王勝偉　　李斯宏

[摘要] 目的 對(duì)比胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)和穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損的臨床療效。 方法 研究對(duì)象選自我院2014年5月～2016年12月收治的68例手外傷軟組織缺損患者，采取隨機(jī)數(shù)字表將其分成兩組，每組34例。觀察組采用穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療，對(duì)照組采用胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療，對(duì)比兩組手術(shù)療效及并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)前后血清白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平變化情況。 結(jié)果 觀察組治療后優(yōu)良率為85.29%，與對(duì)照組的47.06%相比明顯上升（P<0.01）。觀察組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間及抗生素使用時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.01）。兩組治療后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均較治療前顯著下降（P<0.01），觀察組下降更明顯（P<0.01）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 結(jié)論 在手外傷軟組織缺損的修復(fù)治療方面，穿支皮瓣修復(fù)術(shù)相對(duì)于胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)療效更為確切，其能有效抑制炎性反應(yīng)，加快創(chuàng)面愈合。

[關(guān)鍵詞] 穿支皮瓣修復(fù)術(shù)；胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)；手外傷軟組織缺損；炎癥反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R658.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）06-0057-04

[Abstract] Objective To compare the clinical curative effects of chest abdominal pedicled flap repair and perforator flap repair in the treatment of traumatic soft tissue defect. Methods The subjects of this study were selected from 68 cases of hand injury of soft tissue defect patients admitted in our hospital from May 2014 to December 2016 with the method of random number table， who were divided into two groups， each group with 34 cases. The observation group adopted perforator flap repair treatment， while the control group was treated with thoracic and abdominal pedicle flap repair. The surgical efficacy and complications of the two groups were compared， and the changes of serum interleukin（IL）-6， IL-8， tumor necrosis factor（TNF）-α levels before and after operation were also compared. Results The excellent and good rate of the observation group was 85.29%， which increased significantly compared with 47.06% of the control group（P<0.01）. The average wound healing time and antibiotic use time in the observation group were significantly shorter than those in the control group（P<0.01）. After the treatment， serum IL-6， IL-8 and TNF-α levels decreased significantly in the two groups compared with those before the treatment（P<0.01）， while the observation group decreased more significantly（P<0.01）. There was no significant difference between the two groups in the incidence of complications（P>0.05）. Conclusion In the treatment of hand trauma soft tissue defect， compared with chest abdominal pedicled flap repair， the repair of perforator flap has more accurate curative effect and can effectively inhibit inflammation and accelerate wound healing.

[Key words] Repair of perforator flap； Repair of abdominal pedicle flap of chest； Soft tissue defect of hand injury； Inflammatory reaction

手外傷常伴有軟組織缺損，并可累及骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管、肌腱等。手外傷軟組織缺損的修復(fù)過程復(fù)雜，若得不到有效且及時(shí)的修復(fù)，易引起手部功能恢復(fù)不健全，乃至引發(fā)運(yùn)動(dòng)功能永久性缺損，嚴(yán)重影響患者的生活、工作以及心理，故選擇有效的修復(fù)方法尤為重要[1，2]。目前臨床對(duì)于手外傷軟組織缺損主要采取皮瓣修復(fù)治療，皮瓣修復(fù)能一期覆蓋創(chuàng)面，最大限度促使手部外形與功能得以恢復(fù)，保護(hù)肢體組織，從而提高生活質(zhì)量[3，4]。但在行皮瓣修復(fù)治療時(shí)可用的皮瓣種類多，具體采取何種皮瓣修復(fù)臨床尚無統(tǒng)一結(jié)論。對(duì)此，本研究采取胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)和穿支皮瓣修復(fù)術(shù)兩組常用皮瓣修復(fù)方式對(duì)手外傷軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選自我院2014年5月～2016年12月收治的68例手外傷軟組織缺損患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清楚，無惡心嘔吐、口渴等癥狀；（2）無手術(shù)禁忌證；（3）患者對(duì)此次研究知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心肺肝腎臟器功能不全；（2）不愿參與此次研究。采用隨機(jī)數(shù)字表將68例患者隨機(jī)分成兩組，每組34例。觀察組男22例，女12例，年齡18～65歲，平均（33.7±6.3）歲，軟組織缺損面積（131.5±26.7）cm2，其中左手19例，右手15例，受傷原因切削傷10例，機(jī)器壓軋傷9例，電鋸傷8例，絞扎傷4例，其他3例。對(duì)照組男24例，女10例，年齡20～64歲，平均（32.4±6.9）歲，軟組織缺損面積（127.2±29.4）cm2，其中左手21例，右手13例，受傷原因切削傷13例，機(jī)器壓軋傷10例，電鋸傷7例，絞扎傷3例，其他1例。兩組資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后，先判斷手外傷軟組織損傷情況，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行清創(chuàng)消毒，麻醉后根據(jù)傷情及創(chuàng)面感染情況進(jìn)行創(chuàng)面消毒、清洗，檢查軟組織活力與皮膚情況，徹底清除變性壞死的組織，保留未出現(xiàn)污染及仍存在生機(jī)的組織，尤其是仍有血管、神經(jīng)、連續(xù)性肌腱的組織，嚴(yán)格止血。待清創(chuàng)完成后，采用生理鹽水與過氧化氫對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)沖洗，采用新潔爾滅溶液進(jìn)行消毒。

觀察組在上述治療基礎(chǔ)上采用穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療，采取臂叢阻滯麻醉，明確皮瓣穿支穿出腎筋膜位置，并根據(jù)穿支部位對(duì)皮瓣邊緣設(shè)計(jì)進(jìn)行調(diào)整，在距血管干1 cm處對(duì)一層大脂肪小葉做暴露處理，并鈍性清除，暴露穿支血管。隨后作一縱形切口至穿支血管附近，從血管根部提起腎筋膜下小血管，常規(guī)切取肌肉穿支皮瓣，明確筋膜層上血管支的方向，并以此作為皮瓣中心，切開皮瓣邊界，提起皮瓣后游離。

對(duì)照組采用胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療，評(píng)估手部創(chuàng)面損傷情況，選擇胸腹部帶蒂皮瓣對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)治療。根據(jù)軟組織缺損面積，于胸腹部相應(yīng)位置設(shè)定皮瓣大小。采取臂叢阻滯麻醉，將皮膚與皮下組織切開，自深筋膜淺層撕起皮瓣，修剪皮下組織，保留蒂部皮下組織，管狀縫合皮瓣蒂部。

術(shù)后兩組患肢均以膠布固定，防止發(fā)生皮瓣折疊，確保蒂部無張力、無扭轉(zhuǎn)；保持創(chuàng)面清潔干爽，常規(guī)給予抗生素抗感染治療；改善微循環(huán)，預(yù)防血管肌肉收縮痙攣；密切觀察皮瓣成活情況與血運(yùn)情況，觀察滲血腫脹及創(chuàng)口周圍皮膚顏色及溫度，如有異常立即告知醫(yī)生。術(shù)后2周對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3 療效評(píng)定[5]

優(yōu)：皮瓣移植成活，缺損皮瓣質(zhì)地良好、外形逼真，無臃腫，血運(yùn)正常；良：皮瓣移植成活，缺損皮瓣質(zhì)地較好、外形逼真，無明顯臃腫，血運(yùn)基本正常；可：皮瓣存在壞死情況，缺損皮瓣質(zhì)地、外形尚可，無明顯臃腫，血運(yùn)未完全恢復(fù)；差：皮瓣成活少，缺損皮瓣質(zhì)地、外形均不滿意，臃腫明顯。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間。（2）血清指標(biāo)檢測(cè)：分別于術(shù)前及術(shù)后2周清晨空腹取5 mL靜脈血，測(cè)定兩組患者的血清白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平，均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)。（3）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療后優(yōu)良率為85.29%，與對(duì)照組的47.06%相比明顯上升（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間比較

觀察組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間及抗生素使用時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組治療前后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較

兩組治療后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均較治療前顯著下降（P<0.01），觀察組下降更明顯（P<0.01）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例皮膚壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%；對(duì)照組出現(xiàn)3例感染，1例皮膚壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.943，P=0.163）。

3 討論

由于手部皮膚移動(dòng)性較小，即使手部出現(xiàn)小面積組織缺損也很難直接進(jìn)行縫合，若行直接植皮治療，盡管操作簡(jiǎn)便易行，但因植皮后皮片攣縮又易再次引起手功能障礙。嚴(yán)重的手外傷常伴有骨折，并伴軟組織挫壓傷或缺損，引起肌腱神經(jīng)損傷，且往往存在較重的傷口污染，此時(shí)若僅給予清創(chuàng)縫合或植皮等傳統(tǒng)治療方法，遠(yuǎn)無法滿足治療需求。皮瓣修復(fù)由于能一期覆蓋創(chuàng)面，且?guī)窠?jīng)血管蒂，有高成活率，能重建感覺功能，故皮瓣修復(fù)術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于手部嚴(yán)重組織缺損的修復(fù)治療中，并成為小面積組織缺損、毀損傷、撕脫傷、全手脫套傷等的首選治療方法[6，7]。皮瓣移植修復(fù)的優(yōu)勢(shì)主要包括以下幾點(diǎn)：皮瓣的移植過程也可視為清創(chuàng)過程，且與常規(guī)清創(chuàng)相比效果更為徹底，故有利于促進(jìn)正常組織的修復(fù)；在創(chuàng)傷初期，組織關(guān)系尚能清晰分辨，故血管、神經(jīng)、肌肉、骨骼等的修復(fù)更具針對(duì)性，功能恢復(fù)也更徹底；當(dāng)皮瓣存活后即不會(huì)引起收縮問題，手部畸形發(fā)生率顯著降低，有利于維持手部外觀與正常的功能[8-10]。陳德明等[11]對(duì)手外傷軟組織缺損采取皮瓣修復(fù)術(shù)治療后優(yōu)良率達(dá)66.7%，相對(duì)于常規(guī)治療組的36.7%明顯上升，且手關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

在對(duì)手外傷組織缺損進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)對(duì)傷情做出迅速判斷，確定手術(shù)治療方案，如是否需要植皮，并先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理，再視手外傷部位及嚴(yán)重程度制定最佳的修復(fù)治療方案。創(chuàng)面若可以使用皮片移植修復(fù)，則無需使用組織皮瓣修復(fù)；若能行局部皮瓣移植修復(fù)，則不必行遠(yuǎn)處皮瓣修復(fù)；若能用非主干血管皮瓣修復(fù)，即無需采用主干血管皮瓣修復(fù)[12]。胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)是臨床常用修復(fù)方法，適應(yīng)證廣，修復(fù)面積大，成活率高，但此類皮瓣也存在明顯的缺點(diǎn)，術(shù)后患肢需長(zhǎng)期被動(dòng)制動(dòng)，住院時(shí)間長(zhǎng)，修復(fù)的皮瓣外觀差，臃腫，無感覺，需再次整形手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[13，14]。穿支皮瓣修復(fù)術(shù)也是手外傷軟組織缺損的有效修復(fù)方法之一[15]。穿支皮瓣修復(fù)術(shù)用于手外傷軟組織缺損的修復(fù)中能有效修復(fù)組織缺損，且具有供區(qū)廣泛以及選擇性強(qiáng)等特點(diǎn)[16]。在對(duì)穿支皮瓣進(jìn)行切取時(shí)，能選擇性地?cái)y帶皮神經(jīng)，當(dāng)其被轉(zhuǎn)移至受區(qū)后，能通過神經(jīng)吻合促使感覺功能的有效恢復(fù)。研究證實(shí)，對(duì)于穿支皮瓣用于手外傷軟組織缺損的修復(fù)中，具有手部功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、外形理想、修復(fù)效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)[17，18]。故對(duì)于手部感覺功能與外形要求高的患者，更適宜采用穿支皮瓣修復(fù)治療。本研究中，觀察組行穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后，優(yōu)良率達(dá)85.29%，顯著高于對(duì)照組，創(chuàng)面平均愈合時(shí)間及抗生素使用時(shí)間則顯著短于對(duì)照組。

此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組。白細(xì)胞介素在介導(dǎo)T細(xì)胞與B細(xì)胞活化、激活及調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、炎癥反應(yīng)等過程中可發(fā)揮重要作用，IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子能有效反映機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸[19]。故本研究結(jié)果表明，穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損能有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與陳軼強(qiáng)等[20]的研究基本一致，其研究中還對(duì)比穿支皮瓣修復(fù)術(shù)與胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療前后血清內(nèi)毒素變化情況，結(jié)果顯示，穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后血清內(nèi)毒素水平下降幅度顯著大于胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。研究證實(shí)[21]，內(nèi)毒素能刺激肝kuppfer細(xì)胞，促使大量細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的釋放，誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，直接或間接損害肝臟。提示穿支皮瓣修復(fù)術(shù)能有效控制機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，對(duì)于降低術(shù)后感染發(fā)生率也具有重要意義。本研究中，觀察組患者行穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后未發(fā)生1例感染，而胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后發(fā)生3例感染。

綜上所述，采取穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損相對(duì)于胸腹帶蒂皮瓣能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少感染發(fā)生率，縮短抗感染藥物使用時(shí)間，減輕機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，療效確切，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-01-23）