劉彥肖++趙彥婷++郝國榮

[摘要] 目的 探討甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合米非司酮藥物治療、子宮動脈栓塞術（UAE）、妊娠病灶切除術聯(lián)合子宮瘢痕修補術3種不同治療方案對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者預后的影響。 方法 回顧性分析2009年1月～2016年1月河北省平山縣人民醫(yī)院收治的78例剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠患者的臨床資料，依據(jù)不同治療方法分組。其中采用MTX聯(lián)合米非司酮藥物預處理患者17例為藥物組，采用UAE預處理患者30例為UAE組，采用妊娠病灶切除術聯(lián)合子宮瘢痕修補術治療患者31例為聯(lián)合手術組，比較3組手術時間、術中總出血量、術后血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復時間、月經(jīng)恢復正常時間、總醫(yī)療費用、治療成功率及安全性。 結果 3組患者手術時間、術中總出血量、術后血β-HCG恢復時間、月經(jīng)恢復正常時間和總醫(yī)療費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。3組患者治療成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。3組患者副作用發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 UAE和妊娠病灶切除術聯(lián)合子宮瘢痕修補術在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者中療效更佳，且術后恢復迅速，臨床上應根據(jù)具體情況選擇合適治療方案。

[關鍵詞] 子宮瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；子宮動脈栓塞術；妊娠病灶切除術；子宮瘢痕修補術

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（b）-0084-04

Effect of 3 kinds of different treatment options on the prognosis of patients with uterine scar pregnancy after cesarean section

LIU Yanxiao1 ZHAO Yanting1 HAO Guorong2

1.Department of Obstetrics and Gynecology， People's Hospital of Pingshan County， Hebei Province， Pingshan 050400， China； 2.Department of Gynaecology， the Fourth Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of Methotrexate （MTX） combined with Mifepristone drug treatment， uterine artery embolization （UAE） and excision of lesion of pregnancy combined with uterine scar repair of a total of 3 kinds of different treatment options on the prognosis of patients with uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods The clinical data of 78 cases of patients with uterine scar pregnancy after cesarean section in Pingshan People's Hospital of Hebei Province from January 2009 to January 2016 were retrospectively analyzed， who were divided into three groups according to the different kinds of treatment methods. There were 17 patients treated with MTX combined with Mifepristone for pretreatment as drug group， and there were 30 cases of patients treated with UAE for pretreatment as UAE group， and there were 31 cases of patients treated with excision of lesion of pregnancy combined with uterine scar repair as combination operation group. Operation time， intraoperative total blood loss， postoperative blood β-HCG recovery time， menstrual recovery time， total medical costs， treatment success rate and safety among three groups were compared. Results Operation time， intraoperative total blood loss， postoperative blood β-HCG recovery time， menstrual recovery time， total medical costs among three groups were compared， with statistical differences （P < 0.05）. Treatment success rate among three groups was compared， with statistical difference （P < 0.05）. Incidence rate of side effect among three groups was compared， with no statistical difference （P > 0.05）. Conclusion The treatment effect of UAE and excision of lesion of pregnancy combined with uterine scar repair in patients with uterine scar pregnancy after cesarean section is better， with rapid postoperative recovery， and the appropriate treatment plan should be chosen according to the specific situations in clinic.

[Key words] Uterine scar pregnancy； Methotrexate； Mifepristone； Uterine artery embolization； Pregnancy lesion resection； Uterine scar repair

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠是一種特殊異位妊娠類型，由于既往存在剖宮產(chǎn)史，而胚胎剛好于瘢痕子宮切口處著床，隨著胚胎不斷生長發(fā)育，使絨毛和肌層較易發(fā)生粘連甚至植入，部分較為嚴重病例甚至可能穿透子宮使其破裂，最終不得不切除子宮，且在人工流產(chǎn)術中較易發(fā)生大出血，從而危及患者生命[1]。甲氨蝶呤（MTX）藥物治療、子宮動脈栓塞術（UAE）預處理行清宮術和妊娠病灶切除術均是臨床該病常用治療方案，合適的治療方案能夠減少因大出血導致的子宮切除，同時保留生育能力，改善預后[2]?；诖耍狙芯繉Σ捎肕TX聯(lián)合米非司酮預處理行清宮術、UAE預處理行清宮術、妊娠病灶切除術聯(lián)合子宮瘢痕修補術治療子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為各種治療方案臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取河北省平山縣人民醫(yī)院2009年1月～2016年1月收治的78例子宮瘢痕妊娠患者，并對其臨床資料進行回顧性分析。所有患者均符合《現(xiàn)代婦產(chǎn)科學》[3]中關于子宮瘢痕妊娠的診斷標準，同時符合入選標準。其中納入標準：①明確診斷，且符合上述診斷標準；②所有患者子宮瘢痕部位妊娠均為Ⅱ型；③年齡20～35歲，且臨床資料記錄完整。排除標準：①合并其他妊娠期并發(fā)癥，如妊娠合并肝炎、妊娠期糖尿病等；②合并嚴重感染性疾病，如各種病毒、致病菌等；③合并惡性腫瘤、急性感染性疾病、免疫缺陷者；④合并精神異常者。依據(jù)不同治療方式，將入選患者分為3組，即藥物組（采用MTX聯(lián)合米非司酮藥物預處理行清宮術，17例）、UAE組（采用UAE預處理行清宮術，30例）和聯(lián)合手術組（采用妊娠病灶切除術聯(lián)合子宮瘢痕修補術，31例）。3組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時間、距前次剖宮產(chǎn)時間、瘢痕厚度、入院血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者確診后均先行血尿常規(guī)、肝腎和凝血功能檢查，確定符合藥物治療或手術指征后依據(jù)患者實際情況及其治療意愿分別給予不同療法。藥物組：采用MTX（山西普德藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20066519）聯(lián)合米非司酮（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準字H10950202）預處理后行清宮術，具體方法：①MTX肌內(nèi)注射，劑量為50 mg/次，1次/d，連續(xù)治療5 d；同時給予米非司酮口服，劑量為50 mg/次，1次/d（均于晨起服藥，服藥后2 h可進食），連續(xù)治療3 d；如血β-HCG ≤ 2000 mU/mL，則行清宮術，如出血較多，可注射6 U垂體后葉素進行止血。②清宮術：腰硬聯(lián)合麻醉下利用超聲診斷儀行清宮術，首先囑患者充盈膀胱并取膀胱截石位，留置導尿并將導管夾閉，在B超引導下將探針沿患者子宮方向送入宮腔后，術畢將刮出物送至病理檢查。UAE組：采用UAE預處理行清宮術，具體方法：①UAE手術：囑患者取仰臥位后行局部麻醉，穿刺點為右側股動脈，置入5F動脈鞘行造影處理，并向其子宮動脈內(nèi)緩慢注入MTX，劑量為50 mg/m2，如無明顯不良反應，壓迫穿刺側腹股溝行加壓包扎穿刺并進行肢體制動，平臥1 d后并行心電監(jiān)護，若無異常則行清宮術；②清宮術：手術方法參照藥物組中清宮術操作。聯(lián)合手術組：采用妊娠病灶切除術聯(lián)合子宮瘢痕修補術，具體方法：①50 mg MTX囊內(nèi)注射，1次；米非司酮口服劑量50 mg/次，2次/d，連用6 d。②妊娠病灶切除術：B超引導下觀察宮腔情況，確定病灶部位后將妊娠組織物鉗取，并采用宮腔鏡將殘余妊娠組織物取出。③子宮瘢痕修補術：于子宮下段注射垂體后葉素，并在腹腔鏡下采用可吸收線行連續(xù)縫合修補術。

1.3 觀察指標

①觀察3組手術時間、術中總出血量、術后血β-HCG恢復時間、月經(jīng)恢復正常時間和總醫(yī)療費用；②比較3組治療成功率，成功率參照《現(xiàn)代婦產(chǎn)科學》[3]定義為妊娠病灶清除，月經(jīng)和血β-HCG恢復正常；③比較3組治療方法安全性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組比較采用方差分析，進一步兩兩比較行SNK-q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者相關觀察指標比較

3組患者手術時間、術中總出血量、術后血β-HCG恢復時間、月經(jīng)恢復正常時間和總醫(yī)療費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；藥物組手術時間短于UAE組和聯(lián)合手術組，術中總出血量少于UAE組和聯(lián)合手術組，術后血β-HCG恢復時間、月經(jīng)恢復正常時間長于UAE組和聯(lián)合手術組，總醫(yī)療費用低于UAE組和聯(lián)合手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；UAE組手術時間短于聯(lián)合手術組，術中總出血量少于聯(lián)合手術組，術后血β-HCG恢復時間、月經(jīng)恢復正常時間長于聯(lián)合手術組，總醫(yī)療費用低于聯(lián)合手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 3組患者治療成功率比較

3組患者治療成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；藥物組治療成功率低于UAE組和聯(lián)合手術組（P < 0.05）；UAE組治療成功率低于聯(lián)合手術組（P < 0.05）。見表3。

表3 3組子宮瘢痕妊娠患者治療成功率比較

注：與藥物組比較，*P < 0.05；與UAE組比較，#P < 0.05；UAE：子宮動脈栓塞術

2.3 3組患者安全性比較

藥物組治療過程中有2例出現(xiàn)胃腸道反應、1例頭痛，副作用發(fā)生率為17.65%（3/17）；UAE組術后有2例切口疼痛，副作用發(fā)生率為6.67%（2/30）；聯(lián)合手術組術后有2例切口疼痛、1例切口感染，副作用發(fā)生率為9.68%（3/31）；3組患者副作用發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠是婦產(chǎn)科常見的異位妊娠類型，常隨著胚胎生長和發(fā)育導致患者子宮切除、大出血和病死風險不斷增加[4-6]。臨床研究顯示，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠多由于子宮下段蛻膜缺乏或內(nèi)膜損傷導致絨毛組織粘連，受精卵或胚胎通過微觀通道向子宮肌層侵入，最后著床于前次剖宮產(chǎn)妊娠瘢痕處，給患者生命安全帶來嚴重威脅[7-8]。合并多次剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剝除術史和刮宮史等均是子宮瘢痕妊娠常見危險因素，分析其中原因：術后子宮切口愈合效果較差，再加上上述因素使瘢痕寬大和炎癥感染風險增高，而炎癥感染又會導致手術切口瘢痕部位出現(xiàn)微小裂隙，影響愈合效果，造成受精卵或胚胎更容易在微小裂隙處著床，并隨著其生長發(fā)育使絨毛向子宮肌層粘連不斷植入，甚至穿透瘢痕，進而誘發(fā)難以控制的大出血，危及生命[9-11]。因此，孕早期積極采取有效手段終止妊娠是剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者最為有效的治療方案。

目前，對于此類患者臨床常用的終止妊娠方案主要包括藥物或UAE預處理行清宮術、妊娠病灶切除術聯(lián)合子宮瘢痕修補術等[12-13]。上述方案均在臨床上被推廣應用，也存在一定優(yōu)勢和不足。關于三者治療子宮瘢痕妊娠預后對比評價臨床研究較多，但是目前并未得出一致結論[14]。有研究指出，MTX聯(lián)合米非司酮藥物預處理相比于UAE預處理對機體創(chuàng)傷更小，術后無明顯疼痛，因而更容易被患者接受[15-16]。但是與UAE預處理行清宮術、妊娠病灶切除術聯(lián)合子宮瘢痕修補術相比較，藥物預處理常會出現(xiàn)胃腸道反應、頭痛等不良反應，且盡管可以減輕術后疼痛，但術后月經(jīng)恢復正常時間和血β-HCG恢復時間遠長于UAE預處理和妊娠病灶切除術聯(lián)合子宮瘢痕修補術，故而也存在一定缺陷[17-19]。另有研究指出，MTX聯(lián)合米非司酮預處理行清宮術醫(yī)療費用更低，對于經(jīng)濟壓力較大的患者無疑是一種良好的選擇[20-22]。但是此種治療方案成功率較低，且往往需要延期行清宮術，無疑對患者治療期間生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重不良影響。關于3種治療方案安全性臨床研究結論仍存在一定爭議。但總體來說，MTX聯(lián)合米非司酮預處理行清宮術較易導致術后惡心、嘔吐、頭痛等副作用，而UAE預處理行清宮術較易出現(xiàn)術后疼痛，妊娠病灶切除術聯(lián)合子宮瘢痕修補術后除較易出現(xiàn)切口疼痛外，還易出現(xiàn)切口感染。

本研究結果中，藥物組手術時間短于UAE組和聯(lián)合手術組，術中總出血量少于UAE組和聯(lián)合手術組，術后血β-HCG恢復時間、月經(jīng)恢復正常時間長于UAE組和聯(lián)合手術組，總醫(yī)療費用低于UAE組和聯(lián)合手術組；UAE組手術時間短于聯(lián)合手術組，術中總出血量少于聯(lián)合手術組，術后血β-HCG恢復時間、月經(jīng)恢復正常時間長于聯(lián)合手術組，總醫(yī)療費用低于聯(lián)合手術組，提示妊娠病灶切除術聯(lián)合子宮瘢痕修補術在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者中具有較為顯著療效和應用價值，可有效促進術后恢復并保留生育功能，且該治療方案醫(yī)療費用明顯低于UAE組，也在多數(shù)患者可承擔范圍內(nèi)。此外，3組患者副作用發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示妊娠病灶切除術聯(lián)合子宮瘢痕修補術具有一定可靠性和安全性，值得推廣應用。

綜上所述，UAE預處理行清宮術和妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮瘢痕修補術對于剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者具有良好療效，與MTX聯(lián)合米非司酮預處理行清宮術相比，前者更具可行性，且妊娠病灶清除術聯(lián)合子宮瘢痕修補術能夠更為有效地促進術后康復，且醫(yī)療費用在患者能力范圍內(nèi)，故而具有較高臨床推廣應用價值。但是針對不同具體情況患者應當綜合考慮各方面作用，最終確定個性化最佳治療方案。

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（收稿日期：2016-08-27 本文編輯：李亞聰）