[8]。如果進(jìn)液量大可加重低鈉血癥。因此，應(yīng)限水補(bǔ)鈉，遵醫(yī)囑按時(shí)留取血、尿標(biāo)本監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，根據(jù)血鈉、尿鈉測(cè)定值調(diào)整補(bǔ)鈉量，血鈉<130 mmol/L時(shí)，補(bǔ)鈉量=(142 mmol/L-血鈉測(cè)得值)×體質(zhì)量×0.6(女性為0.5)/17, 給予1/2量的氯化鈉補(bǔ)充，再加正常需要量4.5 g/d氯化鈉。同時(shí)，控制液體入量在800～1 000 mL/d。血鈉恢復(fù)至130 mmol/L, 可通過飲食增加鈉的攝入，血鈉正常后2周恢復(fù)正常飲食[9-10]。

2.4 安全護(hù)理

本病患者一個(gè)突出特點(diǎn)是癇性發(fā)作，這是LGI1-抗體相關(guān)邊緣性腦炎的突出表現(xiàn)，表現(xiàn)為短暫、頻發(fā)的同側(cè)面部及肢體的肌張力障礙樣發(fā)作，常累及上肢，下肢及軀干也可受累。國(guó)外文獻(xiàn)[11]報(bào)道，62%的患者因癇性發(fā)作而發(fā)生跌倒。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬跌倒知識(shí)的宣教和跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估，同時(shí)，由于LE陽(yáng)性患者可表現(xiàn)為快速進(jìn)展的可治愈性癡呆，責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)患者的認(rèn)知能力及精神狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，依據(jù)評(píng)分結(jié)果制定針對(duì)性的護(hù)理措施。

做好患者異常行為的護(hù)理，該患者呈現(xiàn)精神興奮癥狀，夜間為重，設(shè)專人24h看護(hù)，盡量將患者安置在安靜且光線柔和的單人病房。睡眠障礙時(shí)遵醫(yī)囑給予適量抗精神病藥或鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)在征得家人同意后采取保護(hù)性約束措施; 癲癇發(fā)作時(shí)注意保護(hù)患者，避免用力按壓患者的肢體，以防骨折、脫臼、肌肉撕裂，確?；颊甙踩?。

由于LGI1抗體陽(yáng)性的LE患者對(duì)免疫治療反應(yīng)較好，應(yīng)鼓勵(lì)患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。由于患者意識(shí)模糊，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心，體貼患者，為患者進(jìn)行治療與護(hù)理操作時(shí)要做好解釋工作，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法和需求，盡量滿足患者的合理要求。同時(shí)做好家屬的心理護(hù)理，加強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng)的建立，為患者提供和諧的家庭氛圍，促進(jìn)患者認(rèn)知水平的提高。

2.5 出院教育

生活有規(guī)律，注意保暖，預(yù)防感冒。佩戴身份識(shí)別卡，防患者走失。耐心向患者及家屬講解疾病及治療的相關(guān)知識(shí)，告知家屬富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白抗體陽(yáng)性邊緣葉腦炎的復(fù)發(fā)率為18%, 出現(xiàn)病情變化時(shí)及時(shí)就醫(yī)。遵醫(yī)囑堅(jiān)持按時(shí)、按量服藥，定期門診復(fù)查有無潛在腫瘤。

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2016-10-15

趙玉蘭, E-mail: yy88zyl@sina.com

R 473.5

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1672-2353(2017)08-229-02

10.7619/jcmp.201708077