秦國政教授運(yùn)用黃芪桂枝五物湯治療小兒過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)

周也++李杰++張恒艷++秦國政

摘要：秦國政教授認(rèn)為“營衛(wèi)不和”是貫穿小兒過敏性紫癜全過程的病機(jī)，治療上注重調(diào)和營衛(wèi)，以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方，辨證加減治療，取得很好的效果，值得在臨床推廣。

關(guān)鍵詞：秦國政；黃芪桂枝五物湯；過敏性紫癜

中圖分類號(hào)：R272文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）05-0002-03

黃芪桂枝五物湯是臨床常用方劑之一，原載于《金匱要略》：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！比接牲S芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗組成，具有益氣溫經(jīng)、和營通痹之功?，F(xiàn)代臨床廣泛應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變、頸椎病、產(chǎn)后病、冠心病、肢體麻木等疾病的治療，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了原方“血痹”的范疇。導(dǎo)師秦國政教授是云嶺學(xué)者、云嶺名中醫(yī)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，其運(yùn)用黃芪桂枝五物湯治療小兒過敏性紫癜，屢獲良效。在此，筆者將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以窺其臨床經(jīng)驗(yàn)之一斑。

1過敏性紫癜概述

過敏性紫癜是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要病變?cè)谛⊙?。因機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫紊亂，對(duì)某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生紫癜，黏膜及某些器官出血，可同時(shí)伴發(fā)血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹等其他過敏表現(xiàn)。其中有30%-80%并發(fā)紫癜性腎炎，并可能導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。本病多見于青少年，男性發(fā)病率略多于女性。

中醫(yī)學(xué)無過敏性紫癜的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，散見于中醫(yī)“發(fā)斑”、“肌衄”、“紫斑”、“血尿”、“水腫”、“便血”、“鼻衄”等范疇。張君[1]認(rèn)為，本病的病因主要由內(nèi)因和外因兩個(gè)方面，內(nèi)因主要責(zé)之于患者本身體質(zhì)，外因則責(zé)之于風(fēng)、熱、虛、瘀等；周信有[2]認(rèn)為，小兒過敏性紫癜的病機(jī)主要是火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩方面，瘀血存在于疾病發(fā)生和發(fā)展過程中?？v觀歷代醫(yī)家對(duì)小兒過敏性紫癜的認(rèn)識(shí)，其病因病機(jī)主要為“熱、瘀、虛”，或血熱迫血妄行，或氣虛不能攝血，血溢脈外，或離經(jīng)之血瘀阻于內(nèi)，致血行障礙，血不歸經(jīng)，導(dǎo)致出血。

2秦國政教授從“營衛(wèi)不和”論治小兒過敏性紫癜

秦教授認(rèn)為人體正常生理功能的維持在于營衛(wèi)的和諧，營主內(nèi)守而屬于陰，衛(wèi)主外衛(wèi)而屬于陽，陰為體，陽為用，陰陽協(xié)調(diào)，不失其常，才能維持正常的生理功能，防御外邪，一旦營衛(wèi)失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)營陰澀滯、營血虧虛、衛(wèi)陽被遏、衛(wèi)陽不足、衛(wèi)外不固等病理狀態(tài)。而小兒為稚陰稚陽之體，先天稟賦不足，氣血未充，致使衛(wèi)外不固，當(dāng)感受時(shí)令之邪，六氣易從火化，蘊(yùn)于皮肉之間。風(fēng)熱之邪與氣血相搏，熱傷血絡(luò)，迫血妄行，營不內(nèi)守而血溢脈外，滲于皮下，發(fā)為紫癜。由于離經(jīng)之血常易瘀阻于內(nèi)，致血行障礙，血不歸經(jīng)，同時(shí)瘀血不去，新血不生，可使出血加重或反復(fù)出血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒過敏性紫癜是由于小血管的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致小血管脆性及通透性增加，血液外滲，這兩個(gè)理論異曲同工。

3臨床論治

秦教授在治療小兒過敏性紫癜的過程中，通過辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合，將其總結(jié)為①紫癜型，主要表現(xiàn)為局限于四肢的皮膚紫癜，常成批反復(fù)發(fā)生、對(duì)稱分布，臨床上以風(fēng)熱傷絡(luò)證及血熱妄行證多見，治法為疏風(fēng)清熱，涼血安絡(luò)或清熱解毒，涼血化斑；②腹型，表現(xiàn)為皮膚紫癜，同時(shí)出現(xiàn)惡心嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液便、便血等消化道癥狀，臨床上多以胃腸積熱證多見，治法為瀉火解毒，清胃化斑；③關(guān)節(jié)型，主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，關(guān)節(jié)部位腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等，臨床上多以濕熱痹阻證多見，治以清熱利濕，通絡(luò)止痛；④腎型，在皮膚紫癜的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現(xiàn)，臨床多以陰虛內(nèi)熱證多見，治法為滋肝補(bǔ)腎，清熱涼血化瘀；⑤混合型，出現(xiàn)上述兩種以上臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為多種證候的兼夾。

治療時(shí)秦教授謹(jǐn)守“營衛(wèi)不和”這一貫穿小兒過敏性紫癜全過程的病機(jī)，以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方加減治療，取得很好的效果。方中桂枝辛溫，辛能發(fā)散，溫通衛(wèi)陽，在本方主要具溫陽助衛(wèi)、行營通滯之功；芍藥酸斂，能固腠理，和血脈，具有斂陰和營之功，兩藥相配，一陰一陽，一散一收，一開一合，使外邪得解，里氣以和，共奏調(diào)和營衛(wèi)，通行血?dú)庵?；生姜辛溫，佐桂枝增溫通陽行痹之力；大棗配芍藥，酸甘合化，增?qiáng)斂陰和營之功；姜棗相配，辛甘發(fā)散，助衛(wèi)和營；更加黃芪補(bǔ)營衛(wèi)之氣，益營衛(wèi)之源，增強(qiáng)調(diào)和營衛(wèi)功能。尤在經(jīng)曰：“黃芪桂枝五物湯和營之滯，助衛(wèi)之行，亦針引陽氣之意?！?/p>

雖然此方偏溫，但實(shí)際運(yùn)用過程中可根據(jù)辨證情況加入藥物：如風(fēng)熱傷絡(luò)證多加入連翹、大青葉、牛蒡子、紫草等疏風(fēng)清熱涼血；如血熱妄行證多加入紫草、丹皮、茜草等以清熱涼血、活血消斑；如胃腸積熱證多加入蒲公英、丹皮、夏枯草、連翹等以清熱解毒；如濕熱痹阻證多加入黃柏、蒼術(shù)、牛膝、虎杖等清熱燥濕、通利關(guān)節(jié)；如陰虛內(nèi)熱證多加入菟絲子、枸杞子、懷牛膝等補(bǔ)益肝腎、活血化瘀。而且秦教授通過總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在上述基礎(chǔ)上加入“抗免方”（包括威靈仙、仙鶴草、珍珠母、烏梅等4味藥）以抑制患者的血管變態(tài)反應(yīng)，提高了臨床療效。以上藥物的配合使用使全方既不會(huì)助熱傷陰，也不會(huì)過寒凝滯血脈，共奏滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)氣血之功。

4藥理作用

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪[3]有顯著的免疫調(diào)節(jié)作用，能減少免疫因素對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，還能通過對(duì)細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用，使細(xì)胞因子介導(dǎo)的促內(nèi)皮素-1（ET-1）分泌減弱，改善血液流變性和微循環(huán)，抑制凝血過程誘導(dǎo)的ET-1產(chǎn)生；丹參[3]對(duì)機(jī)體有免疫調(diào)節(jié)作用，能雙向調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的分泌，可抑制抗體的生成，對(duì)已沉積的抗原抗體復(fù)合物有促進(jìn)吸收和清除的作用；仙鶴草[3]有增強(qiáng)免疫、抗菌、抗炎的作用，這與仙鶴草中含有生成縮合型鞣酐的鞣質(zhì)有關(guān)；珍珠母[3]含有大量鈣劑（碳酸鈣），因此可以增加患處毛細(xì)血管的致密度，減少滲出，抑制炎性介質(zhì)的釋放，抑制免疫反應(yīng)，利于炎癥的消除；桂枝內(nèi)的揮發(fā)油可以抑制IgE所導(dǎo)致的肥大細(xì)胞顆粒反應(yīng)，并降低補(bǔ)體活性，有抗過敏的作用[4]；芍藥所含的芍藥苷可能通過抑制IL-1促人外周淋巴細(xì)胞過度增殖，恢復(fù)Th1/Th2 細(xì)胞因子的平衡，發(fā)揮其免疫調(diào)節(jié)作用[5]；威靈仙具有抗炎、抑制毛細(xì)血管通透性的作用[6]；烏梅具有抗過敏作用，可抗炎消腫、抑制毛細(xì)血管通透性、中和體內(nèi)的過敏原[7]。

5病案舉隅

患者，男，12歲，昆明人，2016年3月因“雙下肢紅色斑丘疹反復(fù)發(fā)作1年余，加重伴瘙癢1月”就診，患者1年余前出現(xiàn)上癥，當(dāng)時(shí)未引起重視，近一月來出現(xiàn)雙下肢大面積紅色斑丘疹，伴有瘙癢，丘疹高出皮面，撫之礙手，壓之不褪色，偶有腹痛及關(guān)節(jié)痛，于社區(qū)醫(yī)院予地塞米松輸液治療后出現(xiàn)顏面部丘疹，而下肢斑丘疹有所減輕。為求系統(tǒng)診治，來本院門診，查尿常規(guī)示：尿蛋白（+[KG-*2]+），隱血（+[KG-*2]+[KG-*2]+），白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞（+～+[KG-*2]+），余（-）；血常規(guī)示：WBC1033×109∕L，PLT 240×109∕L，余（-）；腎功示：Cr 152 μmol/L，余（-）。納、眠可，大便正常，舌紅苔黃，脈弦。辨為腎型過敏性紫癜（陰虛內(nèi)熱型），治以清熱涼血解毒，調(diào)和營衛(wèi)。方用黃芪桂枝五物湯加減，處方：炙黃芪10 g，白芍10 g，仙鶴草10 g，珍珠母10 g，威靈仙10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，連翹6 g，夏枯草10 g，炒麥芽12 g，紫草6 g，桂枝6 g，大棗6 g，烏梅6 g，虎杖6 g，丹皮6 g，芡實(shí)10 g。服7劑患者前來復(fù)診，訴服藥后紅色斑丘疹減少，繼服上方1周后，癥減如常，囑患者繼續(xù)服用2周鞏固療效，隨訪未復(fù)發(fā)。

6小結(jié)

過敏性紫癜的預(yù)后較好，病程一般在2周左右，少數(shù)腎型患者預(yù)后較差，病程較長，因反復(fù)發(fā)作可演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合癥，西醫(yī)治療多采取抗過敏藥物、糖皮質(zhì)激素等，雖然緩解較為迅速，但易致病情反復(fù)。而秦國政教授以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)加減治療過敏性紫癜有良好的療效，同時(shí)中藥所致的腎損害較小，病情不易反復(fù)，值得臨床推廣。

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