鄧小林，宋樂(lè)明，鐘久慶，劉泰榮，彭作鋒，黃建榮，曾旻

(贛州市人民醫(yī)院 南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院，江西贛州341000)

可測(cè)壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)在輸尿管鏡吸引取石術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

鄧小林，宋樂(lè)明，鐘久慶，劉泰榮，彭作鋒，黃建榮，曾旻

(贛州市人民醫(yī)院 南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院，江西贛州341000)

目的觀察輸尿管中下段石街或結(jié)石患者輸尿管鏡吸引取石術(shù)中應(yīng)用可測(cè)壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)的效果。方法選擇17例輸尿管中下段石街或結(jié)石患者，用可測(cè)壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)行智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管鏡吸引取石術(shù)。觀察手術(shù)效果及并發(fā)癥等情況。結(jié)果16例一期置入可測(cè)壓輸尿管吸引鞘并成功實(shí)施智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管鏡吸引取石術(shù)，1例因置入可測(cè)壓輸尿管吸引鞘失敗改為普通輸尿管鏡碎石術(shù)。16例術(shù)中腔內(nèi)壓力均控制在20 mmHg以內(nèi)，手術(shù)時(shí)間為(48.2±12.9)min，清石率為100%。術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后2例發(fā)生Clavien Ⅰ級(jí)并發(fā)癥，1例發(fā)生Clavien Ⅱ級(jí)并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管中下段石街或結(jié)石患者行輸尿管鏡吸引取石術(shù)中應(yīng)用可測(cè)壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)效果較好。

輸尿管結(jié)石；石街；輸尿管吸引鞘系統(tǒng)；輸尿管鏡吸引取石術(shù)；腔內(nèi)壓力

輸尿管鏡碎石術(shù)是目前輸尿管中下段結(jié)石的首選術(shù)式。但術(shù)中因液體流出通道細(xì)長(zhǎng)，容易出現(xiàn)腎盂內(nèi)高壓。當(dāng)腎盂內(nèi)壓超過(guò)35 mmHg時(shí)，腎盂淋巴結(jié)和腎盂靜脈可出現(xiàn)返流，引起灌注液體、細(xì)菌、內(nèi)毒素等吸收入血，導(dǎo)致發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥等并發(fā)癥，甚至腎功能損害[1～4]。對(duì)于較長(zhǎng)的輸尿管中下石街或結(jié)石如采取輸尿管鏡碎石術(shù)，大大增加了腎盂內(nèi)反流以及其他手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，在Peel- away鞘中應(yīng)用負(fù)壓吸引技術(shù)能降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓，顯著提高手術(shù)效果和安全性[5～8]。2015年4月～2016年1月，我們?cè)诖嘶A(chǔ)上將壓力傳感設(shè)備和壓力反饋控制技術(shù)結(jié)合，設(shè)計(jì)了可測(cè)壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)并用于行輸尿管鏡吸引取石術(shù)的輸尿管中下段石街或結(jié)石患者，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期贛州市人民醫(yī)院收治的輸尿管中下段石街或結(jié)石患者17例，男9例、女8例，年齡24～71歲、平均42.7歲。體外沖擊波碎石術(shù)后石街形成10例，輸尿管石街長(zhǎng)度2.9～6.3 cm、平均4.8 cm；輸尿管中下段結(jié)石7例，結(jié)石最大徑1.9～3.7 cm、平均2.7 cm。

1.2 可測(cè)壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)設(shè)計(jì)和制作 該系統(tǒng)包括醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)(專利號(hào)ZL201420055766.5)和可測(cè)壓輸尿管吸引鞘(專利號(hào)201420055134.9)。灌注吸引平臺(tái)顯示器上可設(shè)定灌注流量、控制壓力值、警戒壓力值和極限值，平臺(tái)主控單元通過(guò)壓力反饋調(diào)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓吸引壓力，平臺(tái)共有4個(gè)模式，分別為全自動(dòng)(灌注、吸引、壓力監(jiān)測(cè)、壓力反饋控制)、半自動(dòng)(壓力監(jiān)測(cè)、灌注)、單純灌注、單純吸引模式，能實(shí)時(shí)顯示監(jiān)測(cè)的腔內(nèi)實(shí)際吸引壓力和腎盂內(nèi)壓力。可測(cè)壓輸尿管吸引鞘內(nèi)徑12F，外徑14F，長(zhǎng)度20～35 cm，透明材質(zhì)，前端內(nèi)置壓力感受器，后端有兩個(gè)連接通道，分別連接至負(fù)壓吸引裝置及壓力監(jiān)測(cè)反饋裝置，其中負(fù)壓吸引通道可自動(dòng)吸出結(jié)石，壓力監(jiān)測(cè)反饋通道可監(jiān)測(cè)與自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)腔內(nèi)壓力。該系統(tǒng)通過(guò)鞘采集的壓力反饋至主控單元，智能調(diào)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓吸引壓力，使腔內(nèi)壓力維持在設(shè)定的腔內(nèi)壓力值。當(dāng)結(jié)石粉末堵塞、壓力感受器緊貼腔內(nèi)黏膜等導(dǎo)致腔內(nèi)壓力超過(guò)警戒壓力值時(shí)，平臺(tái)報(bào)警；若腔內(nèi)壓力超過(guò)極限值，平臺(tái)自動(dòng)停機(jī)。

1.3 輸尿管鏡吸引取石術(shù)及可測(cè)壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)應(yīng)用方法 患者全身麻醉，取截石位。于小兒輸尿管硬鏡直視下置入0.032英尺斑馬導(dǎo)絲至結(jié)石遠(yuǎn)端，退鏡；以斑馬導(dǎo)絲置入12/14F可測(cè)壓輸尿管吸引鞘作為工作通道，沿鞘置入硬性輸尿管鏡，將鞘的壓力傳感通道和吸引通道連接至灌注吸引平臺(tái)；將測(cè)壓傳感系統(tǒng)注水后校零。灌注吸引平臺(tái)選擇全自動(dòng)模式，設(shè)定灌注流量為50～150 mL/min、控制壓力值為-15～2 mmHg、警戒壓力值為20 mmHg、極限值為30 mmHg。術(shù)中采用直徑550 μm的科醫(yī)人光纖碎石(功率設(shè)置為1.0～2.0 J/20～30 Hz)。碎石過(guò)程中，碎石顆粒通過(guò)鏡鞘間隙自動(dòng)吸出，大于鏡鞘間隙但小于鞘內(nèi)徑的碎石顆粒通過(guò)退鏡負(fù)壓吸出，術(shù)后常規(guī)留置4.6F雙J管4周。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄者改普通輸尿管鏡術(shù)；輸尿管鏡鞘置入失敗的女性患者，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入12/14F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張。

2 結(jié)果

1例輸尿管下段結(jié)石(2.1 cm×4 cm)男性因置入可測(cè)壓輸尿管吸引鞘失敗改為普通輸尿管鏡碎石術(shù)，手術(shù)時(shí)間為59.1 min。16例一期置入可測(cè)壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)并成功實(shí)施智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管鏡吸引取石術(shù)，術(shù)中腔內(nèi)壓力均控制在20 mmHg以內(nèi)，術(shù)中視野清晰，均一期完成輸尿管內(nèi)結(jié)石清除，清石率為100%，手術(shù)時(shí)間為(48.2±12.9)min。術(shù)中均未出現(xiàn)輸尿管穿孔、黏膜撕脫及大出血等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪無(wú)輸尿管狹窄發(fā)生。術(shù)后發(fā)生Clavien Ⅰ級(jí)并發(fā)癥2例(發(fā)熱1例，惡心、嘔吐1例)，發(fā)生Clavien Ⅱ級(jí)并發(fā)癥1例(高血壓)，未發(fā)生膿毒血癥等Clavien Ⅲ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管鏡碎石術(shù)中腎盂內(nèi)高壓一直是臨床處理的難題。我們研發(fā)的可測(cè)壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)，包括醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)和可測(cè)壓輸尿管吸引鞘[9～11]。具有以下優(yōu)點(diǎn)：①輸尿管鞘后端有一個(gè)通道連接負(fù)壓吸引管，使得術(shù)中結(jié)石顆粒能通過(guò)鏡鞘間隙吸出，大于鏡鞘間隙但小于鞘內(nèi)徑的碎石顆粒無(wú)需套石籃，可通過(guò)退鏡負(fù)壓吸出，能在鈥激光碎石的同時(shí)高效率地自動(dòng)吸引出結(jié)石，清石率高；②后端另一個(gè)通道連接壓力監(jiān)測(cè)與反饋平臺(tái)，能監(jiān)測(cè)、自動(dòng)控制和自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)腎盂內(nèi)壓力；③能滿足連續(xù)碎石所需的灌注流量，保證術(shù)中視野清晰，提高碎石效率和縮短手術(shù)時(shí)間；能設(shè)定手術(shù)需要腎盂內(nèi)控制壓力值、警戒值、極限值；④能接收輸尿管鞘傳來(lái)的腔內(nèi)壓力值，同時(shí)根據(jù)設(shè)定的腎盂內(nèi)控制壓力值通過(guò)壓力反饋控制裝置自動(dòng)調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引，使腎盂內(nèi)壓力均在設(shè)定的安全范圍；當(dāng)系統(tǒng)遇到各種原因?qū)е碌哪I盂高壓超過(guò)警戒值時(shí)報(bào)警提示，超過(guò)腎盂內(nèi)壓力極限值時(shí)自動(dòng)停機(jī)；⑤能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)顯示各參數(shù)并儲(chǔ)存記錄[12]。

本組16例一期置入可測(cè)壓輸尿管吸引鞘系統(tǒng)并成功實(shí)施智能監(jiān)控腔內(nèi)壓力的輸尿管鏡吸引取石術(shù)，術(shù)中腔內(nèi)壓力均控制在安全范圍；平均手術(shù)時(shí)間為48.2 min，達(dá)到Schuster等[13]建議的輸尿管鏡碎石術(shù)控制時(shí)間。術(shù)后無(wú)Clavien Ⅲ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生；未出現(xiàn)輸尿管穿孔、黏膜撕脫及大出血等并發(fā)癥。證實(shí)該系統(tǒng)用于輸尿管鏡吸引取石術(shù)治療輸尿管中下段石街或結(jié)石可順利清除結(jié)石，術(shù)中可控制腔內(nèi)壓力，避免輸尿管穿孔、黏膜撕脫及大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

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宋樂(lè)明(E- mail： slm631@sina.cn)

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R693

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1002- 266X(2017)36- 0052- 02

2016- 07- 26)