郭婷+劉華+張冬英

[摘要]目的 探討一種科學的管理模式，以確保鼻飼管機械通氣患者的安全。方法 選取2016年1～7月我院ICU行機械通氣的72例患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各36例。觀察組實施鼻飼標準化管理策略，包括預防呼吸機相關性肺炎（VAP）策略及預防腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥策略，對照組實施傳統(tǒng)鼻飼管理辦法。兩組患者鼻飼液成分具有一致性，比較兩組患者營養(yǎng)狀況（血清天冬氨酸氨基轉移酶、血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平），VAP、腹瀉、誤吸及血糖異常（高血糖、低血糖）發(fā)生率，以及鼻飼相關不良事件（拔管、胃管移位、堵管）發(fā)生情況。結果 鼻飼后兩組患者營養(yǎng)狀況低于鼻飼前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。鼻飼后14 d，觀察組血清白蛋白、前白蛋白水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組血紅蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.0379，P=0.0000）。觀察組鼻飼后14 d的VAP、腹瀉、誤吸、高糖血癥及低糖血癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組拔管、胃管移位及堵管發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而觀察組胃潴留發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.2941，P=0.070）。結論 機械通氣患者鼻飼管理實施標準化管理策略能有效降低VAP、誤吸、血糖異常發(fā)生率，以及鼻飼相關不良事件（拔管、胃管移位、堵管）發(fā)生率，值得臨床借鑒。

[關鍵詞]機械通氣；鼻飼；呼吸機相關性肺炎；營養(yǎng)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（b）-0193-05

Effect of standardization management in mechanical ventilated patients with nasal feeding

GUO Ting1 LIU Hua2▲ ZhANG Dong-ying2

1.School of Nursing，Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510515，China；2.Cadres of Health，the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510515，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of the standardization management on preventing ventilator-associated pneumonia （VAP） and complications of mechanical ventilation for nasal feeding patients.Methods 72 patients with mechanical ventilation in the intensive care unit （ICU） from January to July 2016，they were randomly divided into observation group and control group，36 cases in each groups.The standardization management strategy was implemented in the observation group，including the prevention of ventilator associated pneumonia （VAP） strategy and prevention of enteral nutrition related complications，while the control group was managed as usual ways.Patients of two groups with nasal feeding liquid ingredients with consistency.The nutritional status （serum glutamic-oxaloacetic transaminase，albumin，prealbumin and the level of hemoglobin），VAP，diarrhea，aspiration and the incidence of pathoglycemia （hyperglycemia，hypoglycemina） and the incidence of adverse events（extubation，stomach tube shift，blockage）.Results After nasal feeding，The nutritional status was lower than before （P<0.01）.After 14 d，the level of serum glutamic-oxaloacetic transaminase，albumin，prealbumin of observation group were compared with control group，with no significant differences（P>0.05），and only the level of hemoglobin in the observation group was significantly higher than the control group（t=8.0379，P=0.0000）.After 14 d，the incidence of VAP，diarrhea，aspiration，the incidence of hyperglycemia and hypoglycemia in the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）.The incidence of unplanned extubation，stomach tube shift and blockage in observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）.No significant difference was found in the incidence of gastric retention between the two groups （P>0.05）.Conclusion The standardization management strategy can reduce the incidence of complications of nasal feeding in patients with mechanical ventilation and it is worth wide application.

[Key words]Mechanical ventilation；Nasal feeding；Ventilator associated pneumonia；Nutrition；Complications

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指建立人工氣道進行機械通氣48 h后或撤機、拔管48 h內發(fā)生的肺炎[1]。VAP是接受機械通氣治療的患者最常見的院內感染類型。近年來隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，呼吸機的應用范圍逐漸增廣，使用呼吸機的患者不斷增多，導致VAP的發(fā)病率明顯上升，高發(fā)病率帶來高死亡率。據(jù)報道，在美國，VAP是ICU發(fā)生院內感染的第二位因素，是機械通氣患者發(fā)生院內感染的首因[2-3]，因此，采取科學有效的措施預防VAP的發(fā)生具有重要意義。營養(yǎng)支持治療是目前公認的ICU標準治療措施之一，腸內營養(yǎng)是目前機械通氣患者采取的主要營養(yǎng)支持方式，但腸內營養(yǎng)支持會存在胃-食管返流和誤吸等并發(fā)癥風險，反流和誤吸是VAP發(fā)生的重要原因，胃-肺途徑被認為可能是VAP的發(fā)生機制之一[4-8]，因此，需要采取有效的護理干預策略來提高患者治療的有效性和降低VAP及腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)病率。然而目前腸內營養(yǎng)護理在臨床實踐中因各種原因很難統(tǒng)一，存在各種實際問題[9]。本研究旨在探討對鼻飼管機械通氣患者的科學合理的管理策略，以確?；颊叩陌踩?，為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1～7月收治于ICU的機械通氣患者72例為研究對象，所有患者均至少在ICU治療兩周，器官插管方式包括經(jīng)鼻和經(jīng)口氣管插管方式，所有患者均留置富爾凱鼻胃管，每月更換1次。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各36例。兩組患者鼻飼液均使用由雅培生產(chǎn)的佳維體，其中無糖尿病病史患者用TPF-FOS，糖尿病患者用TPF-D，兩者基本成分一致。觀察組中男性20例，女性16例；年齡22～78歲，平均（58.36±13.03）歲。對照組中男性22例，女性14例；年齡21～79歲，平均（59.19±12.44）歲。兩組患者的性別、年齡、疾病類型氣管插管方式等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究所有入選患者均簽署知情同意書，并經(jīng)通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2排除標準

機輔助通氣者；有腸內營養(yǎng)禁忌證患者；急性消化道出血者；機械性腸梗阻者；短腸綜合征者；腹瀉；計劃手術者；有嚴重誤吸風險者；急性胰腺炎者；嚴重肝、腎功能損害者；癌癥晚期姑息治療對營養(yǎng)支持保留者；已進行腸內營養(yǎng)者；從另一個ICU轉入者[10-11]。

1.3 診斷標準

1.3.1 呼吸機相關性肺炎（VAP） ①患者行機械通氣>48 h或在拔管后48 h內發(fā)生的肺炎；②發(fā)熱，平均體溫上升≥1℃或者體溫>38℃；③血白細胞計數(shù)>10×109/L；④呼吸道可見膿性分泌物；⑤肺部有新發(fā)生的、逐漸進展的空洞；⑥雙肺或一側肺可聞及干、濕啰音，胸部X線檢查示肺紋理增粗、浸潤性陰影[12-14]。

1.3.2血糖異常 高糖血癥：隨機血糖≥13.9 mmol/L；低糖血癥：餐后2 h血糖<6 mmol/L[15-16]。

1.3.3胃腸功能異常 腹瀉、腹脹、便秘、反流、誤吸及胃潴留排便次數(shù)多于平時，每天排便≥3次，糞便量和性狀發(fā)生變化，糞便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定的時間內有頻繁水樣便，每天排糞便總量>300 g，有時便中脂肪增多，帶有不消化食物，或含有黏液、膿血定義為腹瀉；用測量腹圍及腹壁深部觸診法，發(fā)現(xiàn)腹部一部分或全腹膨隆定義為腹脹；首次排便需借助緩瀉劑或在首次自行排便以后，每周≤2次大便定義為便秘；從口咽部或器官切開處可見明顯的胃內容物定義為反流；因腹內壓增高胃十二指腸內容物反流進食管伴或不伴燒心感覺定義為反流；胃殘留量>150 ml定義為胃潴留[17-19]。

1.4 綜合管理策略

1.4.1 觀察組 成立機械通氣鼻飼患者管理專案小組，組員包括醫(yī)師、營養(yǎng)師以及ICU護士，通過回顧性分析機械通氣鼻飼患者存在的問題，并查閱文獻制訂機械通氣鼻飼患者標準化管理策略，包括預防VAP策略和預防腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥策略，并專人負責質檢。具體方案為：①使用角度校驗器，抬高床頭30°～45°，預防墜積性肺炎。②鎮(zhèn)靜的患者施行每日喚醒，并注意防止過度鎮(zhèn)靜。③對病情允許的患者使用彈力襪或施行下肢順序加壓泵理療，防止深靜脈血栓。④口腔護理：使用口靈漱口液與抽吸式長柄牙刷執(zhí)行口腔護理，4次/d，分別為6：00、12：00、18：00和22：00，對口咽分泌物較多的患者酌情增加次數(shù)。對不能閉口的患者用生理鹽水紗布覆蓋口腔。⑤氣道管理：使用氣道霧化代替氣道濕化（使用生理鹽水沖洗器官插管），防止加重肺泡水腫破裂；氣管插管氣囊壓力維持在25～30 cmH2O，班班交接，防止聲門下分泌物下滑至肺部，引起感染，也不可壓力過大造成氣管壁受損；施行持續(xù)聲門下吸引，吸引負壓為150～200 mmHg，防止壓力過大損傷氣管黏膜。每次吸痰時間不超過15 s，防止發(fā)生低氧血癥，每次鼻飼前15 min吸痰。為顱腦損傷患者吸痰時，吸引間隔盡量>10 min，以防發(fā)生顱內壓累積性升高；病情允許時每日使用排痰機拍背10 min后再吸痰；嚴格無菌操作和手衛(wèi)生制度，不定期抽查；每周更換呼吸機管道，有血液或痰液污染及時更換；嚴格每2周更換氣管插管。⑥盡早撤機訓練。⑦鼻飼管理：腸內營養(yǎng)液均由雅培生產(chǎn)的佳維體（基本成分一致），無糖尿病病史患者用TPF-FOS，糖尿病患者用TPF-D；施行持續(xù)重力輸注方式輸注腸內營養(yǎng)液，輸注500 ml/次，3次/d，初始輸注速度為30 ml/h，后每日增加10 ml/h直至80 ml/h，營養(yǎng)目標按25 kcal/kg換算以確定日鼻飼量；監(jiān)測胃殘留量；每次鼻飼后用60 ml溫開水脈沖式?jīng)_洗胃管，至少每6小時沖洗1次；使用加溫器控制鼻飼液在38～40℃，加溫器夾持于距鼻孔處30～40 cm處；鼻飼結束后保持半臥位30～60 min。⑧胃管管理：用3M無紡布Y字形膠布固定于鼻尖，再用夾子固定于枕側。胃管膠布每周更換1次，有松脫或污染隨時更換，胃管標簽清晰整潔；對有嚴重拔管風險的患者，增加一條襯帶固定，注意每天檢查耳后、枕后受壓情況以防止壓瘡發(fā)生，另經(jīng)家屬簽署同意書使用球拍式約束帶[20-27]。

1.4.2 對照組 按照日常護理措施管理，主要包括呼吸機護理常規(guī)和胃管護理常規(guī)，并無專人質檢。

1.5 觀察指標

比較兩組患者鼻飼前后天冬氨酸氨基轉移酶、血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平，有無拔管、堵管等不良事件及VAP、腹瀉、誤吸、血糖異常發(fā)生率情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況的比較

鼻飼后兩組患者的天冬氨酸氨基轉移酶、血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均低于鼻飼前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。鼻飼后14 d觀察組天冬氨酸氨基轉移酶、血清白蛋白、前白蛋白水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組僅血紅蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

2.2 兩組患者鼻飼14 d后VAP、腹瀉、誤吸及血糖異常發(fā)生率的比較

觀察組患者的VAP、腹瀉、誤吸、高糖血癥、低糖血癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3 兩組患者鼻飼14 d后鼻飼相關不良事件發(fā)生率的比較

觀察組拔管、胃管移位及堵管發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而胃潴留發(fā)生率與對照度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表4）。

3 討論

急危重癥患者進入ICU治療后很多出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，需要進行機械通氣治療以維持生命，呼吸衰竭作為重癥疾病的并發(fā)癥，死亡率較高，呼吸機輔助呼吸可為患者提供更多時間來恢復呼吸功能和治療基礎疾病。但是長時間氣管插管易導致患者免疫力下降、口鼻黏膜屏障功能消失、肺炎等相關并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

VAP是機械通氣最常見的并發(fā)癥，特別是老年患者。老年患者各器官、系統(tǒng)功能退化，免疫功能降低，易發(fā)生VAP。有研究顯示ICU機械通氣患者VAP發(fā)生率為33%，VAP直接病死率為13%[28]。VAP的發(fā)生延長了患者的ICU住院時間，增加了患者死亡的風險[29]。鼻飼管是目前臨床上主要的腸內營養(yǎng)方式。機械通氣患者無法經(jīng)口進食，需要營養(yǎng)支持治療。隨著臨床應用技術的發(fā)展，腸內營養(yǎng)已逐步轉變?yōu)橹饕臓I養(yǎng)支持方式，與腸外營養(yǎng)比較，腸內營養(yǎng)有助于保護胃腸道的結構和功能，能增強免疫力。但長期機械通氣腸內營養(yǎng)支持患者存在發(fā)生各種并發(fā)癥的風險，包括VAP、腹瀉、反流、口咽分泌物誤吸等相關并發(fā)癥，還存在鼻飼相關不良事件（包括拔管、胃管移位、堵管、腹瀉、腸脹氣、便秘、反流及胃潴留等）。機械通氣鼻飼患者發(fā)生反流和誤吸是VAP發(fā)生的重要原因，而胃-肺途徑被認為可能是VAP的發(fā)生機制之一[5]，因此，加強機械通氣鼻飼患者管理以預防相關并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。目前預防VAP和鼻飼相關不良事件的標準有很多，但臨床實踐中由于各種原因并不統(tǒng)一[9]。

本研究中，鼻飼14 d后兩組患者的谷草轉氨酶、血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均低于鼻飼前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），這可能與患者病情危重，機體處于應激狀態(tài)，極易發(fā)生負氮平衡狀態(tài)及電解質紊亂有關。本研究結果顯示，鼻飼后14 d觀察組天冬氨酸氨基轉移酶、血清白蛋白、前白蛋白水平與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義，說明綜合管理模式與傳統(tǒng)的腸內營養(yǎng)護理相比，并不能改善鼻飼管機械通氣患者的營養(yǎng)狀況。但是VAP、腹瀉、誤吸、血糖異常發(fā)生率及鼻飼相關不良事件（拔管、胃管移位及堵管）發(fā)生率明顯低于對照組，說明實施綜合管理模式能有效預防VAP及腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥、不良風險事件的發(fā)生，值得臨床推廣借鑒。

綜上所訴，機械通氣鼻飼患者實施綜合管理模式能夠有效降低VAP、誤吸、血糖異常發(fā)生率，以及鼻飼相關不良事件（拔管、胃管移位及堵管）發(fā)生率，值得臨床借鑒。一方面，系統(tǒng)的預防呼吸機相關性肺炎策略能有效降低VAP的發(fā)生率，從而降低病死率，另一方面，規(guī)范的流程化鼻飼護理能有效降低鼻飼不良事件的發(fā)生，值得臨床推廣應用。此外，本研究觀察時間較短，存在一些不足，后續(xù)的研究會延長觀察時間探索標準化管理的應用效果。

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