潘志華+倪浩東+唐慶生+奚鵬山+周順榮+夏安樂(lè)+何斌+周曉畏

摘要：目的 評(píng)價(jià)彎頭型血管造影導(dǎo)絲（即泥鰍導(dǎo)絲）與斑馬導(dǎo)絲在輸尿管鏡手術(shù)插管中的效果優(yōu)劣。方法 120例患者隨機(jī)分為泥鰍導(dǎo)絲組、斑馬導(dǎo)絲組，均為60例。輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下的進(jìn)輸尿管開(kāi)口，首次插管如果5 min未成功則交換導(dǎo)絲重新插管。觀察插管時(shí)間、插管成功率及副損傷情況。結(jié)果 首次插管成功率泥鰍導(dǎo)絲組96.70%高于斑馬導(dǎo)絲組83.30%（P<0.05），插管時(shí)間兩組對(duì)比（P>0.05）；交換導(dǎo)絲后，斑馬導(dǎo)絲成功率仍低于泥鰍導(dǎo)絲 （P<0.05）。術(shù)后輸尿管開(kāi)口損傷發(fā)生率兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在輸尿管鏡進(jìn)輸尿管開(kāi)口操作中，泥鰍導(dǎo)絲插管優(yōu)于斑馬導(dǎo)絲，在困難插管時(shí)可以替代斑馬導(dǎo)絲。

關(guān)鍵詞：輸尿管鏡；泥鰍導(dǎo)絲；斑馬導(dǎo)絲

在輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管開(kāi)口操作中常使用斑馬導(dǎo)絲。筆者經(jīng)2012年起使用彎頭型血管造影導(dǎo)絲（常稱泥鰍導(dǎo)絲）操作，發(fā)現(xiàn)泥鰍導(dǎo)絲輔助進(jìn)鏡可以減少操作時(shí)間，提高成功率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年4月～2015年4月根據(jù)B超、CT或CTU檢查有輸尿管鏡操作指征，采用回顧性隨機(jī)對(duì)照研究方式共納入120例，其中男71例，女49例，年齡23～82歲，隨機(jī)均分為泥鰍導(dǎo)絲組、斑馬導(dǎo)絲組。泥鰍導(dǎo)絲組60例，男32例，女28例，平均年齡（61.7±12.4）歲，輸尿管結(jié)石42例，輸尿管良性狹窄16例，腹盆腔惡性腫瘤術(shù)后繼發(fā)腔外壓迫輸尿管狹窄2例；斑馬導(dǎo)絲組60例，男35例，女25例，平均年齡（61.0±12.3）歲，輸尿管結(jié)石45例，輸尿管良性狹窄15例，腹盆腔惡性腫瘤術(shù)后繼發(fā)腔外壓迫輸尿管狹窄2例。比較兩組患者性別比、平均年齡、病因組成的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2器械及附件 Wolf輸尿管鏡。TERUMO公司的彎頭型RADIFOCUS血管造影導(dǎo)絲（即泥鰍導(dǎo)絲），該導(dǎo)絲全程親水性，長(zhǎng)150 cm，外徑0.89 mm，頭端呈J型彎曲；Boston公司黃斑馬超滑親水性軟頭導(dǎo)絲，長(zhǎng)150 cm，外徑0.91 mm，帶有5 cm的親水性不透X線頭端。Storz顯示系統(tǒng)。

1.3方法 所有輸尿管鏡操作者及配合者均有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)（操作例數(shù)超過(guò)1000例），術(shù)前常規(guī)靜脈麻醉，麻醉效果滿意后，患者取截石位于手術(shù)臺(tái)，手術(shù)野常規(guī)碘伏消毒，鋪無(wú)菌巾單。插入F8導(dǎo)尿管，沿尿管直視下插入F8-9.8輸尿管鏡，鏡下觀察輸尿管開(kāi)口，沿輸尿管插入泥鰍導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲。插管時(shí)間以5 min為限，如超時(shí)未成功則交換導(dǎo)絲，如再次插管超過(guò)5 min則視為插管失敗，放棄插管。采用其他技術(shù)（如腎造瘺）。術(shù)后觀察輸尿管損傷情況。

1.4術(shù)后輸尿管損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①粘膜擦傷：僅粘膜部分鏟起，發(fā)白；②輸尿管裂傷：損傷達(dá)輸尿管肌層，伴有明顯的出血；③輸尿管穿孔：可看見(jiàn)輸尿管外周?chē)M織；④輸尿管斷裂：輸尿管連續(xù)性完全中斷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1泥鰍導(dǎo)絲組、斑馬導(dǎo)絲插管 一次性插管成功在泥鰍導(dǎo)絲96.70%（58/60），優(yōu)于斑馬導(dǎo)絲組83.30%（50/60），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。5 min插管失敗，泥鰍導(dǎo)絲組換斑馬導(dǎo)絲組，插管都沒(méi)成功；在泥鰍導(dǎo)絲被換成斑馬導(dǎo)絲后成功率為90.00%（9/10）。泥鰍導(dǎo)絲組插管時(shí)間（1.18±0.75）min低于斑馬組的（1.15±0.79）min，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異（P>0.05）；交叉插管后，總插管時(shí)間泥鰍導(dǎo)絲組（1.27±0.74）min，斑馬導(dǎo)絲組（2.19±1.02）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2術(shù)后輸尿管損傷情況 泥鰍導(dǎo)絲組有1例，斑馬導(dǎo)絲組有9例，組間發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），8例為輕度，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。1例繼發(fā)輸尿管開(kāi)口狹窄，留置雙J管1年后好轉(zhuǎn)。

3 討論

李遜等報(bào)道28例輸尿管鏡術(shù)所致的嚴(yán)重并發(fā)癥中，輸尿管斷裂4例，黏膜撕脫22例，全程撕脫2例，行各種輸尿管修復(fù)手術(shù)9例，28例中6例換腎在術(shù)后1年左右被切除。陳達(dá)等認(rèn)為由于進(jìn)鏡時(shí)輸尿管鏡與管口有一定角度，且輸尿管壁段相對(duì)狹窄，不易看清導(dǎo)絲，掌握不好輸尿管走向而造成損傷。Schustor等報(bào)道輸尿管鏡操作導(dǎo)致的輸尿管損傷發(fā)生率約為3.00%。劉元曉等報(bào)道輸尿管口損傷、黏膜下假道形成發(fā)生率為4.35%。置鏡失敗原因主要為造成輸尿管鏡或?qū)Ыz進(jìn)入困難。因此，導(dǎo)絲成功進(jìn)入輸尿管開(kāi)口是行輸尿管鏡操作的關(guān)鍵，迅速而順利地進(jìn)鏡可有效地減少輸尿管損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。李擎東等認(rèn)為在輸尿管鏡操作時(shí)應(yīng)盡量利用導(dǎo)管和導(dǎo)絲進(jìn)行探路，然后在其引導(dǎo)下進(jìn)鏡，如果直接進(jìn)鏡容易引起損傷。傳統(tǒng)輸尿管鏡進(jìn)鏡操作時(shí)使用輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲探路，筆者發(fā)現(xiàn)其安全性不如泥鰍導(dǎo)絲。泥鰍導(dǎo)絲連接所有的親水膜，親水涂層吸附和保留液體，減少導(dǎo)絲摩擦阻力，保持超光滑表面，容易通過(guò)極窄間隙，其核心的鎳鈦記憶合金具有良好的靈活性，150 cm的長(zhǎng)度不可以旋轉(zhuǎn)。斑馬導(dǎo)絲只有5 cm是親水的一面。在插管利用泥鰍導(dǎo)絲的彎曲性、可旋轉(zhuǎn)性等特點(diǎn)，通過(guò)調(diào)整距離，張力和角度。也可以利用泥鰍導(dǎo)絲柔韌性使其反彈進(jìn)入。容易插管的情況下泥鰍導(dǎo)絲和斑馬導(dǎo)絲沒(méi)有明顯差異，插管時(shí)間相似，但在交換導(dǎo)絲后，泥鰍導(dǎo)絲插管有很高的成功率（90.00%），斑馬導(dǎo)絲卻無(wú)能為力。不管是成功率還是操作時(shí)間，泥鰍導(dǎo)絲明顯優(yōu)于斑馬導(dǎo)絲，這可能與泥鰍導(dǎo)絲外附親水涂層及可以旋轉(zhuǎn)的特性有關(guān)。進(jìn)一步分析，術(shù)后粘膜損傷可導(dǎo)致出血、繼發(fā)輸尿管狹窄。兩組術(shù)后粘膜損傷的發(fā)生率為1.70%（1/60）和11.60%（7/60）。分析原因?yàn)榘唏R導(dǎo)絲與泥鰍導(dǎo)絲柔韌性不同，若合并輸尿管開(kāi)口狹窄或輸尿管內(nèi)后向型開(kāi)口，在輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡時(shí)，將導(dǎo)致導(dǎo)絲與輸尿管產(chǎn)生較大的剪切力，可損傷輸尿管。因泥鰍導(dǎo)絲的超滑特性及良好的柔韌性，可將損傷降低到最小。

綜上所述，在輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管開(kāi)口時(shí)應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲比斑馬導(dǎo)絲更易于插管，尤其在插管困難時(shí)可以取代斑馬導(dǎo)絲插管。

參考文獻(xiàn)：

[1]李遜，曾國(guó)華，陳文忠，等.輸尿管鏡術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析和處理體會(huì)[J].中華泌尿外科雜志，2004，25（6）：431-432.

[2]陳達(dá)，白焱，夏溟，等.輸尿管鏡手術(shù)中醫(yī)源性損傷的診治體會(huì)[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（12）：921-923.

[3]Schuster T G，Hollenbeck B K，F(xiàn)aerber G J，et al.Re：Complications Of Ureteroscopy：Analysis Of Predictive Factors[J].Journal of Urology，2001， 167（4）：538-540.

[4]李擎東，胡平成，樊皓明，等.輸尿管鏡手術(shù)醫(yī)源性損傷原因分析和防治對(duì)策[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜，2011，31（5）：580-582.

[5]郝麗娜，馬鴻鈞，趙暉，等.輸尿管鏡醫(yī)源性損傷的防治[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002（7）.

[6]黃甫初，王良圣，魏鴻藹.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志，2002（8）.

[7]趙永體，崔志剛，董雪長(zhǎng)，等.經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石的體會(huì)（附100例報(bào)告）[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003（1）.

編輯/周蕓霏