陳小花+李建煒+鐘華+陳廣謀+黃艷+陳秋夏+謝彩彤

【摘要】目的探討在斷指、斷肢再植術(shù)中使用氣囊止血帶時(shí)通過血氧監(jiān)測(cè)儀設(shè)定個(gè)體化壓力值的止血效果。方法 56例成年上肢斷指、斷肢再植手術(shù)患者， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 每組28例。實(shí)驗(yàn)組將血氧監(jiān)測(cè)儀感光探頭夾在手術(shù)側(cè)正常肢體的手指或腳趾上， 一旦動(dòng)脈波形消失成直線， 立即停止充氣， 連續(xù)測(cè)3次取平均值， 這個(gè)充氣壓力即為手術(shù)肢體可以使用的最佳個(gè)體化壓力值；對(duì)照組止血帶壓力按傳統(tǒng)方式設(shè)定， 觀察和記錄兩組止血帶充氣壓力、術(shù)中的止血效果和術(shù)后止血帶損傷發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者止血效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組充氣壓力（35.14±3.15）kPa低于對(duì)照組（49.05±2.19）kPa， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 實(shí)驗(yàn)組患者舒適度躁動(dòng)評(píng)分（0.3±0.5）分， 低于對(duì)照組（0.7±0.4）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 實(shí)驗(yàn)組設(shè)置個(gè)性化壓力術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.6%）少于對(duì)照組（42.9%）（P<0.05）。結(jié)論 通過血氧監(jiān)測(cè)儀設(shè)定個(gè)體化氣囊止血帶壓力值， 可在斷指、斷肢再植術(shù)中降低充氣壓力， 即達(dá)到良好的術(shù)野顯露， 患者感覺舒適又減少止血帶損傷發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 止血帶；壓力測(cè)定；斷指、斷肢再植

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.025

止血帶的發(fā)明使用為創(chuàng)傷救治和骨科四肢手術(shù)野的清晰顯露發(fā)揮了巨大的作用[1]， 但由于個(gè)體在人種、年齡、血壓、肌肉厚度、血管分布、脂肪厚度等方面存在較大差異， 很難用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行止血帶壓力值設(shè)定。斷指、斷肢顯微手術(shù)要求鏡下術(shù)野清晰， 無(wú)出血、解剖結(jié)構(gòu)層次清楚， 對(duì)止血帶的止血效果要求較高， 常使用較高限度壓力值。但較高壓力值和不當(dāng)?shù)氖褂梅椒ㄍ黾又寡獛褂弥幸鸬牟l(fā)癥[2]， 因此， 止血帶應(yīng)用的個(gè)體化原則被逐漸重視。本科2014年12月～

2016年12月在本院接受上肢斷指、斷肢再植手術(shù)成年患者56例， 采用通過血氧監(jiān)測(cè)儀設(shè)定個(gè)體化氣囊止血帶壓力值， 術(shù)中應(yīng)用后止血效果滿意， 止血帶損傷并發(fā)癥少。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年12月～2016年12月上肢斷指、斷肢再植手術(shù)患者56例， 將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 每組28例。實(shí)驗(yàn)組男14例、女14例， 年齡25～61歲，

平均年齡（38.5±9.2）歲， 左側(cè)10例、右側(cè)18例；對(duì)照組男18例、女10例， 年齡29～63歲， 平均年齡（42.3±10.4）歲， 左側(cè)12例、右側(cè)16例， 麻醉方法均采用基礎(chǔ)+臂叢麻醉， 術(shù)前均不給予麻醉前用藥。兩組患者性別、年齡、手術(shù)側(cè)肢體等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備 血氧監(jiān)測(cè)儀（深圳邁瑞）；電動(dòng)氣囊止血帶（杭州邁迪克）。

1. 3 方法 兩組患者均于麻醉后上肢縛扎止血帶于上臂上1/3近心端， 用繃帶纏繞固定， 纏繞松緊度以能插入一指為宜， 平整無(wú)皺折， 連接止血帶。實(shí)驗(yàn)組采用連續(xù)血氧監(jiān)測(cè)， 于待肢體消毒鋪巾后， 將已消毒的血氧監(jiān)測(cè)儀感光探頭夾在手術(shù)肢體的健指（趾）上， 抬高肢體， 驅(qū)血完畢后充氣， 同時(shí)觀察血氧監(jiān)測(cè)儀的脈氧波， 一旦波形消失成直線， 立即停止充氣， 測(cè)量3次取平均值；確定止血帶所需壓力， 撤去探頭和血氧監(jiān)測(cè)儀， 記錄充氣壓力， 這個(gè)充氣壓力即為手術(shù)肢體可以使用的最佳個(gè)體化壓力值， 最后記錄手術(shù)肢體止血帶使用時(shí)間和觀察止血效果。對(duì)照組患者使用止血帶按常規(guī)操作， 止血帶壓力設(shè)定按上肢以周徑為依據(jù)確定充氣壓力[3]， 上臂周徑≤25 cm者， 充氣壓25 kPa， 上臂周徑>25 cm者， 則以肢體周徑作為個(gè)體充氣壓力值， 最大值≤40 kPa。鎖定壓力， 記錄充氣壓力、時(shí)間和觀察止血效果；止血帶時(shí)間設(shè)定60 min 放氣1次， 2次充氣之間間歇5～10 min。

1. 4 觀察指標(biāo)及測(cè)算方法 分別觀察兩組患者充氣壓力、止血效果、舒適度（躁動(dòng)評(píng)分）及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥指止血帶壓迫處皮膚損傷， 即皮膚紅腫、水皰、壓痕、破潰、淤斑等；神經(jīng)麻痹即皮膚感覺喪失、麻木、活動(dòng)遲緩或無(wú)力等。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者止血效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.544， P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組充氣壓力（35.14±3.15）kPa低于對(duì)照組（49.05±

2.19）kPa， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.186， P<0.05）， 實(shí)驗(yàn)組患者舒適度躁動(dòng)評(píng)分（0.3±0.5）分， 低于對(duì)照組（0.7±0.4）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.306， P<0.05）， 實(shí)驗(yàn)組設(shè)置個(gè)性化壓力術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.6%）少于對(duì)照組（42.9%）（χ2=12.122， P<0.05）。見表2。

3 討論

氣囊止血帶已被廣泛應(yīng)用在四肢手術(shù)中， 特別對(duì)于斷指、斷肢手術(shù)， 止血效果要求高， 并且需要長(zhǎng)時(shí)間使用， 容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[4]。臨床醫(yī)生和手術(shù)護(hù)理人員已充分認(rèn)識(shí)到止血帶的壓力值要根據(jù)患者年齡、肢體周徑、動(dòng)脈收縮壓等因素進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定[5]。設(shè)定適合的止血帶壓力可以減少神經(jīng)損傷、止血帶疼痛、止血帶休克、皮膚水皰等并發(fā)癥的發(fā)生。止血帶設(shè)定的充氣壓力過高， 即使應(yīng)用時(shí)間較短， 同樣可造成神經(jīng)麻痹等不適癥狀；設(shè)定的充氣壓力不足則阻斷靜脈回流而阻斷不了動(dòng)脈， 導(dǎo)致手術(shù)肢體被動(dòng)充血， 除增加術(shù)中出血術(shù)野不清晰外， 還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)出血性滲血， 從而神經(jīng)膜內(nèi)壓力過大， 嚴(yán)重者喪失神經(jīng)傳導(dǎo)功能。因此， 設(shè)定能阻斷動(dòng)脈血流又減少止血帶并發(fā)癥發(fā)生率的個(gè)性化壓力值有重要臨床意義[6-10]。

血氧監(jiān)測(cè)儀是麻醉和手術(shù)期間很有實(shí)用價(jià)值的監(jiān)測(cè)儀器， 它可以通過放在指（趾）、耳垂和鼻尖等部位的光電探測(cè)器檢測(cè)人體的血氧飽和度、脈搏和脈搏強(qiáng)度， 當(dāng)患肢的動(dòng)脈血流阻斷脈搏消失時(shí)， 血氧監(jiān)測(cè)儀顯示脈搏波為一條直線[11-13]。國(guó)內(nèi)學(xué)者分別進(jìn)行了利用血氧監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行下肢膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的個(gè)性化壓力值設(shè)定研究， 取得了較好的臨床效果[6， 14， 15]， 但作者研究結(jié)果提示氣囊止血帶壓力設(shè)定應(yīng)在血氧監(jiān)測(cè)儀動(dòng)脈脈搏波行成一直線時(shí)的充氣壓力基礎(chǔ)上再加8～10 kPa。龔鳳球等[7]設(shè)計(jì)了以上肢收縮壓2倍、血氧監(jiān)測(cè)儀和便攜式彩超三種方法設(shè)定下肢氣囊止血帶壓力的對(duì)比研究， 研究結(jié)果顯示利用血氧監(jiān)測(cè)儀動(dòng)脈脈搏波行成一直線時(shí)的充氣壓力作為氣囊止血帶的個(gè)性化壓力可以達(dá)到較好的止血效果。本文研究結(jié)果證明， 記錄血氧監(jiān)測(cè)儀的脈搏波消失成直線時(shí)的充氣壓力， 分別測(cè)量3次取平均值， 確定止血帶所需壓力為個(gè)性化壓力達(dá)到了優(yōu)良的止血效果， 舒適度和并發(fā)癥發(fā)生率分別少于對(duì)照組。

綜上所述， 個(gè)性化診療是未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向， 在四肢手術(shù)中通過便攜的設(shè)備和科學(xué)的方法使氣囊止血帶充氣壓力更加個(gè)性化有重要的研究意義， 氣囊止血帶將在未來(lái)的手術(shù)中發(fā)揮更大的作用。

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[收稿日期：2017-02-13]

基金項(xiàng)目：湛江市科技攻關(guān)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2016B01211）；湛江市財(cái)政資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2015A06011）

作者單位：524037 湛江中心人民醫(yī)院手術(shù)室

通訊作者：李建煒