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      基于CBCT的上頜竇底提升關(guān)鍵解剖位點(diǎn)數(shù)據(jù)測量分析①

      2017-06-05 14:21:38李鶴佳李德超
      黑龍江醫(yī)藥科學(xué) 2017年2期
      關(guān)鍵詞:竇底上頜種植體

      李鶴佳,朱 楊,李德超

      (1.佳木斯大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔修復(fù)學(xué)教研室,黑龍江 佳木斯 154002;2.佳木斯大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科教研室,黑龍江 佳木斯 154002)

      基于CBCT的上頜竇底提升關(guān)鍵解剖位點(diǎn)數(shù)據(jù)測量分析①

      李鶴佳1,朱 楊2,李德超2

      (1.佳木斯大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔修復(fù)學(xué)教研室,黑龍江 佳木斯 154002;2.佳木斯大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科教研室,黑龍江 佳木斯 154002)

      目的:利用錐形束CT(cone beam CT,CBCT)影像測量上頜竇底提升術(shù)相關(guān)解剖位點(diǎn),為上頜竇底提升術(shù)提供影像解剖學(xué)數(shù)據(jù)。方法:從2014-08~2015-07在佳木斯大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科就診的以“上頜后牙區(qū)缺失”為主訴的患者,測量所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的影像解剖學(xué)數(shù)據(jù)。所得數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果:共納入41例患者,男20例,女21例,共48個上頜竇??捎霉菍挾饶行?7.51±2.10)mm,女性(6.45±2.46)mm,可用骨高度男性(6.69±4.12)mm,女性(8.50±2.63)mm;上頜竇近遠(yuǎn)中距離男(27.13±4.75mm,女性(27.02 ±4.79)mm;上頜竇頰腭側(cè)距離男性(16.08±4.10)mm,女性(17.03±4.95)mm;上頜竇前外側(cè)壁厚度男性(1.65±0.74)mm,女性(1.44±0.49)mm;上頜竇黏膜厚度男性(2.34±1.89)mm,女性(2.05 ±1.81)mm;上頜竇分隔檢出比例男性33.3%,女性41.7%;血管檢出比例男性58.33%,女性66.67%。結(jié)論:CBCT可以測量上頜竇相關(guān)解剖位點(diǎn)的解剖數(shù)據(jù),對所測的數(shù)據(jù),對上頜后牙區(qū)的種植及上頜竇底提升有指導(dǎo)意義。

      上頜竇底提升術(shù);錐形束CT;測量

      自1986年Tatum首次使用上頜竇側(cè)壁開窗技術(shù)和1994年Summer報道經(jīng)牙槽嵴頂入路的沖壓式上頜竇底提升技術(shù)以來,為上頜竇底位置過低導(dǎo)致的可用骨量不足問題提供可行的解決方案,上頜后牙區(qū)不再是牙種植禁忌區(qū)域。但是上頜竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜,在實施上頜竇底提升時,要求在術(shù)前準(zhǔn)確的預(yù)判骨量及骨的形態(tài),以減小手術(shù)風(fēng)險、降低手術(shù)并發(fā)癥。而能提供三維影像數(shù)據(jù)的CBCT在種植領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用為獲得這些解剖數(shù)據(jù)提供一種可靠的方法。該文章使用CBCT對相關(guān)解剖位點(diǎn)進(jìn)行測量,為上頜竇底提升技術(shù)提供保障。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      收集自2014-08~2015-07,在佳木斯大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科就診的以“上頜后牙區(qū)缺失”為主訴的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18周歲以上;漢族;無嚴(yán)重頜骨病變;影像清晰;上頜磨牙區(qū)至少第一磨牙缺失;上頜竇內(nèi)未見明顯病變(如上頜竇囊性腫物、上頜竇急性炎癥等)。排除標(biāo)準(zhǔn):非漢族;圖像未能包含測量區(qū)域者;上頜第一磨牙存留者。

      1.2 實驗方法1.2.1 Dicom數(shù)據(jù)采集

      應(yīng)用CBCT(美國,柯達(dá)公司,型號:9000C)掃描,掃描參數(shù):70kV,8mA,10.8s,放射劑量:174mGy/cm2,層厚100μm,360層?;颊呷×⑽唬瑓⒖季€與鼻翼耳屏線平行投照,掃描范圍包括牙槽嵴頂往上25mm平面[2]。

      1.2.2 上頜后牙區(qū)的三維重建

      硬件采用Thinkpad T530(Intel 酷睿i7 3520M,2.9GHz,雙核心/四線程,內(nèi)存8GB,雙顯卡NVIDIA Optimus NVS 5400M+Intel GMA HD 4000,Windows 7 Professional 64bit),三維重建和測量軟件為KDIS3DModule(醫(yī)學(xué)三維重建軟件,美國柯達(dá)公司)[1]。

      1.2.3 上頜竇底提升術(shù)相關(guān)解剖位點(diǎn)測量

      取上頜第一磨牙牙槽嵴頂?shù)拇怪鼻忻?如圖1A)測量上頜第一磨牙區(qū)的可用骨寬度、可用骨高度、上頜竇寬度、上頜竇外側(cè)壁骨壁的厚度(距上頜牙槽嵴頂距離10mm處)、骨壁內(nèi)血管直徑和上頜竇黏膜厚度;取牙槽嵴頂冠狀切面(如圖1B),上頜竇近遠(yuǎn)中距離(距上頜牙槽嵴頂距離25mm處)、上頜竇底分隔。

      1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

      采用SPSS17.0軟件,計算平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差,方差齊性檢查,Studentt檢驗。獨(dú)立樣本卡方檢驗,檢驗水準(zhǔn)為0.05。

      圖1 上頜竇CBCT影像解剖位點(diǎn)的測量[1A:可用骨寬度(a)、可用骨高度(b)、上頜竇寬度(c)、上頜竇外側(cè)壁骨壁的厚度(d)、骨壁內(nèi)血管直徑(e)和上頜竇黏膜厚度(f);1B:上頜竇近遠(yuǎn)中距離(a)、上頜竇底分隔數(shù)目及高度(b)]

      2 結(jié)果

      2.1 資料納入

      按照納入標(biāo)準(zhǔn),總共納入41例患者,男21例,女20例,年齡34~67歲,平均47.7歲,共48個上頜竇,男女各占24個上頜竇。

      2.2 可用骨高度和寬度

      上頜后牙區(qū)可用骨高度和寬度是種植體長度和直徑選擇的一個重要考量指標(biāo),將納入標(biāo)準(zhǔn)的48個上頜竇可用骨高度和寬度進(jìn)行分類,并計算在本組所占百分率??捎霉歉叨刃∮?mm時需采用上頜竇側(cè)壁開窗技術(shù)進(jìn)行上頜竇底提升,并擇期植入種植體;可用骨高度在3~5mm時,采用上頜竇側(cè)壁開窗技術(shù)進(jìn)行上頜竇底提升,并同期植入種植體;可用骨高度在5~8mm時采用經(jīng)牙槽嵴頂入路的沖壓式上頜竇底提升技術(shù);大于8mm時可直接植入種植體。種植體植入原則要求在種植體兩側(cè)至少保留1mm的骨量,寬度大于6mm時能植入常規(guī)直徑種植體,寬度小于6mm者則需采用GBR手術(shù)以增加骨量。見表1。

      表1 可用骨高度和寬度[n=24,(%)]

      2.3 上頜竇近遠(yuǎn)中距、頰腭距、前外側(cè)壁骨壁厚度和上頜竇黏膜的測量

      上頜竇的寬度測量位點(diǎn)在距上頜牙槽嵴頂25mm處的水平面,48個上頜竇前外側(cè)壁厚度在0~1mm的8例,占16.7%;1~2.5mm的35例,占72.9%;大于2.5mm的3例,占6.25%。上頜竇黏膜是上頜竇底提升的一個重要指標(biāo),上頜竇黏膜在上頜第一磨牙測量點(diǎn)。

      表2 上頜竇上頜竇近遠(yuǎn)中距離、頰腭距離、上頜竇外側(cè)壁厚度、上頜竇黏膜厚度±s)

      2.4 上頜竇分隔檢出比例

      上頜竇分隔在數(shù)量上男女未見統(tǒng)計學(xué)差異,上頜竇分隔有2例完全分隔,其它分隔最高6.5mm,矢狀分隔檢出1例(1個上頜竇),占2.00%。

      表3 上頜竇分隔情況

      2.5 血管檢出比例

      上頜竇前外側(cè)壁血管檢出30例,檢出比例為62.5%。血管直徑在1mm以內(nèi)的20例,占41.7%,血管直徑在1mm以上的10例,占20.8%,最大血管直徑1.5mm。

      3 討論

      CBCT能提供三維醫(yī)學(xué)影像,能夠輸出DICOM格式,并利用醫(yī)學(xué)影像軟件諸如simplant、koda等進(jìn)行三維重建并進(jìn)行測量。CBCT具有高的空間分辨率,分辨率可達(dá)0.076mm,但在密度分辨能力欠佳。CBCT在口腔種植手術(shù)前的解剖學(xué)評估具有重要意義。

      上頜竇底提升技術(shù)是口腔種植外科的基本術(shù)式之一。無論是上頜竇外提升術(shù)還是上頜竇內(nèi)提升術(shù),手術(shù)醫(yī)師都要求具有扎實的解剖知識。因為上頜后牙區(qū)可用牙槽骨的高度決定了是否需要進(jìn)行上頜竇底的提升,一般認(rèn)為可用牙槽骨高度大于8mm不需要進(jìn)行上頜竇底的提升,可用牙槽骨高度不足8mm,但大于5mm時就需要進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂入路的沖壓式上頜竇底提升技術(shù),小于5mm則需要使用上頜竇側(cè)壁開窗技術(shù)。CBCT能提供經(jīng)牙槽嵴頂?shù)氖笭罱孛?,在該截面上可以?zhǔn)確測量種植位點(diǎn)的可用骨高度及骨寬度。而上頜后牙區(qū)牙齒缺失后,牙槽嵴萎縮,牙槽嵴吸收的過程在頰側(cè)和舌側(cè)并不一致,可能導(dǎo)致牙槽嵴頂?shù)男毙形?。?dǎo)致可用骨寬度減少,而種植手術(shù)要求至少6mm的可用骨寬度,此時使用CBCT能進(jìn)行很好的判讀。

      盡管上頜竇可用骨高度輕微不足(譬如8mm)時可以采用短種植體,但是可用骨高度嚴(yán)重不足是依然需要選擇上頜竇外提升手術(shù)[3]。上頜竇外側(cè)壁的厚度對上頜竇底提升手術(shù)有直接影響,CBCT水平位能直接觀察上頜竇各壁的厚度,與上頜竇底外提升手術(shù)最為相關(guān)的是外側(cè)壁,外側(cè)壁厚度在1~2.5mm時對開窗有利。當(dāng)近遠(yuǎn)中距離較大的患者進(jìn)行上頜竇側(cè)壁開窗技術(shù)時,只開1個窗口手術(shù)視野差,往往需要再開一個窗口。當(dāng)上頜竇底寬度過窄,使用經(jīng)牙槽嵴頂入路的沖壓式上頜竇底提升技術(shù)時在頂上頜竇底時存在困難。上頜竇底寬度過寬,則將導(dǎo)致成骨困難。1910年Underwood首先發(fā)現(xiàn)并描述上頜竇內(nèi)壁可見骨性凸起,把竇腔一分為二。上頜竇內(nèi)分隔的存在增加了上頜竇底提升手術(shù)的復(fù)雜性,術(shù)前準(zhǔn)確判明上頜竇的位置十分必要,上頜竇分隔分為原發(fā)性分隔和繼發(fā)性分隔。文獻(xiàn)報告上頜竇分隔發(fā)生率在24.6%~66.7%,曲面體層片漏診率高達(dá)21.3%[4,5]。差異原因可能是研究對象不一致和樣本量不一致等。上頜竇底矢狀分隔發(fā)生率低,但對手術(shù)影響較大,需在術(shù)前詳細(xì)檢查[6]。此外上頜竇外側(cè)壁的血管,是造成術(shù)中出血的主要原因,尤其是血管直徑大于2mm者。該血管是上牙槽后動脈與眶下動脈在上頜竇外側(cè)壁的交通,也有學(xué)者認(rèn)為該血管是上牙槽后動脈的分支[7]。尸體解剖結(jié)果顯示:該血管檢出率100%。本研究檢出率為:62.5%,主要原因是CBCT檢查及其相關(guān)設(shè)備精度不足,血管走形于上頜竇內(nèi),未能在骨性結(jié)構(gòu)中體現(xiàn),該研究對象為牙槽嵴頂上方25mm的上頜竇底部分,而血管位置高于此。

      上頜竇內(nèi)襯黏膜質(zhì)量好壞對上頜竇底提升,不管是內(nèi)提升或外提升都將受到影響。上頜竇內(nèi)襯黏膜,厚約0.3~0.8mm,健康的上頜竇黏膜具有成骨潛能。在臨床工作中,經(jīng)常遇見上頜竇黏膜增厚的情況,常見增厚的狀態(tài)包括:反復(fù)炎癥導(dǎo)致的黏膜增厚、過敏反應(yīng)、息肉狀贅生物、囊性病變以及纖維增殖癥等。相反,吸煙會引起上頜竇黏膜變薄變脆。當(dāng)上頜竇反復(fù)炎癥或反復(fù)根尖周炎癥也會對缺牙區(qū)的骨質(zhì)產(chǎn)生影響,在CBCT上的表現(xiàn)為牙槽嵴頂或者上頜竇底密致骨板的消失,在納入患者中上頜竇底骨白線不清晰者6例,占12.5%,在這組病例中將增加種植難度。當(dāng)然,上頜竇底提升的考量因素不僅僅上述這些考量因素,其他諸如鄰牙狀態(tài)的因素不在該文討論。

      [1]朱楊,魏嵐,李鶴佳.中國北方漢族人上頜前牙區(qū)骨解剖標(biāo)志的錐形束CT測量[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué), 2014,37(3):45-46

      [2]李娜,王虎,任家銀,等.上頜竇提升術(shù)中上頜竇解剖生理及病理的CBCT探討[J].中國口腔種植學(xué)雜志,2012,17(3):101-105,128

      [3]王晗,朱楊,李鶴佳.上頜后牙區(qū)應(yīng)用短種植體的優(yōu)化分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2015,38(4):29-31

      [4]LeeWJ,LeeSJ,KimHS.Analysisoflocationandprevalenceofmaxillarysinussepta[J].JPeriodontalImplantSci,2010, 40(2):56-60

      [5]蔣峰,張雄.上頜竇底壁分嵴的研究進(jìn)展[J].中國口腔種植學(xué)雜志,2010,15 (1): 48-50

      [6]GulsenU,MehdiyevI,UngorC,etal.Horizontalmaxillarysinussepta:Anuncommonentity[J].IntJSurgCaseRep,2015,12:67-70

      [7]文才,孫旭,黃冉冉,等.上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管對種植外提升術(shù)影響的影像學(xué)研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(19):3077-3080

      黑龍江省教育廳科研課題,編號:12541815。

      李鶴佳(1981~)女,遼寧沈陽人,碩士,主治醫(yī)師。

      朱楊(1981~)男,浙江浦江人,碩士,主治醫(yī)師。E-mail:zhuyang5875@163.com。

      R782

      B

      1008-0104(2017)02-0013-03

      2015-10-22)

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