李文波， 張文明， 白國昌， 黃子達(dá)， 張超凡， 張澤宇

肝硬化患者的人工髖關(guān)節(jié)置換

李文波1， 張文明1， 白國昌1， 黃子達(dá)1， 張超凡1， 張澤宇2

目的 探討肝硬化患者行人工髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的治療方法。 方法 收集因不同原因?qū)е赂斡不⑿腥斯んy關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者16例(肝硬化組)和非肝硬化患者32例(對(duì)照組)，2組均為同期因股骨頸骨折和股骨頭壞死行人工髖關(guān)節(jié)置換的病例。觀察2組的并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)后行Harris評(píng)分及功能評(píng)價(jià)，并至少隨訪1年，保留假體清創(chuàng)術(shù)的病例至少隨訪2年。 結(jié)果 肝硬化組術(shù)后Child-Pugh分級(jí)A級(jí)7例，B級(jí)8例，C級(jí)1例；術(shù)后傷口滲出6例；傷口淺表感染3例，給予清創(chuàng)換藥、使用抗生素治療，傷口愈合；傷口周圍血腫4例；急性人工關(guān)節(jié)假體周圍感染5例，其中表皮葡萄球菌感染4例，保留假體清創(chuàng)隨訪2年以上無復(fù)發(fā)，假體無松動(dòng)，另一例為金黃色葡萄球菌感染，保留假體清創(chuàng)失敗。對(duì)照組術(shù)后傷口滲出2例，未出現(xiàn)淺表傷口感染、周圍血腫、關(guān)節(jié)感染等。2組在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、總費(fèi)用等方面比較，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 肝硬化患者行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥多，特別是感染和出血，術(shù)前需做詳細(xì)準(zhǔn)備。

人工關(guān)節(jié)； 髖關(guān)節(jié)； 關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖； 肝硬化

人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)于關(guān)節(jié)疾病的治療日趨成熟，且療效確切，臨床上相關(guān)病例逐年增加，但對(duì)于有特殊合并癥的患者，在行人工關(guān)節(jié)置換時(shí)仍存在許多棘手的問題。肝硬化是各種慢性肝病的終末期改變[1]，因肝臟功能存在不同程度的損傷，患者存在凝血功能異常、免疫功能低下，術(shù)后易出現(xiàn)較多并發(fā)癥。對(duì)于一些肝硬化合并髖部疾病，如股骨頸骨折、股骨頭壞死等需關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的患者，圍術(shù)期應(yīng)如何處理，對(duì)臨床醫(yī)師提出了更高的要求。如何提高肝硬化患者的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成功率，目前尚無成熟的經(jīng)驗(yàn)[2-4]?，F(xiàn)收集2008年6月-2014年12月于筆者科室行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的肝硬化患者16例，并和同期行人工髖關(guān)節(jié)置換的非肝硬化患者32例進(jìn)行對(duì)比研究，探討肝硬化患者行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍術(shù)期的治療方法，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 16例中，男性14例，女性2例，年齡(55.4±9.1)歲(46.3～64.5歲)，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為(25.8±1.6)kg/m2(24.2～27.4 kg/m2)。股骨頭壞死12例，股骨頸骨折4例；酒精性肝硬化14例，乙型肝炎病毒致肝硬化2例；使用改良肝硬化Child-Pugh分級(jí)[5]：A級(jí)11例，B級(jí)4例，C級(jí)1例。16例均符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)病毒性肝炎、長期飲酒導(dǎo)致肝硬化病史；(2)肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；(3)肝功能試驗(yàn)顯示，血清白蛋白下降、血清膽紅素升高及凝血酶原時(shí)間延長；(4)B超或CT提示肝硬化，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張?；颊咝g(shù)前給予保護(hù)肝臟的藥物，輸注血清白蛋白，使其水平≥35 g/L，有腹水者給予利尿劑，糾正水、電解質(zhì)紊亂，避免使用損害肝臟的藥物。

按照1∶2的比例收集同期行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的非肝硬化患者32例，男性28例，女性4例，年齡(57.4±10.2)歲(47.2～67.6歲)，BMI(25.2±5.6))kg/m2(19.6～30.8 kg/m2)，其中股骨頸骨折8例，股骨頭壞死24例。抽取原則：按照性別、身高、BMI及伴隨疾病進(jìn)行配對(duì)，隨訪時(shí)間>1年。2組在年齡、BMI方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)前總膽紅素、凝血功能及白蛋白水平差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 肝硬化組16例中，凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)延長3 s者，術(shù)前輸注新鮮冰凍血漿1 000 mL。采用氣管內(nèi)麻醉或硬膜外麻醉，90°側(cè)臥位，切皮前30 min靜脈注射頭孢唑啉鈉2.0 g，如手術(shù)超過3 h，則再次靜脈注射2.0 g。手術(shù)均為單側(cè)，均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，清理磨銼

表1 對(duì)照組與肝硬化組患者術(shù)前一般資料比較

PT：凝血酶原時(shí)間. 與對(duì)照組比較，☆：P<0.05.

后植入人工髖關(guān)節(jié)假體。確認(rèn)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，檢查無活動(dòng)性出血，沖洗傷口，傷口局部使用混合藥物注射鎮(zhèn)痛(2%羅哌卡因20 mL+鹽酸腎上腺素0.05 mg+嗎啡10 mg+生理鹽水40 mL)，放置引流管，肝硬化患者同時(shí)放置皮下引流管9例。關(guān)閉切口，傷口包扎，T形枕固定搬運(yùn)。2組的手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師進(jìn)行，均使用非骨水泥生物骨長入型假體(美國強(qiáng)生公司)。

1.2.2 術(shù)后處理

1.2.2.1 常規(guī)處理 肝硬化組患者因具有出血傾向，術(shù)后未進(jìn)行抗凝治療。髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管但皮下未置引流管的患者，待無新出血后拔除；放置皮下引流管的患者，于術(shù)后24～48 h拔除髖關(guān)節(jié)引流管，術(shù)后5～7 d拔除皮下引流管。術(shù)后輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物，必要時(shí)補(bǔ)充血小板。對(duì)照組術(shù)后常規(guī)放置引流管，并于24 h內(nèi)拔除。術(shù)后12 h開始使用常規(guī)半量低分子肝素皮下注射抗凝，24 h后改為常規(guī)劑量。拔除引流管后扶助行器下地行走。出院前檢查關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.2.2.2 觀察指標(biāo) 包括圍術(shù)期的白細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein, CRP)、膽紅素水平、白蛋白水平及凝血功能等，還應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的體溫、飲食情況、傷口是否滲液、髖關(guān)節(jié)周圍腫脹、是否出現(xiàn)精神癥狀、腹脹情況、是否有消化道出血等。觀察患者的腹水情況：超聲檢查下，<1 000 mL為少量，1 000～3 000 mL為中等，>3 000 mL為大量，評(píng)估肝功能分級(jí)。術(shù)后7 d或出院前常規(guī)行下肢靜脈超聲檢查，觀察是否有血栓發(fā)生。

1.2.2.3 并發(fā)癥處理 術(shù)后第1天檢查血常規(guī)、凝血功能及肝功能，引流量>500 mL/24 h者予輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物。術(shù)后72 h傷口紗布有滲液算滲出。髖部腫脹者行CT掃描，查看是否有血腫，檢查血紅蛋白<70 g/L者給予輸注懸浮紅細(xì)胞。術(shù)后出現(xiàn)傷口腫脹、疼痛，CRP>90 mg/L，排除其他部位感染，應(yīng)考慮急性人工關(guān)節(jié)感染，應(yīng)給予保留假體清創(chuàng)，并留取深部多部位組織行微生物培養(yǎng)，清創(chuàng)后靜脈使用頭孢唑啉鈉2.0 g，每8 h 1次，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素，2周后改為口服，共使用3月。不同時(shí)間檢測(cè)ESR、CRP均正常時(shí)，停止抗生素治療。脫位患者行手法或手術(shù)復(fù)位。

出血量計(jì)算：采用Gross提出的圍手術(shù)期出血量計(jì)算方法[7]。如患者接受輸血，則一個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞等于200 mL的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量。2組均未使用血液回輸技術(shù)。

失血量=PVB(血容量)×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)+輸血量

PVB=k1×身高(m)+k2×體質(zhì)量(kg)+k3(男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833)

1.2.2.4 隨訪 出院前及出院后3，6月均進(jìn)行隨訪，此后為1年1次。隨訪時(shí)均攝雙髖正位片及患髖側(cè)位片，檢測(cè)ESR及CRP，并行髖關(guān)節(jié)的Harris功能評(píng)分。2組病例均隨訪1年以上，其中假體周圍感染者至少隨訪2年，無失訪病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 連續(xù)變量表示為平均率標(biāo)準(zhǔn)偏差。比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行。分類變量表示為總計(jì)數(shù)，并采用Fisher精確檢驗(yàn)。因樣本量太小，未進(jìn)行多因素分析，僅行單變量T配對(duì)分析。P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

肝硬化組術(shù)后Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)7例，B級(jí)8例，C級(jí)1例；術(shù)后傷口滲出6例；傷口淺表感染3例，給予清創(chuàng)換藥、使用抗生素治療，傷口愈合；傷口周圍血腫4例；急性人工關(guān)節(jié)假體周圍感染5例，其中表皮葡萄球菌感染4例，保留假體清創(chuàng)隨訪2年以上無復(fù)發(fā)，假體無松動(dòng)，另一例金黃色葡萄球菌感染，保留假體清創(chuàng)失敗。對(duì)照組術(shù)后傷口滲出2例，未出現(xiàn)淺表傷口感染、周圍血腫、關(guān)節(jié)感染等。2組在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、總費(fèi)用等方面比較差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在人工關(guān)節(jié)脫位和術(shù)后靜脈血栓形成方面比較，2組差別則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表2。術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分無明顯差異。

表2 對(duì)照組與肝硬化組的術(shù)后合并癥

與對(duì)照組比較，☆：P<0.05.

3 討 論

肝硬化患者行手術(shù)治療有較高的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[8-10]。目前，有關(guān)肝硬化患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道仍較少[11]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化組圍術(shù)期的輸血量及輸血率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間及費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥均明顯高于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高主要與肝硬化后凝血因子、白蛋白等合成障礙有關(guān)，而低濃度的白蛋白又使肝硬化患者更易發(fā)生傷口滲液。但因病例數(shù)較少，本組并未出現(xiàn)死亡病例，且因置換術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及假體生存時(shí)間仍需較長的隨訪時(shí)間進(jìn)行觀察，期待能獲得良好的遠(yuǎn)期療效。

對(duì)于此類患者，圍術(shù)期做好充分的準(zhǔn)備，可大大降低發(fā)生合并癥的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。臨床上，對(duì)于長期飲酒或嗜酒、乙肝抗原陽性、既往有消化道出血或肝臟疾病治療史的患者，除常規(guī)檢查外，還需行腹部肝臟超聲或CT掃描，觀察肝臟的形態(tài)、是否有腹水等，并使用改良肝硬化Child-Pugh分級(jí)對(duì)肝臟功能進(jìn)行分級(jí)；給予保護(hù)肝臟的藥物，維持水、電解質(zhì)穩(wěn)定，輸注白蛋白，利尿，減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免使用損害肝臟的藥物，均可提高手術(shù)的成功率。輸注新鮮冰凍血漿是一種比較低廉且療效較好的方法。新鮮冰凍血漿所含的豐富的白蛋白和活性凝血因子也是肝硬化失代償期患者所急需的，配合使用利尿劑，可快速提高患者的凝血因子濃度，減少出血量，降低發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可提高血管內(nèi)膠體滲透壓，吸收組織間隙內(nèi)水分，快速消腫。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于此類患者，術(shù)前輸注1 000～1 500 mL血漿，使術(shù)中因凝血因子缺乏而導(dǎo)致創(chuàng)面廣泛滲血的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，使用量為引流量的2～3倍。盡管不能使PT恢復(fù)至正常值，但基本能控制術(shù)腔內(nèi)血腫形成。

凝血酶原復(fù)合物也可快速補(bǔ)充凝血因子，不增加血容量，但無補(bǔ)充白蛋白的功效，且價(jià)格較貴，目前臨床上已較少使用。而對(duì)于非肝硬化且凝血功能正常的患者，圍術(shù)期使用氨甲環(huán)酸也可做到基本不輸血[13]。目前，氨甲環(huán)酸已廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科的手術(shù)中[14]。在補(bǔ)足凝血因子的情況下，術(shù)前后均可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用氨甲環(huán)酸以減少出血。主要原理是，氨甲環(huán)酸可通過和纖溶酶競(jìng)爭性吸附纖維蛋白原，減少纖維酶原活性，保護(hù)纖維蛋白不被纖溶酶所降解和溶解，且能直接抑制纖溶酶的活力，達(dá)到止血的效果[15]。本研究中，肝硬化組術(shù)前常規(guī)使用氨甲環(huán)酸20 mg/kg，術(shù)后則根據(jù)出血量酌情使用，如術(shù)后6 h引流量>500 mL，再追加1次10 mg/kg，術(shù)后24 h引流量達(dá)800 mL，在補(bǔ)足凝血因子的情況下，再次使用10 mg/kg；而對(duì)照組只在術(shù)前0.5～1 h使用10～15 mg/kg，術(shù)后未再使用。

對(duì)于行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的肝硬化患者，術(shù)后監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、白蛋白及引流量對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥的管控較為重要，監(jiān)測(cè)血小板總數(shù)的意義也非常重大。血小板由骨髓產(chǎn)生，在脾臟內(nèi)被吞噬。此類患者因出血以及脾臟功能血小板總數(shù)較低，如血小板>50×109L-1，可基本滿足凝血功能需要[16]。本組1例術(shù)后出現(xiàn)血小板總數(shù)進(jìn)行性下降，但血紅蛋白濃度不降，傷口內(nèi)嚴(yán)重血腫，考慮因出血后血液濃縮、血小板消耗所致，給予輸注大量的血漿和血小板濃縮液，才控制住出血。

文獻(xiàn)報(bào)道，非肝硬化患者應(yīng)避免因長時(shí)間放置引流管導(dǎo)致的逆行感染[17-18]。本研究顯示，肝硬化組感染發(fā)生率明顯高于非肝硬化組。由于肝硬化患者存在免疫功能下降、細(xì)菌移位、補(bǔ)體功能缺陷、白細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮組織系統(tǒng)功能紊亂等[19]，再加上出血和創(chuàng)傷，容易導(dǎo)致感染。其中股骨頸骨折的患者，因骨折疼痛、術(shù)前調(diào)整時(shí)間較少，加上臥床以及止痛藥物的使用，難以補(bǔ)充充足的營養(yǎng)，且因出血消耗了凝血因子，導(dǎo)致患者的假體感染風(fēng)險(xiǎn)更高。在本研究中，筆者對(duì)肝硬化患者使用雙引流管，髖關(guān)節(jié)深部放置1條引流管，緊密縫合闊筋膜后，在闊筋膜表面再放置1條，深部引流管24～48 h內(nèi)拔除，7～10 d傷口愈合后再拔除皮下引流管。經(jīng)雙引流管技術(shù)處理的患者，后期發(fā)生傷口并發(fā)癥的病例有減少的趨勢(shì)。肝硬化患者具有明顯的出血傾向，因此術(shù)后不建議使用抗凝劑預(yù)防下肢深靜脈血栓，建議使用物理方法如氣壓治療、踝泵等進(jìn)行預(yù)防。

本研究尚存在一定的局限性：(1)為回顧性研究，不如前瞻性研究說服力強(qiáng)；(2)病例數(shù)較少，加上治療者對(duì)治療方法的偏好及倫理問題，對(duì)患者進(jìn)行分組區(qū)別治療，已探討各治療方法孰優(yōu)孰劣，只能通過術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率及Harris評(píng)分的優(yōu)良率來證明本方法的可行性。

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(編輯：何佳鳳)

Total Hip Arthroplasty in Patients with Liver Cirrhosis

LI Wenbo1, ZHANG Wenming1, BAI Guochang1, HUANG Zida1, ZHANG Chaofan1, ZHANG Zeyu2

1.Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China; 2.Postgraduate School of Fujian Medical University, Fuzhou 350122, China

Objective To investigate the perioperative treatment method of artificial hip replacement for cirrhotic patients. Methods From June 2008 to December 2014, 16 patients with cirrhosis parallel caused by various reasons underwent hip replacement surgery, including 14 males and 2 females, aged (55.4±9.1) years ( range from 41 to 64.5 years). There were 12 cases of femoral head necrosis, 4 cases of femoral neck fracture; 14 cases of alcoholic cirrhosis. Two cases of cirrhosis of the liver were caused by hepatitis B virus; 11 cases were classified as Child-Pugh class A, 4 case were classified as grade B, 1 case was classified as grade C, all were unilateral. Paired by gender, height, weight, disease and 1∶2 ratio, 32 cases were collected in the control group for the same period, with femoral neck fracture and femoral head necrosis undergoing artificial hip replacement , including 28 male patient and 4 female patients, of age (57.4±10.2) years (range from 47.2 to 67.6 years). Femoral head necrosis were presented in 24 cases, femoral neck fracture in 8 cases. Both groups were observed for complications, preoperative and postoperative Harris score and functional evaluation and follow-up for at least one year, while retaining debridement prosthesis patients were followed for at least 2 years. Results In the cirrhosis group (group A) there were 7 cases of postoperative Child-Pugh class A, 8 cases of grade B, 1 case of grade C; in the control group (group B), no cirrhosis occurred. There were six cases of postoperative wound exudate in Group A, while there was no superficial wound infection, peripheral hematoma, or postoperative joint infections in Group B. The patients with superficial wound infection were given clear Chong dressing and antibiotics and thewound healed. Four patients were with hematoma Five with acute peripheral prosthesis infection, including Staphylococcus epidermidis infection in 4 cases, underwent debridement and retention of prosthesis then were followed up for 2 years without recurrence, no prosthesis loose. Staphylococcus aureus infection occurred in 1 case, for whom debridement and retention of prosthesis failed. Group A in hospital stay, operative time, and the total cost outperformed group B significantly (P<0.05). Conclusion Detailed preoperative preparation is needed for the artificial joint replacement in patients with cirrhosis, since risk is higher for more postoperative complications，especially infections and bleeding than patients without cirrhosis．

oint prosthesis; hip joint; arthroplasty, replacement, hip; liver cirrhosis

2016-07-21

福建省臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目；福建省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目(2014-ZQN-JC-19)；福建省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)創(chuàng)新課題(2014-CX-23)；福建省衛(wèi)生廳青年科研課題(2013-2-41)

福建醫(yī)科大學(xué) 1.附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，福州 350005；2.研究生院，福州 350122

李文波，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

張文明. Email:zhangwm0591@163.com

R318.17； R575.2； R687.42

A

1672-4194(2017)01-0044-05