楊思光　歐陽曉光　葉小樓

【摘要】 目的 探討超聲造影定量分析在鑒別肝硬化背景下肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）與原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）中的作用。方法 隨機(jī)抽取接受超聲造影檢查并經(jīng)臨床或病理確診具有肝硬化背景的20例ICC患者（ICC組）和35例HCC患者（HCC組）， 進(jìn)行超聲造影定量分析， 比較兩組相關(guān)參數(shù)， 評價超聲造影定量分析的鑒別價值。結(jié)果 超聲造影定量分析顯示， 兩組患者上升時間（RT）、達(dá)峰時間（TTP）比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.546、0.967， P>0.05）；ICC組平均渡越時間（mTT）少于HCC組， 灌注指數(shù)（PI）小于HCC組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=2.073、2.460， P<0.05）。2位醫(yī)生主觀判斷的Kappa值為0.625， 二者之間一致性好；定量分析的Kappa值為0.843， 二者之間的一致性很好。主觀判斷的診斷準(zhǔn)確性為83.6%， 定量分析的診斷準(zhǔn)確性為92.7%， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 但定量分析的準(zhǔn)確性高于主觀判斷。結(jié)論 超聲造影定量分析可直觀地反映ICC和HCC的血流灌注情況， 有助于肝硬化背景下ICC 和HCC的鑒別， 超聲造影定量分析ICC的mTT少于HCC， PI小于HCC， 有助于兩種疾病的鑒別。

【關(guān)鍵詞】 超聲造影；定量分析；肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌；原發(fā)性肝細(xì)胞癌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.07.001

Effect of ultrasound contrast quantitative analysis in distinguishing intrahepatic cholangiocarcinoma and primary hepatocellular carcinoma in hepatic cirrhosis YANG Si-guang， OUYANG Xiao-guang， YE Xiao-lou. Department of Ultrasound， Guangdong Province Huizhou City Zhongda Huiya Hospital， Huizhou 516081， China

【Abstract】 Objective To explore effect of ultrasound contrast quantitative analysis in distinguishing intrahepatic cholangiocarcinoma （ICC） and primary hepatocellular carcinoma （HCC） in hepatic cirrhosis. Methods A total of 20 ICC patients （ICC group） and 35 HCC patients （HCC group） received ultrasound contrast quantitative analysis. They were all received ultrasound contrast examination and confirmed by clinic or pathology for hepatic cirrhosis. Relevant parameters were compared in two groups to evaluate distinguishing value of ultrasound contrast quantitative analysis. Results According to ultrasound contrast quantitative analysis， there were no statistically significant difference in rise time （RT）， time to peak （TTP） in two groups （t=0.546， 0.967， P>0.05）. ICC group had less mean transit time （mTT） and perfusion index （PI） than HCC group， and their differences had statistical significance （t=2.073， 2.460， P<0.05）. According to subjective judgment of 2 doctors， Kappa value was 0.625， with good consistency. Kappa value was 0.843 by quantitative analysis， with good consistency. The diagnostic accuracy of subjective judgment of was 83.6%， which was 92.7% by quantitative analysis. The difference had no statistical significance （P>0.05）， but accuracy of quantitative analysis was higher than subjective judgment. Conclusion Ultrasound contrast quantitative analysis can intuitively reflect blood perfusion situation of ICC and HCC， which is helpful for distinguishing ICC and HCC in hepatic cirrhosis. The mTT and PI of ICC were shorter than that of HCC， and this is helpful to distinguish these two diseases.

【Key words】 Ultrasound contrast； Quantitative analysis； Intrahepatic cholangiocarcinoma； Primary hepatocellular carcinoma

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma ， ICC）是僅次于原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC）居第二位的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤， 約占肝臟原發(fā)腫瘤的5%～30%[1]。近年來該病的發(fā)病率有上升趨勢。ICC常發(fā)生于正常肝臟中， 但目前越來越多的肝炎肝硬化背景下的ICC被檢出。由于ICC和HCC的生物學(xué)行為、治療方式和預(yù)后不同， 因此對于肝硬化背景下ICC和HCC的鑒別診斷十分重要。常規(guī)超聲對于ICC的診斷價值已有報道[2]。本研究通過對肝硬化背景下HCC與ICC的實時超聲造影觀察， 探討超聲造影定量分析的特征及其診斷價值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2005年7月～2015年7月本院經(jīng)病理診斷為 ICC 和 HCC 的肝硬化患者。其中， HCC組35例， 男30例， 女5例， 年齡21～78歲， 平均年齡（52.1±10.5）歲， 其中單發(fā)結(jié)節(jié)28例， 多發(fā)結(jié)節(jié)7例， Child-Pugh 分級A級25例， B級8例， C級2例， 甲胎蛋白6.3～4000.8 μg/L， 平均甲胎蛋白259.3 μg/L；ICC組20例， 男16例， 女4例， 年齡28～69歲， 平均年齡（55.9±15.4）歲， 其中單發(fā)結(jié)節(jié)18例， 多發(fā)結(jié)節(jié)2例， Child-Pugh 分級A級19例， B級1例， C級0例， 甲胎蛋白5.1～60.2 μg/L， 平均甲胎蛋白21.9 μg/L。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者術(shù)前均行超聲造影檢查。

1. 2 儀器及方法 超聲造影檢查：使用Toshiba Apilo 500超聲診斷儀， PVT-375BT凸陣探頭， 頻率1.0～4.0 MHz；UST-9130凸陣探頭， 頻率2.0～6.0 MHz?；颊叱暀z查前禁食8 h以上， 取仰臥位， 平靜呼吸， 全面掃查肝內(nèi)病灶情況后， 選取1個二維圖像上顯示最清晰的結(jié)節(jié)作為靶結(jié)節(jié)， 記錄靶結(jié)節(jié)部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部有無實性回聲、血流檢測情況。隨后， 經(jīng)肘前靜脈以團(tuán)注方式注射造影劑， 使用SonoVue （意大利Bracco公司）2.4 ml混懸液， 再用5 ml生理鹽水沖管。連續(xù)觀察靶結(jié)節(jié)及周邊肝組織的增強(qiáng)情況， 觀察時間約6 min， 多發(fā)結(jié)節(jié)者超聲造影僅觀察其中1個在二維圖像上顯示最清晰的結(jié)節(jié)。采用SonoLiver CAP超聲造影定量分析軟件分析數(shù)據(jù)：相對峰值強(qiáng)度（maximum of intensity， Imax）、上升時間（rise time， RT）、達(dá)峰時間（time to peak， TTP）、平均渡越時間（mean trasit time， mTT）、灌注指數(shù)（perfusion index， PI）等。觀察分析圖像采用不同年資超聲醫(yī)生讀圖方式進(jìn)行圖像觀察， 2位醫(yī)生（皆為年資高者， 具有10年以上的超聲造影經(jīng)驗）獨(dú)立分析所有常規(guī)超聲和超聲造影圖像。

1. 3 主觀判斷標(biāo)準(zhǔn) 動脈期（8～30 s）均勻高增強(qiáng)， 門脈期（31～120 s）及延遲期（121～360 s）消退為低增強(qiáng)， 診斷為HCC；動脈期環(huán)狀高增強(qiáng)， 門脈期及延遲期消退為低增強(qiáng)， 診斷為ICC。對比兩組患者的常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)， 進(jìn)行準(zhǔn)確性診斷。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗或 Fishers 確切概率法。一致性評估采用Kappa檢驗。Kappa值分級：差：<0.20；一般：0.20～0.40；中等：0.40～0.60；好：0.60～0.80；很好：0.80～1.00。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者靶結(jié)節(jié)基本資料比較 35例HCC組患者的腫瘤平均大小為（46.34±16.58）mm；20例ICC組患者的腫瘤平均大小為（39.38±12.43）mm。常規(guī)超聲中HCC呈低回聲28例、高回聲1例、混合回聲6例；ICC呈低回聲10例、高回聲2例、混合回聲8例， 兩組常規(guī)超聲回聲分布情況比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者超聲造影定量分析各參數(shù)比較 超聲造影定量分析顯示， ICC組的RT、TTP、mTT、PI分別為（16.34±4.31）s、

（31.38±5.27）s、（100.60±82.58）s、（56.41±26.53）， HCC組的RT、

TTP、mTT、PI分別為（15.47±6.33）s、（32.68±4.51）s、（153.46±

95.32）s、（85.17±48.14）。兩組患者RT、TTP比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.546、0.967， P>0.05）；ICC組mTT少于HCC組， PI小于HCC組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=2.073、2.460， P<0.05）。見表2。

2. 3 2位醫(yī)生超聲造影主觀判斷及定量分析結(jié)果比較 選取統(tǒng)計學(xué)意義較明顯的mTT作為超聲造影量化分析指標(biāo)， 定量分析標(biāo)準(zhǔn)：mTT <100.6 s且PI<56.4 診斷為ICC， mTT>153.5 s且PI>85.2 診斷為HCC， 數(shù)值不完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的病例， 同時參考二維CEUS的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)作出判斷。主觀判斷的Kappa值為0.625， 二者之間一致性好；定量分析的Kappa值為0.843， 二者之間的一致性很好。主觀判斷的診斷準(zhǔn)確性為83.6%（46/55）， 定量分析的診斷準(zhǔn)確性為92.7%（51/55）， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 但定量分析的準(zhǔn)確性高于主觀判斷。見表3， 表4。

3 討論

目前醫(yī)學(xué)圖像都是在關(guān)注于病灶大小， 形態(tài)及血管的走行情況。而超聲造影及其他關(guān)注功能性影像的新技術(shù)都可以提供關(guān)于微血管客觀的和定量的信息。這些創(chuàng)新的技術(shù)都可以提供血管及生物學(xué)信息， 進(jìn)而可以描述病灶的特征。當(dāng)然這些圖像為了標(biāo)準(zhǔn)化的需求需要更好的圖像獲取及數(shù)據(jù)進(jìn)程。

超聲造影在臨床中應(yīng)用于診斷肝臟病變已經(jīng)十余年時間， 其診斷準(zhǔn)確性可與增強(qiáng)CT或核磁共振成像（MRI）相媲美。但在部分病變中， 其造影增強(qiáng)模式表現(xiàn)不典型。HCC的造影特點(diǎn)為動脈期高增強(qiáng)， 門脈期及延遲期消退為低增強(qiáng)[3]。超聲造影指南曾將ICC造影特點(diǎn)歸納為動脈期環(huán)狀強(qiáng)化， 門脈期與延遲期低增強(qiáng)或無增強(qiáng)。因為ICC病灶內(nèi)部纖維結(jié)締組織較多， 后方回聲衰減明顯， 以致后方邊界不清， 另外腫塊內(nèi)部的纖維組織收縮可牽拉周圍的膽管向腫塊匯聚， 從而使部分ICC病灶周邊可見“枯樹枝樣”的擴(kuò)張膽管走行。ICC是一種惡性腫瘤， 其生長方式為浸潤性生長， 二維超聲很難顯示其浸潤范圍， 造影后病灶異常灌注， 病灶范圍較二維超聲明顯增大[4-9]。ICC形成單環(huán)征的原因作者推測可能為：①超聲造影動脈期腫瘤中心壞死區(qū)域的無增強(qiáng)和周邊腫瘤實性部分的增強(qiáng)；②當(dāng)ICC腫塊較大時， 纖維組織增多， 內(nèi)部血管減少， 甚至中央?yún)^(qū)出現(xiàn)硬化， 或血管僅分布在瘤體周邊、內(nèi)部無血管， 該病理特征決定了超聲血池造影劑可能只會充填瘤體周邊呈環(huán)狀增強(qiáng)或呈不均勻性增強(qiáng)[10-13]。但在臨床中兩種病變的造影特點(diǎn)部分病例相似。特別是對于合并肝硬化的ICC患者有可能表現(xiàn)為動脈期高增強(qiáng)， 門脈期及延遲期消退為低增強(qiáng)這種表現(xiàn)。因此， 這部分患者易誤診為HCC。超聲造影定量分析則可以通過不同的定量參數(shù)將疾病增強(qiáng)模式進(jìn)一步細(xì)化， 從而有可能達(dá)到鑒別診斷的作用。

峰值強(qiáng)度（Imax）為病灶的血流灌注的最大強(qiáng)度， 反映了造影劑的流入量與流出量達(dá)到平衡時的狀態(tài)， 在儀器設(shè)置和造影劑劑量一定的情況下， Imax可以反映組織的血容量， 所以與病灶血流豐富程度有關(guān)。TTP為病灶達(dá)最大造影強(qiáng)度所需時間， 與病灶增強(qiáng)快慢有關(guān)。本研究顯示， ICC組的RT、TTP、mTT、PI分別為（16.34±4.31）s、（31.38±5.27）s、（100.60±82.58）s、（56.41±26.53）， HCC組的RT、TTP、mTT、PI分別為（15.47±6.33）s、（32.68±4.51）s、（153.46±95.32）s、（85.17±48.14）。兩組患者RT、TTP比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.546、0.967， P>0.05）；ICC組mTT少于HCC組， PI小于HCC組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=2.073、2.460， P<0.05）。HCC、ICC病灶的TTP無差異， 這與超聲造影中HCC、ICC動脈期均快速達(dá)到高增強(qiáng)是相符的[14， 15]。mTT為病灶從開始增強(qiáng)至峰值強(qiáng)度下降一半所需的時間， 與病灶內(nèi)造影劑廓清快慢相關(guān)。ICC的mTT比HCC短， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05） ， 說明ICC病灶內(nèi)造影劑廓清較HCC快。PI與病灶血供豐富情況和造影劑廓清快慢有關(guān)， 本組資料顯示HCC的PI稍高于ICC， 這可能與HCC造影劑消退慢于ICC有關(guān)。

本研究存在的不足：由于本研究屬于回顧性研究， 盡管作者納入了較多肝硬化背景下的ICC的超聲造影圖像特征， 作者的研究結(jié)果還需要大宗病例前瞻性的研究結(jié)果確認(rèn)， 盡管這種研究很困難， 因為肝硬化背景下ICC的發(fā)病率很低。

綜上所述， 超聲造影定量分析可客觀反映病灶血流灌注情況， 有助于鑒別HCC和ICC， 單純參數(shù)成像能達(dá)到超聲造影圖像診斷水平， 但較超聲造影更客觀。

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[收稿日期：2017-01-09]