王利兵 張文凱

膿毒性休克患者M(jìn)AP復(fù)蘇目標(biāo)與器官功能的相關(guān)性

王利兵 張文凱

目的本研究評(píng)估不同MAP復(fù)蘇目標(biāo)對(duì)膿毒性休克患者器官功能的影響。方法回顧性調(diào)查241例成人膿毒性休克患者，根據(jù)復(fù)蘇后MAP維持水平分為65～69 mmHg組、70～75 mmHg組、76～80 mmHg組、＞80 mmHg組。研究終點(diǎn)為MAP維持水平與器官功能之間的相關(guān)性。結(jié)果與MAP 65～69 mmHg組患者相比：MAP 70～75 mmHg組和MAP 76～80 mmHg組出院時(shí)SOFA改善（P＜0．05）；MAP＞80 mmHg組出院時(shí)APACHE II、MODS、SOFA均改善（P＜0．05）。與MAP 70～75 mmHg組相比：MAP 76～80 mmHg組和MAP＞80 mmHg組MODS評(píng)分變化改善（P＜0．05）。MAP 76～80 mmHg組和MAP＞80 mmHg組相比，APACHE II、SOFA、MODS變化對(duì)比，P＞0．05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論提高膿毒性休克患者初始復(fù)蘇的MAP目標(biāo)值，可能改善重要器官功能，但仍需要考慮其他個(gè)體化的因素。

膿毒性休克；MAP；器官功能

膿毒性休克是臨床上常見(jiàn)的、最嚴(yán)重、病情發(fā)展最迅速、死亡率很高的急危重癥，幾小時(shí)內(nèi)可導(dǎo)致微循環(huán)障礙和代謝障礙，大部分患者死于多器官衰竭（MOF），早期糾正組織低灌注和缺氧是休克治療的中心內(nèi)容，容量復(fù)蘇作為膿毒性休克治療的重要手段，可通過(guò)增加有效循環(huán)血容量改善組織灌注，維持組織細(xì)胞氧供需平衡，降低膿毒性休克患者病死率[1-2]。指南推薦，盡早液體復(fù)蘇使MAP至少達(dá)到60～65 mmHg（1C級(jí)推薦）[3]。然而，近年來(lái)，國(guó)際上的一些專家和學(xué)者對(duì)膿毒性休克患者的MAP水平及其對(duì)組織灌注的影響進(jìn)行了探索，產(chǎn)生了矛盾的觀點(diǎn)[4-5]。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采取回顧性調(diào)查的方法，研究對(duì)象為大同第二人民醫(yī)院2012年1月—2015年12月ICU住院的成人膿毒性休克患者，出院后至少隨訪28 d。入選標(biāo)準(zhǔn)為符合拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診療指南的中診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：住院時(shí)間＜l周；液體出入量資料記錄不全；年齡低于18歲；妊娠；瀕死狀態(tài)。根據(jù)復(fù)蘇后MAP維持水平分為MAP 65～69 mmHg組、MAP 70～75 mmHg組、MAP 76～80 mmHg組、MAP＞80 mmHg組。研究終點(diǎn)為MAP維持水平與組織灌注指標(biāo)變化、器官功能評(píng)分、28 d死亡率之間的相關(guān)性。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共入選符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例241例，其中113例住院期間死亡，27例出院后失訪，并經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后入選112例?；颊叩钠骄挲g為（63.0±16.6）歲，其中男性占61.5%，四組患者的性別、年齡分布對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感染部位以肺部、腸道和腹腔為主（肺部73例，腸道13例、膽道8例、尿道6例、腹腔12例），4組患者的感染部位總體分布一致（χ2=3.16，P=0.35）。見(jiàn)表1。4組患者的住院時(shí)間、入院時(shí)APACHE II評(píng)分、休克時(shí)SOFA評(píng)分、接受機(jī)械通氣的比例對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組患者均使用血管活性藥物治療。

4組患者復(fù)蘇前后組織器官功能評(píng)分變化結(jié)果見(jiàn)表2。與MAP 65～69 mmHg組相比：MAP 70～75 mmHg組出院時(shí)APACHE II、MODS變化對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SOFA改善（P＜0.05）；MAP 76～80 mmHg組出院時(shí)APACHE II、MODS變化對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SOFA改善（P＜0.05）；MAP＞80 mmHg組出院時(shí)APACHE II、MODS、SOFA均改善（P＜0.05）。與MAP 70～75 mmHg組相比：MAP 76～80 mmHg組和MAP＞80 mmHg組MODS變化改善（P＜0.05），APACHE II和SOFA變化對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MAP 76～80 mmHg組和MAP＞80 mmHg組相比，APACHE II、SOFA變化、MODS變化對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

膿毒性休克不同階段的病理生理過(guò)程十分復(fù)雜，治療關(guān)鍵是糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，治療的主要目標(biāo)是改善組織器官的血流灌流，恢復(fù)細(xì)胞的功能與代謝。發(fā)生膿毒性休克時(shí)，動(dòng)脈壓太低會(huì)導(dǎo)致組織器官自身的血流調(diào)節(jié)功能失調(diào)，因此動(dòng)脈壓直接決定了組織器官的血流灌注狀態(tài)，糾正嚴(yán)重的低血壓可恢復(fù)器官最低灌注壓，改善微循環(huán)灌注。

平均動(dòng)脈壓（MAP）是指心臟在整個(gè)心動(dòng)周期中給予動(dòng)脈內(nèi)血液的平均推動(dòng)力。MAP能準(zhǔn)確地計(jì)算某器官組織的血流量，表示出心臟收縮射血所提供的推動(dòng)血液流動(dòng)的壓力，可以通過(guò)公式來(lái)計(jì)算：[收縮壓+（舒張壓×2）]/3。

MAP是反映膿毒性休克患者循環(huán)功能和組織灌注的重要指標(biāo)。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南建議，膿毒性休克患者的MAP初始復(fù)蘇目標(biāo)為65 mmHg，低于這一目標(biāo)值將導(dǎo)致不良結(jié)局[6]。近些年國(guó)內(nèi)外有個(gè)別研究對(duì)此展開(kāi)了探索，然而，更高的MAP目標(biāo)值是否對(duì)患者有更大的獲益仍未明確。

膿毒性休克患者經(jīng)常存在多器官功能不全甚至衰竭，早期復(fù)蘇的重要意義就是保護(hù)器官功能，預(yù)防多器官功能衰竭，其中提高有效灌注和氧供應(yīng)和氧利用非常重要。在仝旭亞等的研究中，以75例膿毒性休克患者為觀察組，同時(shí)期75例健康者為對(duì)照組，比較兩組受試者的腎功能及腎血流狀態(tài)，并觀察不同MAP維持水平下，腎功能指標(biāo)及腎血流指標(biāo)的差異，研究者認(rèn)為MAP維持水平對(duì)膿毒性休克患者腎功能及腎血流指標(biāo)的影響較大，應(yīng)重視對(duì)該類患者平均動(dòng)脈壓的調(diào)節(jié)與改善[7]。本研究根據(jù)APACHE II、SOFA、MODS變化評(píng)價(jià)了不同MAP維持水平對(duì)重要器官功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一定程度上提高M(jìn)AP目標(biāo)值，有助于改善器官功能評(píng)分，提示更高的MAP通過(guò)改善組織灌注，對(duì)器官功能的保護(hù)和恢復(fù)可能具有積極作用。

膿毒性休克的心血管支持涉及許多因素，雖然MAP非常重要并與臨床結(jié)局有明確的關(guān)系，但心血管支持的首要目標(biāo)是改善組織血流，MAP和組織血流的關(guān)系非常復(fù)雜且并未被全面理解[8]。此外，可能也沒(méi)有單一的理想的MAP適用于所有的膿毒性休克患者，因?yàn)榛颊叩膫€(gè)體化因素對(duì)于治療的反應(yīng)也非常重要，如基礎(chǔ)疾病、抗凝的程度、血流的分布狀態(tài)、其他的因素都是確定理想的MAP的影響因素，因此臨床上需要個(gè)體化的MAP目標(biāo)以獲得理想的臨床結(jié)局。

表2 復(fù)蘇前后組織器官功能評(píng)分變化（±s）

表2 復(fù)蘇前后組織器官功能評(píng)分變化（±s）

復(fù)蘇后MAP分組65～69 mmHg（n=55） 70～75 mmHg（n=21） 76～80 mmHg（n=25） ＞80 mmHg（n=11）APACHE II復(fù)蘇前 23.5±3.9 21.3±6.5 20.9±6.9 18.1±4.7復(fù)蘇后 17.2±2.2 16.5±2.7 14.5±3.6 12.5±2.9出院時(shí) 13.5±2.9 12.5±2.3 11.5±2.3 10.1±3.0 SOFA復(fù)蘇前 10.3±5.3 10.9±3.1 9.7±3.3 10.3±1.4復(fù)蘇后 6.9±2.1 5.2±1.5 5.5±2.3 5.1±3.3出院時(shí) 7.1±1.5 6.2±1.7 5.3±2.4 5.9±2.1 MODS復(fù)蘇前 7.7±2.3 7.5±3.1 8.6±1.7 8.2±1.7復(fù)蘇后 5.9±3.1 5.1±3.2 5.0±1.7 4.4±1.7出院時(shí) 5.1±3.1 4.3±1.9 4.7±1.1 4.1±1.9

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Effects of different MAP goals on systematic tissue perfusion and organ function in patients with septic shock

WANG Libing ZHANG Wenkai
The Second Clinical Institute of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China

ObjectiveThe study aims to evaluate the effects of different MAP level goals on organ function in patients with septic shock.MethodsA retrospective study 214 patients with septic shock from intensive care unit was selected. According to MAP target level, the patients were divided into four groups, 65～69 mmHg, 70～75 mmHg, 76～80 mmHg, ＞80 mmHg. The outcomes include function scores of main organs.ResultsCompared with MAP 65～69 mmHg, MAP 70～75 mmHg and MAP 76～80 mmHg led to a signi fi cantly more changes of SOFA score at discharge (P＜0.05), and MAP＞80 mmHg led to a signi fi cantly changes of APACHE II, MODS, andSOFA (P＜0.05). Compared with MAP 70～76 mmHg, MAP 76～80 mmHg and MAP＞80 mmHg led to a signi fi cantly more changes of MODS (P＜0.05). There is no significant difference (P＞0.05) about APACHE II, MODS, SOFA between MAP 76～80 mmHg and MAP＞80 mmHg.ConclusionFor patients with septic shock, higher MAP resuscitation level can lead to an improvement of organ function, but the individual factors must be considered in clinical practice.

septic shock; MAP; organ function

R605．971

A

1674-9308（2017）08-0122-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．068

山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001