兒童驚厥的臨床診治

湯正芳

摘要：目的 本文主要研究兒童驚厥的臨床診治。方法 臨床治療方法包括：①保持呼吸道通暢；②盡快建立靜脈通道，快速止驚；③對癥支持治療；④查找病因，針對性治療。結(jié)論 臨床上小兒驚厥最常見的病因是高熱驚厥，臨床治療首先是控制驚厥，然后采取藥物治療。結(jié)果 按照治療劑量規(guī)范用藥，同時積極尋找病因，取得良好的治療效果。

關(guān)鍵詞：兒童；驚厥；高熱驚厥

Abstract：Objective To study the clinical diagnosis and treatment of children with convulsions.Methods Clinical treatment methods include：①to maintain airway patency；②as soon as possible to establish intravenous access，quick stop；③symptomatic support treatment；④to find the cause，targeted treatment.Conclusion The most common cause of pediatric convulsion is febrile seizures，clinical treatment is the first control of convulsions，and then take the drug treatment.

Key words：Children；Convulsion；Febrile convulsion

驚厥俗稱驚風、抽風，是小兒緊急癥狀，也是小兒時期常見的急診。驚厥是由于腦神經(jīng)功能紊亂所致大腦皮質(zhì)神經(jīng)元異常放電，導致暫時性腦功能障礙。驚厥可引起全身或身體某一局部肌肉運動性抽搐，是由骨骼肌不自主地強烈收縮而引起的，多見于6歲以下兒童[1]。由于兒童大腦發(fā)育不完善，大腦調(diào)節(jié)能力差，較弱的刺激也能在大腦引起強烈的興奮并擴散，導致神經(jīng)細胞突然異常放電而發(fā)生驚厥，突然升高的體溫在腦部引起廣泛傳導，致患兒抽搐發(fā)作[6]。幼兒免疫功能低下，容易感染，血腦屏障處于發(fā)育期，容易入侵，形成腦膜炎，腦炎。熱性驚厥是臨床上最常見的原因，通常是身體某處有感染，如呼吸道感染，傳染病早期等急性感染性疾病發(fā)熱引起驚厥。驚厥兒童期發(fā)病率約為4%～6%，較成人高10～15倍，年齡愈小發(fā)生率愈高[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選標準符合《諸福棠實用兒科學（第七版）》[1]的診斷標準，選取對象為2015年12月～2016年12月治療的56例驚厥患兒?；純喝嗽簳r均有驚厥的相應(yīng)癥狀。男26例，女30例；年齡2個月～5歲，伴或不伴發(fā)熱。

1.1.1臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)為發(fā)病突然、頭向后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)、意識喪失、眼球斜視、凝視或固定上翻、牙關(guān)緊閉、口鼻發(fā)青、口吐白沫、四肢或面部肌肉強直抽搐或呈陣攣，呼之不應(yīng)，嚴重者可出現(xiàn)角弓反張、頸項強直、呼吸不整、大小便失禁等。驚厥持續(xù)時間不一，數(shù)秒至數(shù)分或更長，發(fā)作后易睡、甚至轉(zhuǎn)入嗜睡或昏迷狀態(tài)。新生兒及嬰兒常有不典型驚厥發(fā)作，表現(xiàn)為面部、肢體局灶或多灶性抽動、局部或全身性肌陣攣、或表現(xiàn)為突發(fā)瞪眼、咀嚼、流涎、呼吸暫停、陣發(fā)性紫紺或蒼白等不顯性動作，有時僅表現(xiàn)眼角、口角抽動，雙側(cè)肢體交替抽動或單側(cè)肢體抽動。

1.1.2年齡不同，驚厥病因各異。年齡較大小兒多因癲癇、細菌性痢疾等引起。嬰幼兒則多因電解質(zhì)紊亂如低鈣、低鈉、低血糖或顱內(nèi)出血引起。高熱驚厥多集中在6個月～3歲小兒，平均18～22個月，絕大多數(shù)5歲以后不會發(fā)作，患兒常有高熱驚厥家族史[2]。結(jié)合患者既往史及家族史，無熱驚厥可能為代謝性、遺傳性、顱內(nèi)疾病及癲癇等引起。有熱驚厥者多屬感染性疾病，有的感染性疾病引起驚厥，可以伴發(fā)熱也可無熱。

對患者進行血、尿、糞三大常規(guī)，血生化、腦電圖、影像學，必要時行腦脊液以及頭顱B超等檢查。二便常規(guī)及血白細胞增高提示細菌感染，夏季高熱、中毒癥狀重的要警惕中毒性細菌性痢疾，可行冷鹽水灌腸取大便進一步檢查明確診斷。疑有顱內(nèi)感染時，可行腦脊液檢查。疑有腦腫瘤及腦血管疾病，行頭顱CT、MRI、腦血管造影等可協(xié)助診斷。疑有癲癇，可行腦電圖明確診斷，指導治療。

1.2方法

1.2.1一般治療 首先是控制驚厥，側(cè)臥位、解開衣領(lǐng)、保持呼吸道通暢，手掐人中、合谷，盡快建立靜脈通道。首選止驚藥物為地西泮，地西泮0.3～0.5 mg/kg/次，直接靜注速度1 mg/ min，用后1～3 min發(fā)生療效。靜注有困難者，地西泮可按每次0.5 mg/kg 保留灌腸直腸直接吸收，通常4～10 min發(fā)生療效[2]。地西泮對呼吸、心跳有抑制作用，應(yīng)注意觀察。驚厥多伴發(fā)皮膚青紫，吸氧能有效緩解缺氧癥狀。高熱時積極降溫，及時進行驚厥護理，痰多予吸痰等處理。疑有腦水腫可能時，可靜脈注射甘油果糖、甘露醇及呋塞米脫水，腎上腺素對創(chuàng)傷性，炎癥性腦水腫效果不錯。

1.2.2藥物治療 立即止驚， 措施有：10%水合氯醛0.3～0.5ml/kg口服或保留灌腸， 一般15～30 min起作用。地西泮（Diazepam，安定），0.3～0.5 mg/kg ·次靜脈注射，速度1 mg/min，出生30 d～5 歲最大劑量為5 mg，5歲以上兒童最大劑量為10 mg，若不能控制10 min后可重復1 次。地西泮靜注后可用生理鹽水沖管，藥物可以盡快循環(huán)至全身達到快速止驚的作用。地西泮禁止兒童肌注，本品含有苯甲醇，肌注射后體液PH偏高使藥物沉淀，吸收慢且不穩(wěn)定。新生兒禁用地西泮，可首選苯巴比妥3～5 mg/kg/次，肌內(nèi)注射或靜脈注射，如仍有抽搐，可再重復上述藥物1 次。對于驚厥難以控制的可以選擇勞拉西泮或者咪唑安定，對于新生兒驚厥難以控制的，可以試用B650～100 mg靜脈注射[3]。

1.2.3病因治療 在止驚同時，盡快查找病因，采取針對性治療。高熱驚厥是小兒驚厥最常見的原因，常發(fā)生在6個月～3歲小兒，先有發(fā)熱，隨后發(fā)生驚厥。早期發(fā)作持續(xù)時間短暫，一次發(fā)熱疾病中很少連續(xù)發(fā)作多次，常在發(fā)熱12 h內(nèi)發(fā)生，體溫驟然上升時，發(fā)作程度與體溫不成正比，發(fā)作后意識恢復快，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，熱退1 w后腦電圖恢復正常屬單純高熱驚厥，預后良好。復雜高熱驚厥發(fā)病年齡不定，常6個月以前或6歲以后發(fā)生，24 h內(nèi)發(fā)作≥2次，驚厥形式局限或不對稱，一次驚厥時間較長≥15min，腦電圖2 w后仍為異常預后較差。高熱驚厥轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇可能為2%～7%（7歲前為2%，15歲前為7%）[1]。高熱驚厥患兒在發(fā)熱時最易驚厥，故家長應(yīng)學會測溫與一般降溫措施，從而有效避免驚厥的再次發(fā)生。兒童退熱藥首選布洛芬，不能退熱交替使用對乙酰氨基酚，緊急情況下也可用安乃近滴鼻、劑量為10 mg/kg。對于高熱驚厥患兒，在發(fā)熱初期也可用安定栓劑，或者溶液直腸注入，劑量0.5 mg/kg，年長兒10 mg/次，5 min后達到療效。

無熱驚厥，多屬非感染性疾病，病因復雜，如癲癇、先天性代謝?。ㄌ恰⒅?、氨基酸代謝紊亂等）、水電解質(zhì)紊亂、非感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中毒、其他（急性心功能性腦缺血綜合征、高血壓腦病、Reye綜合征等）等。癲癇是兒童無熱驚厥最多見的病因。癲癇是一種多病因引起的慢性腦功能障礙綜合征，是大腦灰質(zhì)神經(jīng)元群反復超同步化放電所引起的發(fā)作性、突然性、短暫性腦功能紊亂，在發(fā)作間期，患兒一切正常。傳統(tǒng)的驚厥持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作時程被定義為30 min，現(xiàn)已有指南將驚厥持續(xù)5 min以上、30 min以內(nèi)者也稱為長程驚厥，故應(yīng)早期識別，早期治療[7-9]。診斷上首選頭顱影像及腦電圖檢查，確診癲癇，需要正規(guī)服用抗癲癇藥，定期監(jiān)測血尿常規(guī)和肝腎功能，調(diào)整用藥。

新生兒驚厥是新生兒時期神經(jīng)系統(tǒng)最常見的臨床表現(xiàn)，在極低出生體重兒的發(fā)生率為5%～13%，在足月新生兒發(fā)生率為0.1%～0.2%[3]。新生兒根據(jù)驚厥發(fā)作時的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)常區(qū)分為腦病樣驚厥如HIE、顱內(nèi)缺血、膽紅素腦病等，反復驚厥發(fā)作如低鈣、低鎂血癥，新生兒良性驚厥，腦發(fā)育異常致癲癇性驚厥等。新生兒發(fā)生率高，應(yīng)該積極有效的診治，避免缺血性腦損傷的發(fā)生。低血糖時，可試用25%葡萄糖溶液2～4 ml/kg，按1 ml/min靜脈注射，然后用10%葡萄糖5～6 ml/kg·h繼續(xù)滴注，使血糖保持正常稍高水平。低血鈣時可用5%葡萄糖酸鈣，低血鎂時可用2.5% 硫酸鎂，兩藥各按 2～4 ml/kg/次，按1 ml/min速度緩慢靜滴或靜脈推注，注意觀察心率，心率低于100次/min應(yīng)暫停[4-5]。

2 結(jié)果

2.1治療效果 驚厥治療原則是盡快止驚，同時積極尋找病因。在面對驚厥發(fā)作甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)的緊急情景下，按照上述原則盡快終止驚厥，臨床取得良好的治療效果。治療過程中生命體征監(jiān)測，以及血氣分析等指標的密切監(jiān)測，甚至呼吸機輔助通氣對于最終成功治療驚厥持續(xù)狀態(tài)也非常重要。

2.2不良反應(yīng) 按照治療劑量用藥，臨床上未見皮疹、剝脫性皮炎、呼吸抑制、嗜睡，中毒性肝炎，黃疸等任何不良反應(yīng)，用藥安全，值得臨床推廣。

3 討論

驚厥的治療目標是最大可能減少腦損傷，而驚厥持續(xù)狀態(tài)導致腦損傷的最主要因素是導致CSE的病因及驚厥持續(xù)的時間，兒童驚厥病因眾多復雜，驚厥及驚厥持續(xù)狀態(tài)是一種兒科常見急重癥，頻繁驚厥發(fā)作、驚厥時間過長，將導致不可逆驚厥性腦損傷的發(fā)生。在治療早期應(yīng)給予強有力的、規(guī)范流程化的止驚治療，治療劑量偏小、治療過程銜接不緊密、沒有形成強有力的連續(xù)治療是導致驚厥持續(xù)狀態(tài)治療失敗的常見原因。止驚的同時，應(yīng)積極查找病因，采取針對性的治療 ，最大可能減少驚厥后遺癥的發(fā)生。

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編輯/金昊天