劉芳芳　畢秋平

【摘 要】 目的：分析脊柱手術(shù)患者術(shù)后脊柱引流的護(hù)理方法及有效性。方法：收集行脊柱外科手術(shù)圍手術(shù)期間出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏的50例患者。根據(jù)護(hù)理方法不同分為A組20例，B組20例和C組10例，A組采用單純傷口更換敷料。B組采用延長傷口引流管的留置時(shí)間。C組腰部經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙置管腦脊液引流護(hù)理。對A、B和C組方法的護(hù)理效果進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果：A組20例中僅10例占50%獲得傷口愈合。另1O例初期護(hù)理失敗，需要追加護(hù)理。B組引流時(shí)間為5-9 d，平均（7.3±3.1）d，無腦脊液從傷口流出，無任何追加護(hù)理，且未出現(xiàn)逆行性感染。C組引流時(shí)間為5～8 d，平均（6.8±2.9）d，全組無腦脊液從傷口流出，無任何追加治療，且未出現(xiàn)逆行性感染。結(jié)論：延長傷口引流時(shí)間和經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙引流護(hù)理是初期護(hù)理術(shù)后腦脊液漏的有效方法，

【關(guān)鍵詞】 脊柱手術(shù) 腦脊液

脊柱術(shù)后腦脊液漏是因術(shù)中硬膜破損引起術(shù)后腦脊液流出體外，包括從傷口流出或引流液中發(fā)現(xiàn)的腦脊液。術(shù)后腦脊液漏是一種可引起傷口感染和脊膜炎的醫(yī)源性危險(xiǎn)并發(fā)癥。近期，隨著伴有硬膜周圍粘連和硬膜菲薄的高齡患者和二次手術(shù)患者的增多，該并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。傳統(tǒng)的護(hù)理方法是傷口更換敷料，該法雖簡單，但傷口愈合時(shí)間長，需長期使用抗生素，且易合并感染[1]。另外，對使用內(nèi)固定的患者，術(shù)后腦脊液漏一旦出現(xiàn)，應(yīng)積極治療護(hù)理并迅速消除，利于保護(hù)脊柱內(nèi)固定和預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。積極的處理方式很多，我們多采用延長傷口引流時(shí)間和經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液持續(xù)引流方式，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2010年7月至2015年7月，在我科行脊柱外科手術(shù)圍手術(shù)期間出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏的50例患者。術(shù)后腦脊液漏定義為硬膜破損造成術(shù)后腦脊液流出體外，其中包括腦脊液從傷口流出或引流液中發(fā)現(xiàn)腦脊液。其中，男30例，女20例，年齡25～65歲（49.3±3.7）歲；手術(shù)部位：頸椎20例，胸椎9例，腰骶椎21例，均采用后路手術(shù)；硬膜內(nèi)手術(shù)8例，硬膜外手術(shù)42例。根據(jù)護(hù)理方法不同分為A組20例，B組20例和C組10例，三組的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 A組采用單純傷口更換敷料。更換敷料根據(jù)腦脊液的漏出量行1～3次/d；如果腦脊液漏持續(xù)1周以上且漏出量無減少趨勢者，主管醫(yī)生需根據(jù)全身癥狀、傷口狀況、血液和MRI檢查，決定是否追加手術(shù)。B組采用延長傷口引流管的留置時(shí)間。如果術(shù)后第2天引流量超過150 ml，術(shù)后第3天超過100 ml，且引出液為稀薄血性液體即懷疑腦脊液漏。術(shù)后第4天，由負(fù)壓引流改為低位正壓引流，引流時(shí)間可持續(xù)到7～10 d。C組腰部經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙置管腦脊液引流護(hù)理。全部采用專用腦室引流裝置進(jìn)行此治療。即于術(shù)后當(dāng)天，將類似于麻醉導(dǎo)管的細(xì)管于腰部置入蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)5 cm。如果手術(shù)部位在頸椎和胸椎，于L3-4或L4-5椎板間置管；下腰椎手術(shù)于上腰椎板間置管。體外導(dǎo)管經(jīng)三通管與專用引流袋做完全封閉連接。該引流裝置具有防血塊堵塞功能，并可以通過三通管進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下隙抗生素注入。腦脊液的引流量為100～200 ml/d，因蛛網(wǎng)膜下隙和引流袋間完全封閉，可通過變換引流袋高度，控制腦脊液的流出速度和引流量，待傷口腦脊液漏停止5 d后拔管。導(dǎo)管設(shè)置期間為5～12 d（平均7 d）。為防止導(dǎo)管堵塞和逆流，使用該護(hù)理方法的適應(yīng)證是頸椎和胸椎手術(shù)拔出引流后腦脊液流出傷口者，和術(shù)中硬膜損傷修復(fù)困難者。對A、B和C組方法的護(hù)理效果進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié)果

A組20例中僅10例占50%獲得傷口愈合，其中頸椎手術(shù)3例，腰骶椎手術(shù)為6例。另1O例初期護(hù)理失敗，其中5例為腦脊液漏出無減少趨勢，4例為合并腦膜炎，1例為合并傷口感染，需要追加護(hù)理。

B組引流時(shí)間為5-9 d，平均（7.3±3.1）d，無腦脊液從傷口流出，無任何追加護(hù)理，且未出現(xiàn)逆行性感染。拔管后，對傷口引流管內(nèi)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。術(shù)后12 d傷口均可拆線，無假性硬膜囊腫出現(xiàn)。

C組引流時(shí)間為5～8 d，平均（6.8±2.9）d，全組無腦脊液從傷口流出，無任何追加治療，且未出現(xiàn)逆行性感染。拔管后，對蛛網(wǎng)膜下隙引流管內(nèi)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。術(shù)后護(hù)理12 d傷口均可拆線，無假性硬膜囊腫出現(xiàn)。

3 討論

術(shù)后腦脊液漏的主要原因是術(shù)中硬膜損傷，因此，術(shù)中仔細(xì)縫合或修補(bǔ)破損的硬膜是預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的重要手段。但是，在臨床實(shí)踐中，即使做到十分細(xì)心的處理，術(shù)后仍發(fā)生腦脊液漏的患者并非少見。過去一直認(rèn)為術(shù)后腦脊液漏的預(yù)后良好，僅通過更換傷口敷料和預(yù)防使用抗生素，可獲得破損硬膜的自然愈合。本研究A組患者均采用這一護(hù)理方法，但結(jié)果表明，通過傷口更換敷料的方法，特別是在頸椎和胸椎部傷口愈合率低，且合并脊膜炎和傷口感染的概率較高，往往需要追加手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理。

近年，隨著脊柱內(nèi)固定的增多、真菌感染和院內(nèi)感染等敏感問題的出現(xiàn)，開始提倡積極處理并迅速解決這一醫(yī)源性并發(fā)癥[2]。積極的處理方法眾多，包括經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙引流，傷口持續(xù)引流 、硬膜外自體血注入、再次手術(shù)行硬膜直接修補(bǔ)，或幾種方法的組合等[3]。由于疾病、脊柱手術(shù)節(jié)段、硬膜破損程度和患者全身狀況等諸多因素的不同，術(shù)后腦脊液漏的權(quán)威性護(hù)理方案尚未確立。本研究B組、C組患者采用傷口持續(xù)引流或蛛網(wǎng)膜下隙引流2種護(hù)理方式，這2種引流護(hù)理的傷口愈合率均達(dá)到100%，無一例發(fā)生腦脊液從傷口流出、感染和脊膜炎，并且避免了手術(shù)部位的二次手術(shù)。

延長傷口引流管的留置時(shí)間，是一種不增加新的侵襲而使傷口愈合的簡便護(hù)理方法。但是，其缺點(diǎn)是不能有效降低蛛網(wǎng)膜下隙的腦脊液壓力，對硬膜破損面積較大的病例不宜使用，通常只適用于術(shù)中硬膜破損不明顯或硬膜破損<5 mm以下者；若腦脊液從傷口流出，持續(xù)傷口引流則失去作用[4]。

經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙引流護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)是[5]：（1）通過分流，能迅速制止傷口腦脊液的流出；（2）由于從腰椎部置管，操作簡單且遠(yuǎn)離頸椎和胸椎手術(shù)部位，消除了繼發(fā)傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)；（3）通過調(diào)節(jié)引流袋的高度可控制腦脊液的引流量；（4）合并脊膜炎時(shí)，可通過引流導(dǎo)管將抗生素注入蛛網(wǎng)膜下隙，且炎性反應(yīng)控制非常迅速。2種引流護(hù)理的共同缺點(diǎn)是存在通過引流管逆行性感染的風(fēng)險(xiǎn)，一般置管時(shí)間不宜過長，通常為，每日需要對引流出的腦脊液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。但我們的實(shí)踐證明，只要堅(jiān)持嚴(yán)格的無菌操作，換藥1次/d，嚴(yán)格控制置管時(shí)間，一旦達(dá)到治療目的應(yīng)及時(shí)拔管，可避免逆行性感染的并發(fā)癥。

綜上所述，術(shù)后一旦出現(xiàn)腦脊液漏，僅依靠傷口更換敷料需要再次手術(shù)的概率較高。延長傷口引流時(shí)間和經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙引流護(hù)理是初期護(hù)理術(shù)后腦脊液漏的有效方法，后者可成為術(shù)后腦脊液漏和假性硬膜囊腫追加護(hù)理方法中的一種理想選擇。

參考文獻(xiàn)

[1]李國平，黃思慶，惠旭輝，等. 289例持續(xù)腰池腦脊液引流在神經(jīng)外科應(yīng)用的臨床總結(jié)[J].華西醫(yī)學(xué)，2000，78（2）：61-62.

[2]Schepens MA，Heijmen RH，Ranschaert W. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair： results of conventional open surgery.[J].European journal of vascular and endovascular surgery 2009，6（6）：23-24.

[3]Coselli JS，Bozinovski J，LeMaire SA. Open surgical repair of 2286 thoracoabdominal aortic aneurysms[J].Annals of Thoracic Surgery 2007，83（2）：61-62.

[4]Nakai M，Shimizu S，Ochi Y，et al. Thoracodorsal artery as a collateral source to the artery of Adamkiewicz after endovascular aneurysm repair for descending thoracic aortic aneurysm.[J].Eur j for Vascular Sur，2009，5（5）：201-202.

[5]陳偉朝，李少鵬，劉斌. 開顱手術(shù)后常規(guī)腰大池引流對防止顱內(nèi)感染的作用[J].臨床研究 2013，51（4）：68-69.

第一作者：劉芳芳（1982-04） 女 漢族 山東省威海市 本科學(xué)歷 護(hù)理專業(yè) 護(hù)師 研究方向：骨科護(hù)理