白俊清　劉艷陽　朱琳　高占峰

摘要：在“5+3”人才培養(yǎng)體系下，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式在培養(yǎng)目標、制度方案、課程體系、實踐教學(xué)、考核體系、科研培訓(xùn)、分流機制等方面采取了一系列改革措施，針對新的培養(yǎng)模式中存在的問題提出思考與建議。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；專業(yè)學(xué)位研究生；住院醫(yī)師；培養(yǎng)模式

教育部、衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局等六部門在2014年聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》。文件中明確指出：近期任務(wù)是加快構(gòu)建以“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育或3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。從2015年開始，所有醫(yī)學(xué)院校新招收的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，同時也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師。我校在2015年首次將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，同時結(jié)合我校實際特點對專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式采取了一系列改革措施。經(jīng)過一年多的實踐和探索，初見成效。

一、專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革主要舉措

（一）確立“5+3”人才培養(yǎng)目標

我校從2003年開始招收臨床專業(yè)學(xué)位研究生。在過去數(shù)十年中，專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)和學(xué)術(shù)學(xué)位研究生的培養(yǎng)沒有明顯區(qū)別開來，出現(xiàn)了“重科研、輕臨床”的局面。專業(yè)學(xué)位研究生在結(jié)束為期半年的基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)后，將主要精力投入到課題研究的工作中，臨床輪轉(zhuǎn)時間縮減為6-12個月。以至于畢業(yè)時，每位研究生雖發(fā)表了科研論文，但缺乏應(yīng)有的臨床工作能力和臨床思維能力?！?+3”人才培養(yǎng)體系的提出成功地扭轉(zhuǎn)了我校在專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中長期存在的問題，提出了現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的新目標：培養(yǎng)既具有較強臨床實踐能力又具備較好的臨床應(yīng)用研究能力，既具有良好的學(xué)術(shù)資質(zhì)又具有合格的臨床實踐從業(yè)資質(zhì)的高層次醫(yī)學(xué)適用型人才。該目標地確立符合目前醫(yī)學(xué)新體系的發(fā)展前景。

（二）建立并軌培養(yǎng)的制度體系

按照2015年國務(wù)院學(xué)位委員會公布的《臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》，我校制定了既與國家政策接軌，又具有區(qū)域特色的系列制度、方案。其中包括《內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生培養(yǎng)方案總則》《專業(yè)學(xué)位研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)工作制度》《內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)申請學(xué)位工作的暫行規(guī)定》等。規(guī)章制度明確了專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)過程中教學(xué)管理機構(gòu)、崗位職責、臨床輪轉(zhuǎn)及考核制度、質(zhì)控體系、獎懲機制、科研訓(xùn)練及學(xué)位論文要求、學(xué)位授予條件，做到了有規(guī)可依，有章可循，從制度上保證了“5+3”人才培養(yǎng)體系的實施。

（三）優(yōu)化理論教學(xué)課程體系建設(shè)

在過去，我校專業(yè)學(xué)位研究生課程體系中理論授課占較大比例，缺少臨床技能及臨床綜合能力訓(xùn)練的課程。目前，以實際需求為導(dǎo)向優(yōu)化課程設(shè)置，整合課程內(nèi)容。根據(jù)專業(yè)學(xué)位研究生教育的要求開設(shè)了政治、外語、文獻檢索、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)科研方法、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)等課程；按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，開設(shè)了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、臨床思維與人際溝通、重點傳染病防治、臨床預(yù)防服務(wù)等課程。培養(yǎng)過程實行學(xué)分制，要求總學(xué)分不少于26學(xué)分（含課程學(xué)習(xí)16學(xué)分、開題考核2學(xué)分、學(xué)業(yè)拓展2學(xué)分、臨床訓(xùn)練4學(xué)分、臨床能力考核2學(xué)分）。授課時間多集中在晚上、周末。推行“課堂教學(xué)、實踐教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)”多樣化教學(xué)方式。在輪轉(zhuǎn)期間，科室每兩周組織一次教學(xué)查房、小講座，將所學(xué)的理論知識與臨床實際工作緊密結(jié)合。研究生學(xué)院搭建了網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，有研究生在線培訓(xùn)平臺、專業(yè)學(xué)位研究生臨床案例庫、朗文英語在線學(xué)習(xí)平臺等，為研究生營造了良好的學(xué)術(shù)氛圍，達到資源共享。通過優(yōu)化理論課程體系，推廣靈活多樣的教學(xué)方式，有效地提升了研究生的臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力和團隊協(xié)作能力。

（四）強化分段式實踐教學(xué)過程

1.崗前培訓(xùn)。專業(yè)學(xué)位研究生生源主要由兩部分組成：一部分是應(yīng)屆本科畢業(yè)生，另一部分是工作后考研的青年臨床醫(yī)生。他們的臨床技能操作水平參差不齊，同時缺乏規(guī)范性。針對這種情況，我校規(guī)定新生在入學(xué)報到后先進行為期2周的崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容有臨床崗位綜合素質(zhì)訓(xùn)練和臨床通用技能訓(xùn)練。綜合素質(zhì)訓(xùn)練主要包括病歷書寫、醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)患關(guān)系、研究生培養(yǎng)相關(guān)規(guī)定。臨床通用技能訓(xùn)練參照國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試要求，培訓(xùn)內(nèi)容包括內(nèi)科、外科、急救、護理基本技能。通過崗前培訓(xùn)使研究生掌握臨床工作的基本注意事項和基本技能，為以后的臨床工作打下基礎(chǔ)。

2.臨床輪轉(zhuǎn)階段。專業(yè)學(xué)位研究生招生錄取后即納入衛(wèi)計委主管的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理系統(tǒng)。臨床輪轉(zhuǎn)時間不少于33個月。在我校制定的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標準》中明確規(guī)定了35個亞專業(yè)的必轉(zhuǎn)、選轉(zhuǎn)科室及輪轉(zhuǎn)時間，以及本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)要求掌握和了解的病種及例數(shù)、基本技能、門診時間、科研要求。研究生在輪轉(zhuǎn)期間由指導(dǎo)教師或?qū)熦撠熍R床實踐技能培訓(xùn)，盡可能做到一對一或一對二指導(dǎo)。研究生要及時填寫《專業(yè)學(xué)位研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)手冊》，在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時由指導(dǎo)教師、科主任審核后寫出評語，給予考核評分。出科考核合格者方可進入下一輪轉(zhuǎn)科室，不合格者將延期出科。

（五）完善多元考核評價體系

臨床專業(yè)學(xué)位研究生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間需通過課程考核、臨床輪轉(zhuǎn)考核、畢業(yè)考核、結(jié)業(yè)考核。課程考核主要以考試、研究報告等形式進行。臨床輪轉(zhuǎn)考核包括崗前培訓(xùn)考核、日常考核、出科考核和年度考核。各科室根據(jù)自身學(xué)科特點制定考核方案，考核形式包括臨床知識筆試、臨床技能實踐操作、臨床思維答辯與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核，同時注重將人文素養(yǎng)、職業(yè)道德、團隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力和自我學(xué)習(xí)能力納入考評體系。培訓(xùn)結(jié)束后對學(xué)生進行畢業(yè)考核，全面考核臨床能力及臨床技能，可采取臨床實踐跟蹤的形式，從接診患者開始，對接診能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力、病歷書寫、臨床技能等一系列臨床能力進行實踐考核。結(jié)業(yè)考核由衛(wèi)計委統(tǒng)一組織進行，考核內(nèi)容包括筆試和臨床技能考核。筆試內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)專業(yè)理論、公共理論知識和臨床思維能力。臨床技能考核多采用“多站式”考核方式，考核臨床各專業(yè)基本操作技能。通過結(jié)業(yè)考試并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的，將獲得Ztt委頒發(fā)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。endprint

（六）科研能力培訓(xùn)

專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)必須堅持一定的學(xué)術(shù)標準，這是學(xué)位教育與單純的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相區(qū)別的根本特征。同時，專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的學(xué)術(shù)標準又要有別于學(xué)術(shù)學(xué)位研究生的培養(yǎng)標準。在“5+3”人才培養(yǎng)體系下，我們將科研能力的培訓(xùn)貫穿于整個臨床輪轉(zhuǎn)，將“學(xué)位論文科研”和“臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)”有機結(jié)合起來。在課程設(shè)置上，開設(shè)了醫(yī)學(xué)科研方法、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)與軟件應(yīng)用、文獻檢索、循證醫(yī)學(xué)等科研基礎(chǔ)課程，使研究生學(xué)會如何選題，如何規(guī)劃合理的技術(shù)路線，如何應(yīng)用和分析研究數(shù)據(jù)和結(jié)果。在學(xué)位論文方面，要求選題緊密結(jié)合臨床，以解決臨床實際問題為導(dǎo)向開展科學(xué)研究。論文形式可以是研究報告、臨床經(jīng)驗總結(jié)、臨床療效評價、文獻綜述、針對臨床問題的實驗研究等。此外，我們會定期組織專題講座，舉辦學(xué)術(shù)交流，監(jiān)督外文文獻的翻譯等科研培訓(xùn)工作，在日常培養(yǎng)中滲透科研能力的培訓(xùn)。設(shè)立專項研究基金，鼓勵研究生申請課題參與科研。多渠道、多方面地提升臨床專業(yè)學(xué)位研究生的科研能力。

（七）設(shè)立分流機制

為保證臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，在培養(yǎng)各環(huán)節(jié)實行分流機制：①學(xué)位課程方面：未完成學(xué)位課程學(xué)習(xí)的研究生不得進入學(xué)位論文答辯環(huán)節(jié)，可肄業(yè)、退學(xué)或延期一年補修學(xué)位課程，補修成績合格者方可申請答辯；②臨床輪轉(zhuǎn)階段：未按照國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標準要求完成臨床實踐培養(yǎng)或未通過年度考核者，不能參加衛(wèi)計委組織的結(jié)業(yè)考核，可結(jié)業(yè)、退學(xué)或延期一年。延期期間達到臨床實踐考核要求者，可申請參加結(jié)業(yè)考核，否則不準其結(jié)業(yè)；③第一年未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試者，可于第二年再次申請考試；第二年仍未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試者，可申請轉(zhuǎn)為學(xué)術(shù)學(xué)位研究生延期培養(yǎng)或退學(xué)；④結(jié)業(yè)考核不合格，但其他培養(yǎng)環(huán)節(jié)達到要求者，可暫不授予碩士學(xué)位，只準予畢業(yè)。畢業(yè)后三年內(nèi)通過結(jié)業(yè)考試可提出學(xué)位授予申請，如三年內(nèi)未通過學(xué)校將不再接受學(xué)位申請；⑤未通過學(xué)位論文雙盲評審、答辯環(huán)節(jié)的，但其他培養(yǎng)環(huán)節(jié)均達到要求，可申請延期一年畢業(yè)。在延期一年內(nèi)對學(xué)位論文進行修改并通過論文答辯者，可準予畢業(yè)并授予學(xué)位；重新答辯仍未通過者只準其結(jié)業(yè)。

二、專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革中存在的問題

（一）臨床培訓(xùn)質(zhì)量有待提高

專業(yè)學(xué)位研究生在臨床輪轉(zhuǎn)33個月中，要掌握本專業(yè)及相關(guān)專業(yè)常見病、多發(fā)病的診斷和治療。有限的學(xué)制與眾多的臨床科室決定了專業(yè)學(xué)位研究生在各科室學(xué)習(xí)的時間比較短，一般科室輪轉(zhuǎn)時間為2-3個月，部分醫(yī)技科室輪轉(zhuǎn)時間僅1個月。研究生很難在如此短的時間內(nèi)完全掌握《標準》中要求的學(xué)習(xí)內(nèi)容。再加上輪轉(zhuǎn)科室人員流動較大，教學(xué)管理不便，大部分指導(dǎo)教師對研究生抱著重使用、輕培養(yǎng)的態(tài)度，造成了臨床培訓(xùn)質(zhì)量不高。

（二）科研培訓(xùn)時間縮減

研究生一入學(xué)就進入臨床輪轉(zhuǎn)，白天大部分時間用于完成病歷書寫、各級醫(yī)師查房、患者出入院等臨床任務(wù)，只能利用晚上、周末的時間學(xué)習(xí)科研基礎(chǔ)理論課程，有限的學(xué)習(xí)時間影響了學(xué)習(xí)質(zhì)量。按照“規(guī)培”輪轉(zhuǎn)要求，專業(yè)學(xué)位研究生大部分的培養(yǎng)時間在本專業(yè)以外的其他科室學(xué)習(xí)，脫離了導(dǎo)師管理，難以進行長時間的科研工作匯報或指導(dǎo)，只能利用輪轉(zhuǎn)間隙進行一些較為簡單的實驗操作及收集、整理病例資料?？蒲信嘤?xùn)整體時間較以前大大縮減，導(dǎo)致科研能力相對弱化。

（三）師資隊伍的“規(guī)培”理念及帶教水平有待提升

“5+3”培養(yǎng)體系的提出，對許多導(dǎo)師和臨床帶教老師來說是一個新事物，一個新的培養(yǎng)理念，接受需要一個過程。到目前為止，部分老師對“規(guī)培”的內(nèi)容了解不夠全面，對“四證合一”“并軌培養(yǎng)”這些概念理解不透徹，對“規(guī)培”的流程不夠熟悉，甚至還按照傳統(tǒng)的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式進行培養(yǎng)，極大地影響了帶教質(zhì)量。

三、對專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革的思考與建議

（一）完善考核、質(zhì)控、督導(dǎo)體系，提升培訓(xùn)質(zhì)量

考核評價是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的重要組成部分，目的是確保培養(yǎng)質(zhì)量、培訓(xùn)目標得以實現(xiàn)。目前，國家尚缺乏統(tǒng)一的“規(guī)培”考核評價體系，關(guān)于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位臨床實踐考核評價，國家教育部與衛(wèi)計委已出臺了《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位臨床能力考核辦法》《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位臨床能力考核內(nèi)容和要求》等文件，但均是摘要性的文件，各醫(yī)學(xué)院校需要結(jié)合現(xiàn)實情況、招生的學(xué)科專業(yè)和醫(yī)院水平等因素制定考核評價的方法。因此，我們要改革考核模式，采用主觀與客觀、定性與定量相結(jié)合的評價方法；完善考核體系，細化、量化考核指標。進一步完善質(zhì)量監(jiān)控保障體系和督導(dǎo)體系，成立質(zhì)量監(jiān)控委員會和督導(dǎo)專家組，從各個環(huán)節(jié)嚴格把控，目的是提高培訓(xùn)質(zhì)量。

（二）加強科研思維訓(xùn)練

如何在有限的時間內(nèi)大幅提升科研能力是目前醫(yī)學(xué)院校亟待解決的問題。研究生入學(xué)之初，就要求導(dǎo)師與其討論并制定詳細的、切實可行的科研計劃，該計劃要緊密圍繞臨床實踐工作展開。研究生要定期向?qū)焻R報計劃的進展程度，導(dǎo)師適時地給予指導(dǎo)，解答疑難問題，在臨床工作中貫徹科研思維。同時，為保證學(xué)位論文質(zhì)量，在專業(yè)學(xué)位研究生進行開題報告時要嚴格把關(guān)，由各專業(yè)導(dǎo)師和統(tǒng)計學(xué)專家組成評估小組，對研究生的課題從科學(xué)性、創(chuàng)新性、可操作性、可延續(xù)性方面進行評估，為研究生日后的科研工作把握方向。研究生要學(xué)會合理安排自身學(xué)習(xí)時間，將大部分休息時間用于文獻查找、科研設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學(xué)分析等科研工作，提高科研能力。

（三）強化“規(guī)培”理念，提高師資水平

要搞好“規(guī)培”制度下的臨床教學(xué)工作，必須把調(diào)動臨床帶教老師的積極性和提高他們的教學(xué)意識并舉，這樣才能舉一反三、事半功倍。通過選派教師出去參觀學(xué)習(xí)、交流培訓(xùn)及邀請國內(nèi)知名專家舉辦專題講座、現(xiàn)場指導(dǎo)等形式，將“規(guī)培”理念融入到每位教師的帶教工作中。通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)、開展業(yè)務(wù)競賽等形式，不斷提高教師的業(yè)務(wù)水平，為并軌培養(yǎng)提供師資保障。

四、結(jié)束語

經(jīng)過一年多臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革探索，我們體會到：“5+3”培養(yǎng)模式實現(xiàn)了專業(yè)學(xué)位研究生“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床、以臨床實踐訓(xùn)練為中心”的培養(yǎng)目標。但在教育質(zhì)量評估體系、科研能力培養(yǎng)、師資水平等方面都存在不足，應(yīng)不斷完善，力求建立一套完善的臨床專業(yè)學(xué)位研究生新型培養(yǎng)體系。endprint