文/樊榮

發(fā)藥給藥：如何避免差錯(cuò)發(fā)生

文/樊榮

針對人為錯(cuò)誤，充分發(fā)揮信息化和自動(dòng)化優(yōu)勢，改良雙人查對，環(huán)節(jié)管理則將發(fā)揮其良好作用，使診療過程中的查對能夠正確、穩(wěn)定地運(yùn)行。

2016年，筆者頻頻聽到醫(yī)院在發(fā)藥給藥環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)的事情。例如2016年9月，一則關(guān)于“實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)錯(cuò)藥被停職，醫(yī)院兒科決定不再帶實(shí)習(xí)生”的新聞在醫(yī)療界的朋友圈中被刷屏。醫(yī)務(wù)人員對此事頗為不滿，一方面大家認(rèn)為醫(yī)院的處理決定過激，明明沒有任何后遺癥為什么要賠錢？而且居然是5000元之多；另一方面又對犯錯(cuò)誤的護(hù)士表示寬容。甚至很多護(hù)理從業(yè)者紛紛用自身各式各樣犯錯(cuò)的經(jīng)歷來寬慰當(dāng)事護(hù)士，“這點(diǎn)事不算什么，大家經(jīng)歷的錯(cuò)誤還有很多”。面對該現(xiàn)狀，暫且把醫(yī)院處理方式擱置不論，但至少可以從事件本身和大家的評論中發(fā)現(xiàn)兩個(gè)問題：一是患者安全在目前的臨床工作中仍存在較多風(fēng)險(xiǎn)；二是人皆會(huì)犯錯(cuò)，單純靠人提高注意程度不會(huì)消除犯錯(cuò)幾率。

在阿圖醫(yī)生三部曲的《醫(yī)生的修煉》一書中，作者同樣有類似表述，“即使是經(jīng)驗(yàn)極其豐富的外科醫(yī)生，在做腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，每200臺(tái)中還是會(huì)出現(xiàn)1次切斷總膽管這種重大過失。換句話說，這次我可能避免了錯(cuò)誤的發(fā)生，但根據(jù)統(tǒng)計(jì)，不管我多么努力去避免這種錯(cuò)誤，我在職業(yè)生涯中還是至少會(huì)有一次碰到這樣的嚴(yán)重過失”。因此，如果把避免錯(cuò)誤的方法寄托于不斷提高人的注意，便會(huì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)竭_(dá)一定水平后，錯(cuò)誤率便不再降低。

事實(shí)的確如此。僅2016年至今，在北京僅發(fā)藥給藥環(huán)節(jié)所出現(xiàn)的類似事件，僅筆者所知的便遠(yuǎn)不止于此。本應(yīng)是最基本的查對環(huán)節(jié)，卻持續(xù)出現(xiàn)了這么多沉痛的教訓(xùn)，不禁讓我們思考一個(gè)問題——我們現(xiàn)在的醫(yī)療安全嗎？又應(yīng)如何改善呢？

診療規(guī)范要求

其實(shí)，我國對于診療過程中的查對有明確的規(guī)范要求?！夺t(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)（2011年版）》中的《查對制度》列舉了臨床科室、手術(shù)室、藥房、血庫、檢驗(yàn)科等11個(gè)部門在工作中的查對規(guī)范。如在臨床科室，開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

目前國內(nèi)外針對查對方面的措施包括三方面：明確環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)、嚴(yán)格明確查對內(nèi)容、重點(diǎn)環(huán)節(jié)雙人查對。因?yàn)橛幸环菅芯勘砻?，護(hù)理人員每連續(xù)查對300次就至少會(huì)有2次錯(cuò)誤。因此，針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)，就要通過雙人查對來進(jìn)一步減少錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)率。然而，盡管明確了如此嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)范要求，錯(cuò)誤仍然在不斷發(fā)生。我們的醫(yī)療并不安全。那么，我們應(yīng)采取什么方法來改進(jìn)查對呢？

改進(jìn)對策

如果將發(fā)藥給藥的過程視為一個(gè)流程來進(jìn)行分析的話，則查對的每一個(gè)時(shí)機(jī)實(shí)為流程中每一個(gè)環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵點(diǎn)。因此，要想讓流程提高正確率和穩(wěn)定性，筆者認(rèn)為有三種方法可以進(jìn)行探索。

方法一是流程再造，縮短或簡化流程。流程越長越復(fù)雜，發(fā)生錯(cuò)誤的機(jī)率越高。因此，無論再改善環(huán)節(jié)管理，也無法徹底抵消流程本身所帶來的管控風(fēng)險(xiǎn)，除非進(jìn)行流程再造。因此，縮短或簡化發(fā)藥給藥流程，則會(huì)減少差錯(cuò)的發(fā)生幾率。傳統(tǒng)的門診就診發(fā)藥給藥流程為“患者就診——醫(yī)師接診開方——患者持方劃價(jià)繳費(fèi)——患者藥房交方——藥房依方發(fā)藥——自行服用或護(hù)士給藥”。一張?zhí)幏綇漠a(chǎn)生到最終發(fā)藥給藥須經(jīng)歷三個(gè)部門，經(jīng)歷四至五個(gè)人之間的信息傳導(dǎo)。而如今，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診推行信息化，處方信息可以從醫(yī)生工作站直接傳導(dǎo)至收費(fèi)部門和藥房，減少了患者環(huán)節(jié)的信息傳導(dǎo)。甚至有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了預(yù)付費(fèi)機(jī)制，在醫(yī)生工作站可直接進(jìn)行劃價(jià)扣款，或者有的醫(yī)院推行了網(wǎng)絡(luò)支付服務(wù)，患者可通過“支付寶”“微信”等在線支付，支付后直接到藥房取藥，減少了到收費(fèi)處的環(huán)節(jié)。還有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診輸液室建立了常備藥庫，需要門診輸液治療的患者可直接在線繳費(fèi)后到門診輸液室接受治療，這就進(jìn)一步簡化了流程，從而減少了錯(cuò)誤的發(fā)生機(jī)率。

方法二是風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，增加關(guān)鍵點(diǎn)管理。當(dāng)前的查對關(guān)鍵點(diǎn)均為對患者進(jìn)行干預(yù)之前，但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者的正確選擇沒有得到充分的重視。選擇正確的患者是進(jìn)行正確診療的前提。如未選擇正確的患者，則后續(xù)診療一錯(cuò)皆錯(cuò)。類似手術(shù)室在接患者時(shí)應(yīng)進(jìn)行查對的規(guī)范，醫(yī)生在接診時(shí)、藥師在接方時(shí)也應(yīng)先進(jìn)行患者身份識(shí)別，確保選擇正確的患者再進(jìn)行接診或接方，而不應(yīng)直到開具處方或發(fā)藥時(shí)才進(jìn)行查對。

此外，在給藥環(huán)節(jié)，當(dāng)前的關(guān)鍵點(diǎn)在“給”，但“用”并未得到充分重視。給藥的目的在于用藥。而除了護(hù)士治療用藥之外，其余藥品均為患者自行使用，那么，關(guān)于用藥信息的傳導(dǎo)就顯得尤為重要。針對門診患者，藥物的用法用量應(yīng)予以重點(diǎn)告知說明，可采取在藥品包裝上使用專門的標(biāo)識(shí)用以提醒患者用法用量或者提供額外的用法用量清單來對患者進(jìn)行說明。針對住院患者，《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》明確規(guī)定，護(hù)理人員應(yīng)“協(xié)助患者服藥，確認(rèn)服下后方可離開，對危重和不能自行服藥的患者應(yīng)予喂藥?；颊卟辉诓》炕蛘咭蚬蕰翰荒芊幷撸瑫翰话l(fā)藥，作好交班”，實(shí)際工作中應(yīng)嚴(yán)格依照規(guī)定執(zhí)行。

方法三是人為錯(cuò)誤，優(yōu)化查對方法。信息化是避免人為錯(cuò)誤的重要手段。信息化在診療過程中的應(yīng)用不僅僅是在流程再造上，在信息查對過程中同樣有著優(yōu)異的表現(xiàn)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床工作中實(shí)現(xiàn)全信息化管理，利用PDA與腕帶條碼相結(jié)合，在關(guān)鍵點(diǎn)強(qiáng)制進(jìn)行掃碼確認(rèn)，從而杜絕了人為錯(cuò)誤。針對門診患者，也可以參考此方式進(jìn)行優(yōu)化，如可以將患者的社保卡或就診卡進(jìn)行強(qiáng)制讀取，從而實(shí)現(xiàn)患者身份識(shí)別，避免人為錯(cuò)誤。

自動(dòng)化同樣是避免人為錯(cuò)誤的有效手段。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥劑部門設(shè)置了自動(dòng)擺藥機(jī)或自動(dòng)發(fā)藥機(jī)。醫(yī)生的醫(yī)囑或處方信息通過系統(tǒng)直接傳輸至機(jī)器，其便能夠自動(dòng)讀取用藥信息進(jìn)行調(diào)配。加之與審核、發(fā)藥人員進(jìn)行配合，幾乎可以杜絕發(fā)藥錯(cuò)誤。

重點(diǎn)環(huán)節(jié)可以改良雙人查對。針對特殊藥品、輸血等風(fēng)險(xiǎn)性較高的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，可將醫(yī)務(wù)人員雙人查對轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患雙人查對，甚至增加患者簽字確認(rèn)環(huán)節(jié)。因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員連續(xù)進(jìn)行查對，其錯(cuò)誤率偏高。但患者并不進(jìn)行連續(xù)查對，且對于自身用藥情況具有較高的關(guān)注度，相比醫(yī)務(wù)人員雙人查對而言，能夠保持較高的正確率和穩(wěn)定性。

綜上，通過流程再造，縮短或簡化發(fā)藥給藥流程；針對風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，增加患者選擇和用藥信息傳導(dǎo)的關(guān)鍵點(diǎn)管理；針對人為錯(cuò)誤，充分發(fā)揮信息化和自動(dòng)化優(yōu)勢，改良雙人查對，環(huán)節(jié)管理則將發(fā)揮其良好作用，使診療過程中的查對能夠正確、穩(wěn)定地運(yùn)行。

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥房設(shè)置了自動(dòng)發(fā)藥機(jī)?；颊呓煌曩M(fèi)用后，電腦自動(dòng)取藥輸送到窗口。這不僅縮短了患者取藥的等待時(shí)間，也降低了發(fā)藥差錯(cuò)率。

為北京清華長庚醫(yī)院

編輯/唐超