王新亭+張傳雷+陳曉琦+陳欣菊

[摘要]目的 比較微波消融聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞術(shù)（TACE）和手術(shù)切除治療巴塞羅那分期B期（BCLC-B）原發(fā)性肝癌患者的生存及預(yù)后。方法 回顧性隨機(jī)收集2010年1月～2013年6月河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的40例BCLC-B期原發(fā)性肝癌患者，按初治方式的不同將患者分為微創(chuàng)組及手術(shù)組，各20例，微創(chuàng)組采用微波消融聯(lián)合TACE，手術(shù)組采用手術(shù)切除，比較兩組患者的近遠(yuǎn)期治療效果。結(jié)果 微創(chuàng)組及手術(shù)組平均隨訪3年生存率分別為85%及55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。結(jié)論 微波消融聯(lián)合TACE術(shù)對BCLC-B期原發(fā)性肝癌療效肯定，臨床可考慮將其作為BCLC-B期原發(fā)性肝癌的首選治療手段。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性肝癌；微波消融；經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞術(shù)；手術(shù)切除

[中圖分類號] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（a）-0069-03

Clinical efficacy analysis of microwave ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization and surgical resection for patients with primary hepatocellular carcinoma of BCLC-B

WANG Xin-ting ZHANG Chuan-lei CHEN Xiao-qi CHEN Xin-ju

Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine in Henan Province，Zhengzhou 450000，China

[Abstract]Objective To compare survival and prognosis of microwave ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization （TACE） and surgical resection for patients with primary hepatocellular carcinoma of BCLC-B.Methods Clinacal date of 40 patiens who were diagnosed as primary hepatocellular carcinoma of BCLC-B in the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine from January 2010 to June 2013 were retrospectively analyzed and divided into minimally invasive group and operation group according to the different treatment methods，each group of 20 cases，patients in the minimally invasive group was treated with microwave ablation combined with TACE，while patients in the operation group was treated by surgical resection，near and long-term treatment effect in two groups were compared.Results The 3-year survial rates were 85% in the minimally invasive group，and 55% in the operation group，and the difference was statistically significant （P=0.04）.Conclusion The efficacy of microwave ablation combined with TACE in the treatment of primary hepatocellular carcinoma of BCLC-B is affirmat，and it could be considered as the first -line treatment method for patients with primary hepatocellular carcinoma of BCLC-B.

[Key words]Primary hepatocellular carcinoma；Microwave ablation；Transcatheter aterial chemoembolization；Surgical resection

在我國，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率與病死率分別居第4位與第2位，嚴(yán)重威脅著患者的生命與健康[1]。長期以來，以肝切除術(shù)為代表的外科治療仍是肝癌首選的治療方法，其缺點(diǎn)除手術(shù)切除率低外，術(shù)后仍存在相當(dāng)數(shù)量的患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，而腫瘤復(fù)發(fā)后再處理也相對困難。行局部消融治療可有效凝固滅活腫瘤，因?qū)Ω闻K創(chuàng)傷小、易于操作、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)使肝癌的局部治療取得了突破性進(jìn)展[2]，動脈化療栓塞術(shù)（TACE）是目前治療中晚期肝癌患者的首選方案，應(yīng)用TACE可以延緩腫瘤進(jìn)展和血管侵襲并改善患者預(yù)后[3-5]。許多研究已顯示對巴塞羅那分期（BCLC）-A期的原發(fā)性肝癌患者微波消融治療的效果可以和外科手術(shù)媲美[6-7]。同樣有報(bào)道[8]顯示微波對較大原發(fā)性肝癌治療效果安全可靠。但目前對于BCLC-B期原發(fā)性肝癌患者行TACE聯(lián)合微波消融與手術(shù)治療的效果對比相對較少，本文對BCLC-B期原發(fā)性肝癌患者行經(jīng)皮微波消融聯(lián)合TACE和手術(shù)切除治療的總體效果進(jìn)行回顧性研究分析，旨在探討對BCLC-B期原發(fā)性肝癌患者更優(yōu)的治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)收集2010年1月～2013年6月河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受微波消融聯(lián)合TACE術(shù)治療肝癌（BCLC-B期）患者共20例，2010年1月～2013年12月接受手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌（BCLC-B期）患者共20例，按初治方式的不同將患者分為微創(chuàng)組及手術(shù)組，隨訪結(jié)束時間至2016年6月。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)CT和（或）彩超造影或MR或肝組織病理確診為BCLC分期B期原發(fā)性肝癌患者。

1.2儀器

超聲機(jī)為（GELOGIQ7），水冷微波機(jī)（南京慶海）DSA，數(shù)字化造影設(shè)備（美國通用公司生產(chǎn)），16排CT（德國西門子）。

1.3方法

1.3.1微創(chuàng)組 微波消融聯(lián)合TACE治療。具體方式為：依照Seldiner穿刺法，直至患者癌瘤供血位置，絲裂霉素與碘化油混合劑栓塞瘤體，在癌瘤供血動脈位置實(shí)施栓塞治療，1個月后根據(jù)腫瘤位置，對碘油沉積不完全處進(jìn)行消融，選取側(cè)臥位或仰臥位穿刺點(diǎn)皮膚消毒局麻，微波針在超聲和（或）CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腫瘤確保微波針的發(fā)熱端在腫瘤中央?yún)^(qū)域啟動微波治療儀，輸出功率60～80 W，時間6～8 min，對于腫瘤直徑的病灶行單針穿刺消融，對于腫瘤直徑的病灶根據(jù)具體情況采用單針或多點(diǎn)多方位熱場疊加消融，整個消融過程超聲實(shí)時監(jiān)控或CT引導(dǎo)，保證熱凝固范圍超過腫瘤邊界，消融完全后關(guān)機(jī)退針至肝包膜下，再次開機(jī)熱凝固預(yù)防針道出血及轉(zhuǎn)移，此完整過程為首次治療。1個月后復(fù)查CT或MR及彩超造影，有殘留未消融病灶進(jìn)行補(bǔ)充消融治療。

1.3.2手術(shù)組 所有患者采用全身麻醉下規(guī)則性或非規(guī)則性腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病檢證實(shí)切緣距腫瘤邊緣>2 cm。

1.4術(shù)后觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察指標(biāo)：①術(shù)后并發(fā)癥；②所有患者治療1、3、6、12、18、24、30、36個月行CT/MR檢查及超聲造影復(fù)查以腫瘤區(qū)無造影劑填充為消融有效指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測有無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。長期隨訪了解存活情況。確診復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后根據(jù)患者不同情況選擇不同的治療方法。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meirer生存曲線分析生存時間，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1近期療效

微創(chuàng)組術(shù)后有6例出現(xiàn)少量胸腔積液，1例肝包膜下積液，無嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)科對癥處理后均好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35%（7/20）。手術(shù)組術(shù)中平均出血量約300 ml（100～700 ml），2例術(shù)中行輸血治療，2例切口脂肪液化，2例肺部感染，3例胸腔積液，術(shù)后并發(fā)癥率為45%（9/20），均經(jīng)保守治療痊愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.26）。

2.2遠(yuǎn)期療效

微創(chuàng)組1、2、3年生存率分別為100%、95%、85%，手術(shù)組分別為100%、85%、55%，兩組3年生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04），提示微創(chuàng)組存在更高的遠(yuǎn)期生存率（圖1）。

3討論

原發(fā)性肝癌的多學(xué)科治療模式早已得到臨床認(rèn)可，除傳統(tǒng)手術(shù)切除外，在影像技術(shù)引導(dǎo)下，微創(chuàng)治療的發(fā)展使肝癌病灶的控制有效率越來越高，許多肝癌患者像慢性病患者一樣能夠長期存活[9-10]。筆者通過對臨床資料回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，針對BCLC-B期原發(fā)性肝癌患者，微波消融聯(lián)合TACE治療患者有更好的耐受性及生存率。

TACE治療肝癌具有安全、有效、不良反應(yīng)少、患者耐受好等特點(diǎn)，然而，TACE致腫瘤完全壞死率不高，長期預(yù)后不良，該法是經(jīng)導(dǎo)管注入適當(dāng)?shù)幕熕幬锼ㄈ麆┗鞈乙核ㄈ[瘤供血動脈以達(dá)到預(yù)期的治療目的，但是由于腫瘤周邊部分以及纖維包膜上、包膜外浸潤的癌組織、子灶、門靜脈癌栓等以門靜脈供血為主，治療時血管不能完全栓塞，生成側(cè)支循環(huán)；另外血管閉塞、腫瘤乏血以及肝內(nèi)動靜脈瘺造成的化療藥物過快流失等均影響癌細(xì)胞的滅活，其遠(yuǎn)期生存率較低[11-13]。熱消融對早期肝癌的療效肯定，微波凝固消融主要是利用微波的熱效應(yīng)，惡性腫瘤細(xì)胞對熱的耐受能力比正常細(xì)胞差，局部加溫在39°～55°，可致癌細(xì)胞停止分裂，腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，以達(dá)到治療目的。多種微創(chuàng)聯(lián)合治療是提高肝癌生存率的重要辦法。TACE聯(lián)合微波消融治療原發(fā)性肝癌效果值得期待[14-15]。針對BCLC-B期原發(fā)性肝癌，EASL-AASLD肝癌診療指南推薦 TACE作為首選，而我國及日本等亞洲國家則多將手術(shù)切除作為首選[16]，對其療效探討具有重要臨床意義。筆者研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)治療組患者存在更高的生存率，且患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，提示TACE聯(lián)合微波治療可能是BCLC-B期原發(fā)性肝癌的更優(yōu)選擇。TACE可減緩或阻止肝癌發(fā)展幫助進(jìn)一步確定腫瘤位置，微波消融可有效消融殘余病灶，兩者有機(jī)結(jié)合是治療肝癌的重要方法，當(dāng)然仍存在影像學(xué)病灶顯影不清及特殊部位腫瘤（尾狀葉腫瘤、腫瘤靠近血管，膽囊、肝門部腫瘤等）等臨床棘手問題，筆者嘗試聯(lián)合粒子植入補(bǔ)充治療同樣取得了較好效果。目前針對BCLC-B期原發(fā)性肝癌患者，筆者傾向聯(lián)合持續(xù)的微創(chuàng)治療結(jié)合免疫調(diào)節(jié)、抗病毒等綜合治療，已有許多患者獲益，缺點(diǎn)是樣本量相對較少，后續(xù)將對此作進(jìn)一步的研究探討。

隨著肝癌基礎(chǔ)與臨床研究的不斷深入、肝癌病情的復(fù)雜性和各種治療方法的局限性，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)，聯(lián)合不同的治療方法制訂個體化的綜合治療方案已成為肝癌治療的共識，微創(chuàng)綜合治療的重要性已明顯提高，對其研究有重要的臨床意義。除此外，肝癌細(xì)胞的起源及其復(fù)發(fā)原因仍是困擾臨床發(fā)展的重要原因，值得更多研究者參與。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Chen WQ，Zheng RS，Zhang SW.Liver cancer incidence and mortality in China，2009[J].Chin J Cancer，2013，32（4）：162-169.

[2]陳敏華.關(guān)于肝癌消融治療學(xué)科建設(shè)的若干思考[J].中國介入影像與治療學(xué)，2015，12（1）：3-5.

[3]戴朝六，賈昌俊.肝細(xì)胞癌規(guī)范診治流程評價[J].中國實(shí)用外科雜志，2014，34（8）：690-695.

[4]鄧興，胡鴻，游箭，等.TACE聯(lián)合微波消融治療原發(fā)性肝癌的效果分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28（24）： 524-527.

[5]高飛，龐志剛，韓斌，等.肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融術(shù)治療大肝癌的療效及生存分析[J].介入放射學(xué)雜志，2016， 25（4）：316-319.

[6]楊藩，張二雷，肖震宇，等.經(jīng)皮微波消融與手術(shù)切除治療合并肝硬化的單發(fā)小肝癌的療效比較（附250例）[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，45（2）：185-188.

[7]王小方，黃文峰，聶劍.手術(shù)切除與微波消融對小肝癌治療效果的比較[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（11）：33-34.

[8]許贇，王能，沈強(qiáng)，等.經(jīng)皮微波消融治療較大原發(fā)性肝癌的可行性及療效研究[J].中國普通外科雜志，2016，25（1）：39-44.

[9]張洪新.肝細(xì)胞肝癌微創(chuàng)綜合治療的現(xiàn)狀與展望[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2013，2（3）：146-147.

[10]王悅?cè)A.原發(fā)性肝癌多學(xué)科整體治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施[J].臨床肝膽病雜志，2014，30（3）：214-217.

[11]陳耀庭，許林鋒.血管介入治療在肝癌綜合治療中應(yīng)用與評價[J].中國實(shí)用外科雜志，2014，34（8）：702-705.

[12]Forner A，Gilabert M，Bruix J，et al.Treatment of intermediate-stage hepatocellular carcinoma[J].Nat Rev Clin Oncol，2014，11（9）：525-535.

[13]張建剛，葉知鋒，郭俊華，等.手術(shù)前后經(jīng)肝動脈化療治療原發(fā)性肝癌的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（1）：88-91.

[14]葉勝龍.關(guān)注原發(fā)性肝癌多學(xué)科治療[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2014，6（5）：1-3.

[15]楊振宇，杜錫林，楊濤，等.多結(jié)節(jié)肝細(xì)胞癌的基礎(chǔ)研究及治療策略[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（6）：1212-1215.

[16]戴朝六，趙陽.原發(fā)性肝癌的綜合治療[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，21（2）：133-137.