邱學(xué)榮

【摘要】目的 分析小劑量甲潑尼龍輔助治療對(duì)兒童難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）患兒癥狀體征和炎性因子的影響， 評(píng)價(jià)小劑量應(yīng)用甲潑尼龍輔助治療應(yīng)用價(jià)值。方法 90例社區(qū)獲得性RMPP患兒作為研究對(duì)象， 據(jù)入院順序， 結(jié)合家長意愿， 將其中未采用激素輔助治療45例患兒納入對(duì)照組， 采用小劑量甲潑尼龍輔助治療45例患兒納入小劑量組， 對(duì)比兩組癥狀改善、出院時(shí)間與血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6 （IL-6）、白細(xì)胞介素-10 （IL-10）水平。結(jié)果 小劑量組退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、住院時(shí)間低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療1周后， 兩組CRP、IL-6、IL-10、TNF-α低于治療前， 且小劑量組CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未見不良反應(yīng)。對(duì)照組隨訪遺留7例肺不張， 小劑量組出現(xiàn)2例肺不張， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 小劑量甲潑尼龍輔助治療RMPP可加速癥狀改善， 減輕肺部及全身炎癥反應(yīng)， 且不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低， 但不能降低肺不張后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 兒童；難治性肺炎；支原體肺炎；甲潑尼龍

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.006

肺炎是兒科四大疾病之首， 是學(xué)齡前小兒死亡的最常見病因， 沒有之一[1]。肺炎衣原體（mycoplasma pneumonia， MP）是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染最常見病原體， 占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～30%， 占非細(xì)菌感染性肺炎的50%～60%[2]。MP感染并無特異性臨床療效， 故早期易被誤漏診， 患兒多以呼吸道感染就診， 少部分可并發(fā)嚴(yán)重的肺外并發(fā)癥， 如腦膜炎、心肌炎、腎炎等， 近年來兒童難治性支原體肺炎逐漸增多， 其中不乏因癥死亡者[3]。難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasmal pneumoniae pneumonia， RMPP）具體發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明， 多數(shù)研究者認(rèn)為與炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、MP耐藥、耐藥菌混合感染有關(guān)。糖皮質(zhì)激素是治療重癥免疫性疾病、炎癥疾病的常用藥， 具有抗炎、抗過敏、改善微循環(huán)、保護(hù)組織細(xì)胞等多種功能， 但目前尚無規(guī)范的使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療RMPP的方法[4]。本次研究試從癥狀、炎癥水平兩個(gè)角度， 評(píng)價(jià)小劑量甲潑尼龍輔助治療對(duì)兒童RMPP與安全性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 以2014年1月～2015年7月醫(yī)院收治的90例社區(qū)獲得性RMPP患兒作為研究對(duì)象。其中男54例、女36例， 年齡18個(gè)月～12歲、平均年齡（5.5±2.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診， 采用被動(dòng)凝聚法測定MP抗體陽性， 并被診斷為肺炎， 參照《實(shí)用兒科學(xué)》診斷為RMPP；②有明確的支氣管鏡指征；③社區(qū)獲得性肺炎；④大葉性肺炎， 累及一個(gè)肺葉；⑤處于急性期；⑥初次診斷治療， 無糖皮質(zhì)激素類藥物治療史；⑦未合并其他類型感染， 非混合感染；⑧無藥物禁忌證， 排除先天性免疫疾病、嚴(yán)重器官功能障礙；⑨年齡<14歲；⑩家長知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②無使用纖維支氣管鏡指征；③轉(zhuǎn)出院， 或治療路徑變異。患者均采用常規(guī)治療7 d無明顯好轉(zhuǎn)， 平均發(fā)熱時(shí)間（10±2）d， 平均咳嗽時(shí)間（9±2）d。高熱57例， 白色粘痰69例、黃色濃痰20例、無痰1例。肺部體征：左側(cè)呼吸音偏低14例、右側(cè)呼吸音偏低20例、濕啰音46例。并發(fā)皮疹10例、精神不振16例。血常規(guī)檢查， 檢查見白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)升高10例， CRP上升81例。均行胸部影像學(xué)檢查， 均表現(xiàn)為患側(cè)肺葉紋理增粗、斑片狀或點(diǎn)狀浸潤影， 炎癥表現(xiàn)， 31例合并肺不張、12例胸膜反應(yīng)、胸腔積液32例。心電圖顯示異常69例， 主要以竇性心動(dòng)過速為主37例， T波改變、竇性心律不齊各8例， 另有少數(shù)伴有傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變。部分伴有肝脾腫大、膽囊壁增厚。據(jù)入院順序， 集合家長意愿， 將其中未采用激素輔助治療45例患兒納入對(duì)照組， 采用小劑量甲潑尼龍輔助治療45例患兒納入小劑量組。

1. 2 方法 兩組患兒均給予常規(guī)治療， 包括吸氧、抗感染、止咳化痰、退熱、纖維支氣管鏡肺泡灌洗等。小劑量組：給予甲潑尼龍輔助治療， 3～5 mg/（kg·d）， 療程5～7 d， 減半時(shí)間約為3 d。分別在治療前及治療1周后， 行肺泡灌洗治療， 收集肺泡灌洗液（BALF）， 選擇合適的支氣管鏡， 按照《纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用指南（方案）》操作， 收集3份， 1份送培養(yǎng)、病原學(xué)檢查， 第2份送細(xì)菌學(xué)檢查， 4℃保存， 鑒定巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞水平。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定BALF中的IL-6、IL-10等白介素指標(biāo)與TNF-α。此外于治療前及治療1周后檢測血清CRP。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、住院時(shí)間。測定治療前及治療1周后， 血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平。記錄不良反應(yīng)與后遺癥情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 癥狀改善與緩解時(shí)間 小劑量組退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、住院時(shí)間低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 炎癥因子水平 治療1周后， 兩組CRP、IL-6、IL-10、TNF-α低于治療前， 且小劑量組CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 不良反應(yīng)與后遺癥 兩組均未見不良反應(yīng)。對(duì)照組隨訪遺留7例肺不張， 小劑量組出現(xiàn)2例肺不張， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

目前國內(nèi)外對(duì)于RMPP尚無統(tǒng)一診斷治療標(biāo)準(zhǔn)， 其具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚， 但普遍認(rèn)為細(xì)胞免疫異常是關(guān)鍵因素之一。國內(nèi)外學(xué)者在觀察血清、BALF炎癥因子時(shí)， 均發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者炎癥因子水平均高于普通肺炎[5]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)細(xì)胞免疫功能不全或缺失的小鼠感染MP， 引起肺部損傷相對(duì)更輕， 另有研究認(rèn)為肺炎支原體耐藥菌株感染、基因突變也可能與RMPP有關(guān)[6]。本次研究顯示， 患兒CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平均處于較高水平， 提示炎癥是RMPP發(fā)生、進(jìn)展的重要原因之一， 故治療RMPP應(yīng)堅(jiān)持抗炎治療， 同時(shí)考慮到免疫功能異常是RMPP發(fā)生的重要原因， 還應(yīng)考慮免疫治療。

甲潑尼龍是一種糖皮質(zhì)激素類藥物， 是一種仿生藥物， 可替代腎上腺皮質(zhì)功能， 對(duì)于腎上腺皮質(zhì)功能正常者， 采用糖皮質(zhì)激素類藥物可增強(qiáng)免疫代謝、保護(hù)受損器官?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)， 糖皮質(zhì)激素可與皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、白蛋白結(jié)合， 發(fā)揮保護(hù)作用， 機(jī)體在高應(yīng)激狀態(tài)下， 藥物可減緩炎癥反應(yīng)， 保護(hù)組織細(xì)胞[4]?？紤]到致肺外損傷是威脅RMPP生命安全的主要因素， 采用糖皮質(zhì)激素可防治肺外并發(fā)癥， 保護(hù)器官。糖皮質(zhì)激素還具有降低血管通透性， 減少嗜酸性粒細(xì)胞對(duì)組胺的釋放作用， 呼吸道感染疾病患者常伴有呼吸道嗜酸性粒細(xì)胞水平上升， 使用糖皮質(zhì)激素可緩解呼吸道炎癥， 減輕咳嗽、支氣管痙攣， 加速癥狀緩解。糖皮質(zhì)激素還可提高血管對(duì)兒茶酚胺敏感性， 改善微循環(huán)， 穩(wěn)定循環(huán)， 研究中有相當(dāng)一部分患兒合并心電圖異常， 采用糖皮質(zhì)素可減輕心肌損傷， 預(yù)防心肌炎。本次研究中， 采用甲潑尼龍治療的小劑量組， 患兒退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、住院時(shí)間低于對(duì)照組， 提示采用激素治療確實(shí)可利用其多靶點(diǎn)作用， 抑制疾病進(jìn)展， 加速疾病轉(zhuǎn)歸。

從血清、ELISA炎癥指標(biāo)來看， 小劑量應(yīng)用甲潑尼龍確實(shí)可控制肺部炎癥、全身炎癥反應(yīng)， 這可能是患者癥狀加速轉(zhuǎn)歸的原因之一[5]。IL-6是一種前炎癥細(xì)胞因子， 具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答作用， IL-10是一種抑炎因子， TNF-α是一種促炎因子， 三者均參與免疫調(diào)節(jié)， 指標(biāo)上升反映炎癥加重[7-15]。需注意的是， 糖皮質(zhì)激素也存在不良反應(yīng)， 本組盡管未見不良反應(yīng)， 但不應(yīng)放松警惕。國外報(bào)道顯示， 激素輔助治療RMPP療效明顯優(yōu)于國內(nèi)， 可能與國人對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感性、MP 耐藥差異有關(guān)[16， 17]， 對(duì)使用甲潑尼龍后， 若48 h內(nèi)仍無法有效退熱， 應(yīng)考慮患兒對(duì)激素不敏感。

綜上所述， 小劑量甲潑尼龍輔助治療RMPP可加速癥狀改善， 減輕肺部及全身炎癥反應(yīng)， 且不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低， 但不能降低肺不張后遺癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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[收稿日期：2017-02-13]

作者單位：516100 惠州市中心人民醫(yī)院普兒二區(qū)