黃永興+廖志光+羅大橋

【摘要】 目的 探討應用負壓封閉引流技術（VSD）結合中藥消炎膏、生肌膏治療四肢開放性、感染性骨折的臨床療效和意義。方法 90例四肢開放性、感染性骨折患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各45例。觀察組應用VSD技術結合中藥消炎膏、生肌膏治療， 對照組單獨應用VSD技術治療。比較兩組患者治療效果、手術指標（使用VSD次數(shù)、平均恢復時間、肉芽組織生長時間、上皮組織生長時間）、二次手術率及平均住院費用等。結果 觀察組優(yōu)良率88.89%高于對照組的71.11%；觀察組使用VSD次數(shù)（51±11）明顯少于對照組（73±15）次；觀察組患者二次手術率26.67%明顯低于對照組的77.78%；觀察組平均恢復時間、肉芽組織生長時間、上皮組織生長時間分別為（16.5±3.6）、（4.8±2.3）、（6.7±3.4）d， 短于對照組的（23.2±3.9）、（12.6±2.5）、（12.7±4.6）d；觀察組患者平均住院費用（8374.2±765.2）元明顯低于對照組的（14596.6±2341.5）元；差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 VSD技術結合中藥消炎膏、生肌膏治療四肢開放性、感染性骨折臨床療效肯定， 此療法可以明顯縮短療程， 降低治療費用， 減輕社會和家庭的經濟負擔， 具有良好的社會效益， 值得基層醫(yī)院推廣應用。

【關鍵詞】 負壓封閉引流技術；消炎膏；生肌膏；骨折；開放性；感染性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.001

【Abstract】 Objective To explore the clinical curative effect and significance of vacuum sealing drainage （VSD） technique combined with traditional Chinese medicine antiphlogistic ointment and Shengji ointment in the treatment of open and infectious fractures of extremities. Methods A total of 90 patients with open and infectious fractures of extremities were randomly divided into observation group and control group， with 45 cases in each group. The observation group received VSD technique combined with traditional Chinese medicine antiphlogistic ointment and Shengji ointment for treatment， and the control group received VSD technique only for treatment. Comparison were made on treatment effect， operation indicators （VSD using times， average recovery time， granulation tissue growth time， epithelial tissue growth time）， secondary surgery rate and average hospitalization costs in two groups. Results The observation group had higher excellence-good rate as 88.89% than 71.11% in the control group； the observation group had obviously less VSD using times as （51±11） times than （73±15） times in the control group； the observation group had obviously lower secondary surgery rate as 26.67% than 77.78% in the control group； the observation group had average recovery time， granulation tissue growth time， epithelial tissue growth time respectively as （16.5±3.6）， （4.8±2.3）and （6.7±3.4） d， which were lower than （23.2±3.9）， （12.6±2.5） and （12.7±4.6） d in the control group； the observation group had obviously lower average hospitalization costs as （8374.2±765.2） yuan than （14596.6±2341.5） yuan in the control group. All their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Combination of VSD technique and traditional Chinese medicine antiphlogistic ointment， Shengji ointment shows affirmative curative effect in the treatment of open and infectious fractures of extremities， which can obviously shorten treatment course， reduce treatment costs， ease economic burden of society and family， and it has good social efficiency. So it is worth wide popularization and application in basic-level hospitals.

【Key words】 Vacuum sealing drainage technique； Antiphlogistic ointment； Shengji ointment； Fractures； Open； Infectious

當今社會由于大量高動能交通事故的發(fā)生， 導致創(chuàng)傷骨折患者與日劇增， 而且傷勢更趨復雜、嚴重， 特別是伴有嚴重軟組織缺損或者傷口污染嚴重的開放性骨折、感染性骨折更多地出現(xiàn)， 這些病例的治療較為棘手， 致殘率較高[1-3]。2013年1月～2016年10月本院應用VSD技術結合中藥消炎膏、生肌膏治療四肢開放性、感染性骨折45例作為觀察組， 與同期單獨應用VSD技術治療的45例對照組進行比較研究， 分析評價其臨床療效及意義。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2016年10月收治的90例創(chuàng)傷導致的四肢開放性、感染性骨折患者， 創(chuàng)面軟組織缺損嚴重， 難以一期閉合創(chuàng)口。感染性骨折多系因開放性骨折早期處理不當導致創(chuàng)面潰瘍、骨外露、骨不連、化膿性骨髓炎。90例患者隨機分為觀察組和對照組， 各45例。觀察組中男34例， 女11例；年齡12～67歲， 平均年齡36.0歲；其中開放性骨折28例， 感染性骨折17例；受傷部位：手部5例、前臂2例、上臂1例、大腿2例、膝部2例、小腿15例、踝部7例、足部11例；骨折類型：穩(wěn)定性骨折13例、不穩(wěn)定性骨折32例；致傷原因：車禍致傷25例、高處墜落傷9例、重物壓傷或打擊傷4例、機器致傷7例。對照組中男30例， 女15例；年齡15～72歲， 平均年齡33.5歲；其中開放性骨折27例， 感染性骨折18例；受傷部位：手部5例、前臂2例、上臂2例、大腿3例、膝部2例、小腿13例、踝部8例、足部10例；骨折類型：穩(wěn)定性骨折15例、不穩(wěn)定性骨折30例；致傷原因：車禍致傷23例、高處墜落傷10例、重物壓傷或打擊傷4例、機器致傷8例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 觀察組 對于新鮮開放性骨折：入院后及時應用抗生素， 盡快行徹底清創(chuàng)術， 對于穩(wěn)定性骨折， 術后可以使用石膏托外固定， 對于不穩(wěn)定骨折， 術中直視下將骨折整復對位， 手足部骨折可以行克氏針內固定骨折端， 四肢長骨不穩(wěn)定性骨折， 可先用拉力螺釘、克氏針或鋼絲將碎骨塊做有限內固定后再將骨折復位， 然后使用骨外固定器固定骨折端。對于肌肉豐富的部位， 可用附近肌肉瓣牽拉縫合將骨折端覆蓋， 對于無軟組織覆蓋的外露骨表面可以使用無菌生肌膏油紗單層貼敷。然后再根據外露創(chuàng)面形態(tài)大小修剪或者拼接VSD 敷料， 充分填充創(chuàng)面， 保證密封， 連接負壓持續(xù)引流。5～7 d后拆除VSD敷料， 創(chuàng)面直接外敷消毒滅菌的消炎膏或生肌膏， 創(chuàng)面定期換藥至傷口愈合， 少數(shù)患者最后行游離植皮術閉合創(chuàng)面。部分骨外露患者需要二期行外露骨表面鉆孔+外敷生肌膏油紗+再次創(chuàng)面負壓吸引引流術。術后常規(guī)應用抗生素預防傷口感染。對于感染性骨折：先應用敏感抗生素控制感染， 待局部創(chuàng)面較穩(wěn)定后再行清創(chuàng)擴創(chuàng)術， 術前和術后分別常規(guī)行創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏實驗。對于開放性骨折內固定術后感染者， 徹底清創(chuàng)后取出內固定物， 剪去膿性壞死組織至滲血， 清除骨折端炎性肉芽壞死組織及死骨， 適當咬除硬化骨， 將骨斷端處理成新鮮骨折面， 打通骨髓腔后用3%雙氧水、碘伏溶液和生理鹽水反復沖洗傷口及骨折端， 然后用稀釋碘伏溶液浸泡傷口5～10 min， 最后用生理鹽水沖洗干凈。然后使用骨外固定器固定骨折端[4]。其余處理與新鮮開放性骨折基本相同。術后常規(guī)應用敏感抗生素抗感染治療。

1. 2. 2 對照組 單獨應用VSD技術治療， 方法和觀察組使用VSD技術的治療方法相同， 部分病例反復多次使用VSD治療。拆除VSD敷料后創(chuàng)口采用普通方法換藥至傷口愈合， 或使用游離植皮術、皮瓣轉移術閉合創(chuàng)面。其余的治療情況和觀察組基本相同。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者治療效果、手術指標（使用VSD次數(shù)、平均恢復時間、肉芽組織生長時間、上皮組織生長時間）、二次手術率及平均住院費用等。

1. 4 療效判定標準 優(yōu)：傷口愈合良好， 骨折達到或接近解剖復位， 臨床及X線檢查顯示骨折愈合良好， 患肢功能完全或基本恢復；良：傷口愈合良好， 骨折達到功能復位， 臨床及X線檢查顯示骨折愈合， 患肢功能活動輕度受限， 但不影響日常生活；可：傷口愈合不良， 骨折對位對線欠佳， 臨床及X線檢查顯示骨折愈合或遲緩愈合， 患肢功能活動受限， 影響日常生活；差：傷口不愈合， 或竇道形成， 骨折對位對線差， 臨床及X線檢查顯示骨折遲緩愈合或不愈合， 患肢功能活動明顯受限， 日常生活不能自理。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者治療效果比較 觀察組優(yōu)良率為88.89%， 對照組優(yōu)良率為71.11%， 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療結果各指標比較 觀察組使用VSD次數(shù)明顯少于對照組；觀察組患者二次手術率明顯低于對照組；觀察組平均恢復時間、肉芽組織生長時間、上皮組織生長時間顯著短于對照組；觀察組患者平均住院費用明顯低于對照組；差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3. 1 創(chuàng)面負壓封閉引流技術是由德國 Fleischmann 首創(chuàng)， 由裘華德等[5]率先引進我國的新式引流方法， 現(xiàn)已廣泛應用于臨床外科創(chuàng)面的治療， 其臨床療效已得到了充分的肯定， 目前 VSD 已成為處理創(chuàng)傷組織缺損或感染創(chuàng)面的標準治療模式[6]。徹底清創(chuàng)， 高效引流是預防開放性、感染性骨折手術后創(chuàng)口感染或者再度感染的必要措施。VSD技術作為一種全面高效的引流技術， 將VSD 技術應用于開放性、感染性骨折的前期處理過程， 負壓吸引可以使創(chuàng)面的滲出物緩慢向外流動， 不利于細菌向創(chuàng)面內侵襲， 可以降低創(chuàng)面內的細菌數(shù)， 從而抑制細菌的繁殖， 減少細菌成活， 有效控制創(chuàng)面感染。VSD技術持續(xù)負壓吸引可有效去除乳酸及創(chuàng)面滲出， 促進新生血管的生長， 促進肉芽組織形成， 并可顯著減輕創(chuàng)口周圍的水腫、降低微血管通透性， 從而達到創(chuàng)面快速愈合的目的。VSD在開放性、感染性骨折中起到了快速清創(chuàng)、抑制感染擴散、避免細菌交叉感染、促進骨折愈合等作用[7-9]。臨床中應用VSD技術時應注意以下情況：①創(chuàng)面徹底清創(chuàng)， 良好止血是使用VSD治療的前提條件， 術后注意觀察負壓引流管出血情況， 當發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出時， 應考慮發(fā)生創(chuàng)面內的活動性出血， 應及時處理。②盡量保證VSD敷料與創(chuàng)面或創(chuàng)腔充分接觸， 不留死腔。③由于VSD使得創(chuàng)面處于負壓、相對隔離狀態(tài)， 厭氧菌感染機會較高， 注意配合抗厭氧菌治療。④由于創(chuàng)面大， 丟失液體量大， 應注意維持水電解質平衡， 補充膠體， 增加膠體滲透壓， 防止出現(xiàn)負氮平衡。⑤創(chuàng)面較大或感染嚴重時， 一次VSD技術治療難以奏效， 應及時更換VSD敷料。⑥注意定時沖洗負壓引流管， 監(jiān)測負壓封閉情況， 如發(fā)現(xiàn)封閉不滿意或管腔堵塞應及時處理。

3. 2 目前國內外單純使用VSD技術治療開放性、感染性骨折往往需要多期手術方能完成， 有的病例還需要進行多次VSD治療， 治療費用相對較高， 患者較難接受。對于軟組織缺損嚴重的開放性、感染性骨折來說， VSD 技術只是一種過渡的手段， 待創(chuàng)面感染控制、肉芽組織生長后還需應用其他方法來消滅創(chuàng)面。中醫(yī)中藥是祖國醫(yī)學的瑰寶， 在骨傷科疾病的治療上也有明顯的優(yōu)勢?！独礤壩摹分姓f：“外治之理， 即內治之理， 外治之藥， 即內治之藥， 所異者法耳?！敝嗅t(yī)主張通過內外兼治的方法來調動機體的積極因素， 驅邪扶正， 從而增強機體自我修復能力， 加快愈合。中藥消炎膏由穿山甲、川足、梅片等中藥組成， 具有消炎、祛腐、潤燥止痛的作用， 適用于感染創(chuàng)面壞死組織尚未脫落之癥；生肌膏由紫草、血竭、象皮等中藥組成， 具有生肌收斂等功效， 適用于新鮮創(chuàng)面或者感染創(chuàng)面壞死組織已經脫落， 肌腱或者骨質外露之癥[10]。消炎膏、生肌膏應用于創(chuàng)面具有控制感染快、壞死組織脫落快、肉芽新皮生長快的優(yōu)點。研究表明， 生肌膏在傷口愈合的過程中， 可使創(chuàng)面表皮細胞再生能力增強， 當創(chuàng)緣的上皮迅速生長時， 傷口中央常見有“皮島”出現(xiàn)， 從而加速了創(chuàng)面的愈合速度[11]。在臨床使用中藥消炎膏、生肌膏治療過程中有如下特點：①換藥時不須嚴格無菌， 外敷消炎膏、生肌膏后創(chuàng)面一般不會再發(fā)生感染， 也未發(fā)現(xiàn)有皮膚過敏現(xiàn)象。②對于外露的骨骼表面鉆孔后外敷生肌膏后， 骨表面會出現(xiàn)大小不等的肉芽島， 很快與其他肉芽組織融合成片， 可以起到保護骨骼的作用。③創(chuàng)面外敷生肌膏后肉芽生長區(qū)中央會出現(xiàn)一些皮島， 逐漸形成上皮與傷口邊緣上皮較快融合， 從而縮短創(chuàng)面愈合時間。④創(chuàng)面愈后皮膚平滑美觀， 瘢痕也較柔軟， 且色澤與正常皮膚相近， 不易發(fā)生攣縮， 不妨礙關節(jié)活動功能。⑤對于較大面積的創(chuàng)面， 外敷生肌膏可使創(chuàng)面肉芽組織快速生長， 為最后游離植皮消滅創(chuàng)面創(chuàng)造了有利條件， 從而可以避免采用各種轉移皮瓣手術可能導致的并發(fā)癥。

3. 3 骨外固定器固定四肢開放性、感染性骨折具有操作簡單、對骨折處創(chuàng)傷小、固定可靠的優(yōu)點[12]， 有利于患肢早期功能鍛煉， 促進骨折愈合和傷肢功能恢復。骨外固定器可以架空創(chuàng)傷處固定骨折端， 較好地解決了開放性、感染性骨折治療中固定與傷口處理之間的矛盾， 有利于創(chuàng)面的觀察和處理。骨外固定器可在感染灶外進行穿針， 既穩(wěn)定了骨折端， 又可避免對骨折端造成刺激和干擾， 更有利于感染的控制[13-15]。由此國內外許多學者認為， 伴有嚴重軟組織損傷的四肢開放性、感染性骨折， 是骨外固定器的絕對適應證[16]。特別是對于四肢感染性骨折的固定， 甚至是唯一的選擇。

綜上所述， VSD 技術結合中藥消炎膏、生肌膏治療四肢開放性、感染性骨折充分發(fā)揮了中、西醫(yī)學各自治療開放性、感染性骨折的技術優(yōu)勢， 取長補短， 療效確切， 可以縮短療程， 減輕患者痛苦， 降低治療費用， 減輕社會和家庭的經濟負擔， 具有良好的社會效益， 值得基層醫(yī)院推廣使用。

參考文獻

[1] 高德勇. 四肢開放性骨折臨床治療體會. 當代醫(yī)學， 2014（3）：

102-103.

[2] 郁陳娜. 四肢骨干開放性骨折患者的急救護理體會. 世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊）， 2015， 15（33）：227.

[3] 楊曉君. 四肢開放性骨折感染創(chuàng)面采用持續(xù)負壓封閉引流治療的護理方法探討. 內蒙古中醫(yī)藥， 2016（10）：153.

[4] 黃永興. 組合式骨外固定器治療小腿開放性、感染性骨折29例. 中國中醫(yī)骨傷科雜志， 2007， 15（5）：49-50.

[5] 裘華德， 王彥峰.負壓封閉引流技術介紹.中國實用外科雜志， 1998， 4（4）：41-42.

[6] 代慶春， 張敏， 姚元章. 真空封閉引流在創(chuàng)傷修復中應用的現(xiàn)狀和展望. 創(chuàng)傷外科雜志， 2007， 9（4）：371-373.

[7] 蔣華榮. 四肢開放性骨折進行VSD引流護理干預方法及效果探討. 醫(yī)學信息， 2015， 28（43）：184.

[8] 于麗， 金娜， 苘志英. 研究四肢骨干開放性骨折患者急救護理的臨床效果. 中國實用醫(yī)藥， 2016， 11（26）：274-275.

[9] 周炎， 劉世清， 瞿新叢， 等. 保留內植物結合負壓封閉引流技術治療四肢骨折術后早期感染. 生物骨科材料與臨床研究， 2015， 12（6）：54-57.

[10] 陳英等. 中華醫(yī)學研究與實踐. 北京：新華出版社， 1999：396-397.

[11] 李軍. 生肌象皮膏作用機理分析. 遼寧中醫(yī)藥大學學報， 2005， 7（4）：329.

[12] 尚天裕. 中國接骨學. 天津：天津科學技術出版社， 1995：295.

[13] 秦順利. 中醫(yī)綜合療法聯(lián)合西藥治療開放性脛腓骨骨折術后感染臨床觀察. 四川中醫(yī)， 2015（6）：139-141.

[14] 廖亞南. 淺談四肢創(chuàng)傷開放性并粉碎性骨折患者的臨床治療. 世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊）， 2016， 16（45）：96-97.

[15] 羅麗丹. 四肢開放性骨折進行VSD引流護理干預方法及效果評價. 醫(yī)學信息， 2016， 29（5）：123-124.

[16] 李起鴻. 加強四肢復雜骨折的研究. 中華創(chuàng)傷雜志， 2000， 16（5）：261.

[收稿日期：2017-01-09]