馬銳華

摘要：結(jié)構(gòu)性矛盾的存在導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給體系不同程度的浪費(fèi)與低效率。深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，實(shí)施分級(jí)診療是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，而分級(jí)診療實(shí)施中的重難點(diǎn)之一就是醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效管理問(wèn)題。探討分級(jí)診療中績(jī)效管理存在的問(wèn)題，構(gòu)建一個(gè)完善的績(jī)效管理體系，是分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)的重要前提。

關(guān)鍵詞： 分級(jí)診療； 績(jī)效； 分工； 激勵(lì)

一、引言

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)推進(jìn)，我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可負(fù)擔(dān)性等方面也取得了巨大的進(jìn)步，但醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源浪費(fèi)、低效率、低質(zhì)量等問(wèn)題依舊存在。同時(shí)，隨著人均期望壽命的不斷提高，老齡化和慢性病的問(wèn)題加劇，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要更加關(guān)注其可及性和連續(xù)性。對(duì)有限的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果，最有效的方法就是實(shí)行分級(jí)診療。

分級(jí)診療要求形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的辦醫(yī)格局，最核心的思想是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作，這也是起源于科學(xué)管理思想——分工理論。分工理論最早起源于古希臘哲學(xué)家柏拉圖的分工思想，他認(rèn)為社會(huì)分工源于人的需要和天性，因?yàn)槿说男枰嵌喾N多樣的，而誰(shuí)都不可能靠自己的力量滿足自身的全部需要，這就要求社會(huì)有分工。亞當(dāng)·斯密進(jìn)一步發(fā)展了分工理論，他發(fā)現(xiàn)專業(yè)化分工對(duì)生產(chǎn)力發(fā)展具有推動(dòng)作用，認(rèn)為分工使勞動(dòng)簡(jiǎn)化，并且導(dǎo)致了新的技術(shù)發(fā)明和技術(shù)創(chuàng)新。此后，馬克思研究了薩伊、穆勒等人的分工學(xué)說(shuō)，推演了從勞動(dòng)分工到社會(huì)分工，再細(xì)化到服務(wù)分工、組織機(jī)構(gòu)分工，體現(xiàn)了事物發(fā)展的一般規(guī)律。通過(guò)分工，不同的行業(yè)和組織得以分離開(kāi)來(lái)。而一個(gè)行業(yè)和組織的整體薪酬水平是這個(gè)行業(yè)和這個(gè)組織吸引人才和留住人才的重要因素。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這種核心競(jìng)爭(zhēng)力為“人才”的行業(yè)而言，要形成良好的分級(jí)診療機(jī)制——不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作，最關(guān)鍵的也就是做好績(jī)效管理——薪酬的管理。

分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中最大的困境是大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)衛(wèi)生所門可羅雀，基層首診無(wú)法實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致后續(xù)雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的環(huán)節(jié)都無(wú)法順利實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)的需求者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生所等基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)難以達(dá)到其的要求，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)連續(xù)性難以保證，寧愿放棄經(jīng)濟(jì)和地理優(yōu)勢(shì)去獲取大醫(yī)院的服務(wù)保障。出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)各機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)差距如此之大，主要是由于醫(yī)療服務(wù)長(zhǎng)久以來(lái)定位的公益性的性質(zhì)決定的。經(jīng)濟(jì)價(jià)值的缺乏決定了供方不會(huì)主動(dòng)去尋求服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量的提高，特別是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，甚至?xí)驗(yàn)殡y以提供需求方期望的服務(wù)而出現(xiàn)負(fù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，更是打消其提供該項(xiàng)服務(wù)的積極性。為了實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性的分工協(xié)作，最好的辦法就是從績(jī)效的角度，引導(dǎo)和激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員完成這種組織分工。

二、分級(jí)診療中績(jī)效管理存在的問(wèn)題

（一）外部問(wèn)題

1.體制機(jī)制不健全。盡管醫(yī)藥衛(wèi)生改革以來(lái)，全國(guó)、各省市都制定了大量的改革辦法，但由于基礎(chǔ)薄弱，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中遇到的情況紛繁復(fù)雜，一套指導(dǎo)性的文件需要大量的配套設(shè)施才能得以實(shí)現(xiàn)。比較突出的問(wèn)題是缺乏分級(jí)診療手冊(cè)，“輕”、“重”、“急”、“慢”等無(wú)從判斷，間接導(dǎo)致績(jī)效考評(píng)缺乏基礎(chǔ)。

2.傳統(tǒng)觀念根深蒂固，文化宣傳缺乏?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)由于歷史原因，長(zhǎng)久以來(lái)形成醫(yī)療質(zhì)量不佳的印象，導(dǎo)致無(wú)論大病小病都直接去大型醫(yī)院就診，以防耽誤病情，這也加重了看病難的問(wèn)題。而反過(guò)來(lái)，正是由于這種傳統(tǒng)觀念的存在，導(dǎo)致績(jī)效考核和分配時(shí)多向重病、疑難雜癥傾斜，造成更多的醫(yī)護(hù)人員不愿意在基層工作。

3.保障力度缺乏，外部配套未落實(shí)到實(shí)處。主要體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作開(kāi)展和實(shí)施中還存在較大的難處，諸如基本藥物制度的不統(tǒng)一，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用不同藥物或者某些藥物缺乏致使首診延誤或者轉(zhuǎn)診困難；醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例存在差距或者難以報(bào)銷等致使病人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地報(bào)銷不便；醫(yī)療成本的補(bǔ)償主要依靠醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)導(dǎo)致的逐利性等等。而這些困難必然打消醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，更愿意去配套保障齊全的地方工作，不利于分級(jí)診療的開(kāi)展。

（二）內(nèi)部問(wèn)題

1.績(jī)效管理目標(biāo)太過(guò)寬泛，且與分級(jí)診療不匹配。分級(jí)診療是為了形成新的醫(yī)療秩序，績(jī)效管理的目標(biāo)應(yīng)該以此為基礎(chǔ)。受醫(yī)藥衛(wèi)生改革影響，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益性的宗旨下，無(wú)論相對(duì)大的公立醫(yī)院還是基層衛(wèi)生所，確立的績(jī)效目標(biāo)大多數(shù)是兼顧社會(huì)效益的同時(shí)考慮自身的經(jīng)濟(jì)效益。該目標(biāo)過(guò)于寬泛，在實(shí)施中難以衡量，特別是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的整體效益是否達(dá)到社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的最大化更是無(wú)法判斷。而各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅實(shí)現(xiàn)自身效益的最大化，將導(dǎo)致大型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)越來(lái)越多的服務(wù)和就診人群，無(wú)法與分級(jí)診療的目標(biāo)相匹配。

2.績(jī)效管理缺乏明確的計(jì)劃，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理顯得雜亂無(wú)章。凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢，績(jī)效管理缺乏明確的計(jì)劃將致使績(jī)效管理的實(shí)施和考核都無(wú)法順利的完成。現(xiàn)階段，盡管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)逐步了解績(jī)效管理的重要性，某些單位甚至建立了專門的績(jī)效考評(píng)小組負(fù)責(zé)單位的績(jī)效管理，但績(jī)效管理還停留在事后的考核上，并沒(méi)有建立明確的績(jī)效管理計(jì)劃，導(dǎo)致考核時(shí)出現(xiàn)許多不必要的糾紛。同時(shí)，由于缺乏明確的計(jì)劃，績(jī)效實(shí)施也難以控制，偏離績(jī)效目標(biāo)的情形也時(shí)有發(fā)生。

3.績(jī)效管理的方法陳舊，績(jī)效考核指標(biāo)不全面?？?jī)效管理的方法諸多，特別是21世紀(jì)以來(lái)，引進(jìn)了大量國(guó)外先進(jìn)的管理方法，諸如平衡計(jì)分卡、360度評(píng)價(jià)、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)等等，這些方法在企業(yè)已經(jīng)得到了大量的運(yùn)用，但在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)用的還較少。且在績(jī)效考評(píng)的指標(biāo)選取上，大多選擇人次、均費(fèi)、手術(shù)、床日、成本控制率等常規(guī)指標(biāo)，基本上不包含與分級(jí)診療相關(guān)的指標(biāo)。

4.績(jī)效管理實(shí)施的過(guò)程缺乏控制，出現(xiàn)偏差未及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于對(duì)績(jī)效管理不夠重視，未建立相應(yīng)的規(guī)章制度進(jìn)行明確規(guī)定，導(dǎo)致績(jī)效實(shí)施的隨意性較強(qiáng)。同時(shí)，由于沒(méi)有相應(yīng)的績(jī)效管理計(jì)劃做指導(dǎo)，實(shí)施的方向和進(jìn)度無(wú)法及時(shí)掌控，即使出現(xiàn)一定的偏差也難以制定出相應(yīng)的措施進(jìn)行調(diào)整，而關(guān)鍵環(huán)節(jié)的偏差則可能出現(xiàn)“多米諾效應(yīng)”最終可能致使整個(gè)績(jī)效管理失控。

5.績(jī)效考核未全面落實(shí)，考核結(jié)果流于形式。首先，績(jī)效考核對(duì)象還停留在對(duì)醫(yī)護(hù)人員的考核上。現(xiàn)階段主要根據(jù)崗位、薪級(jí)、職稱職務(wù)等來(lái)衡量醫(yī)務(wù)人員的基本工資，根據(jù)績(jī)效指標(biāo)完成情況來(lái)衡量其績(jī)效工資，晉升、培訓(xùn)等則沒(méi)有明文規(guī)定。該種考評(píng)模式一定程度上削弱了非醫(yī)務(wù)人員的考核評(píng)價(jià)，因?yàn)榇蟛糠值目?jī)效考核指標(biāo)僅僅針對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員，例如收治病人的人次、每人均次費(fèi)用、手術(shù)量、病人滿意程度等等。同時(shí)，晉升、培訓(xùn)則存在職業(yè)差異，特別是后勤人員，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得晉升、培訓(xùn)的機(jī)會(huì)相對(duì)缺乏。其次，績(jī)效考核僅用于薪酬的分配，未發(fā)揮績(jī)效管理的價(jià)值，也未對(duì)分級(jí)診療產(chǎn)生促進(jìn)作用。再者，績(jī)效考核對(duì)績(jī)效工資的增長(zhǎng)影響不大。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量有剛性的特點(diǎn)，機(jī)構(gòu)不會(huì)因?yàn)樾б娴南陆刀鴾p少績(jī)效工資。也就是說(shuō)不論績(jī)效考核的結(jié)果如何，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員并不會(huì)過(guò)分擔(dān)心自身績(jī)效工資變少，這一定程度上表明績(jī)效考核結(jié)果流于形式。最后，績(jī)效考核結(jié)果未及時(shí)進(jìn)行反饋和梳理，難以為下一次的績(jī)效管理循環(huán)提供借鑒。

三、分級(jí)診療中建立績(jī)效管理體系的對(duì)策

（一）完善體制機(jī)制，健全相關(guān)的保障措施

在分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中，首先需要制定相應(yīng)的分級(jí)手冊(cè)，按級(jí)別配備醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按級(jí)別收治病人和病種，形成分工合理的局面。其次，要配備相應(yīng)的教育，根據(jù)不同的分工定位，培養(yǎng)合適的人才。最后，還需要配備相應(yīng)的資源，保障醫(yī)護(hù)人員，特別是基層衛(wèi)生工作人員，持續(xù)順利的開(kāi)展工作。只有這樣，為下一步的績(jī)效管理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（二）樹(shù)立正確的價(jià)值觀，形成分工協(xié)作、各司其職的辦醫(yī)從醫(yī)格局

加強(qiáng)文化宣傳教育，全面理解不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)并無(wú)貴賤之分，僅僅是分工差異，在社會(huì)全體中形成節(jié)約醫(yī)療資源，合理利用醫(yī)療資源的思想。培養(yǎng)先進(jìn)醫(yī)護(hù)人員，能從事全科醫(yī)學(xué)，滿足基層首診的需要。在績(jī)效激勵(lì)方面，也應(yīng)做到公平合理，無(wú)論醫(yī)治慢性普通病的醫(yī)護(hù)人員，還是醫(yī)治急性疑難雜癥的醫(yī)護(hù)人員，都應(yīng)給予其廣闊的職業(yè)發(fā)展前景和空間。

（三）建立績(jī)效管理目標(biāo)，且該目標(biāo)應(yīng)與分級(jí)診療的目標(biāo)相匹配

該目標(biāo)應(yīng)相對(duì)具體，使其在實(shí)施上具有可操作性。例如，針對(duì)大型的公立醫(yī)院，可以在績(jī)效目標(biāo)上加入分級(jí)診療落實(shí)情況，是否對(duì)重病大病進(jìn)行及時(shí)的救治，是否嚴(yán)格執(zhí)行基層首診和急慢分治，雙向轉(zhuǎn)診目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)等等。

（四）制定切實(shí)可行的績(jī)效管理計(jì)劃

首先，需要根據(jù)績(jī)效管理的目標(biāo)進(jìn)行各職能部門，各核算單元目標(biāo)的分解，給各部門、各單元應(yīng)該達(dá)到的小目標(biāo)。其次，各部門、各核算單元根據(jù)自身的小目標(biāo)制定部門計(jì)劃后上交給績(jī)效管理小組，由小組指定專門的人員對(duì)各部門的計(jì)劃計(jì)劃進(jìn)行一一審核和批復(fù)。特別是要考慮具體情況和機(jī)構(gòu)整體利益，防止互斥計(jì)劃造成的沖突和損失。最后，將計(jì)劃整理成冊(cè)，并進(jìn)行頒布執(zhí)行，不可隨意更改。

（五）引進(jìn)先進(jìn)的績(jī)效管理方法，并依據(jù)自身環(huán)境和條件加以實(shí)施

績(jī)效管理方法只是實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理目標(biāo)的手段，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。例如人員類別較多、管理級(jí)別和機(jī)構(gòu)較多的大型醫(yī)院可以利用平衡計(jì)分卡進(jìn)行管理，先確立整體的愿景，再在不同的維度上確立關(guān)鍵點(diǎn)，針對(duì)不同部門和機(jī)構(gòu)制定客戶（患者）控制點(diǎn)、財(cái)務(wù)控制點(diǎn)、內(nèi)部流程控制點(diǎn)以及學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)的控制點(diǎn)。特別要注意的與分級(jí)診療相關(guān)的客戶以及成長(zhǎng)和學(xué)習(xí)維度，客戶維度要慎重對(duì)待患者關(guān)于疾病急慢輕緩，并能順利的進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診；而成長(zhǎng)和學(xué)習(xí)維度則應(yīng)學(xué)習(xí)分級(jí)診療相關(guān)知識(shí)，了解自身定位的前提下進(jìn)行更深層次的專研或者進(jìn)行基層服務(wù)。而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則可選擇關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，從多角度入手，橫向展開(kāi)工作，發(fā)揮基層“守門人”的作用。

（六）對(duì)績(jī)效管理的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)調(diào)整績(jī)效管理實(shí)施過(guò)程中的偏差

績(jī)效管理一旦實(shí)施就應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行就需要有專門的監(jiān)控系統(tǒng)和監(jiān)控人員。將績(jī)效計(jì)劃錄入到信息系統(tǒng)之中，某些機(jī)械性的工作和完成情況可交由信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控和上傳，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，及時(shí)形成分析報(bào)告，方面績(jī)效管理人員進(jìn)行查看。這就要求加強(qiáng)信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，特別是某些程序的設(shè)計(jì)可以直接防止偏差的出現(xiàn)，從源頭上上控制失誤。同時(shí)，也要加強(qiáng)人員的控制，崗位設(shè)置和稽核應(yīng)符合要求，能起到相互監(jiān)督、相互牽制的作用。對(duì)于偏離績(jī)效計(jì)劃的事項(xiàng)，要及時(shí)查明原因并處理，若是人為原因，則對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行一定的懲處；若是不可抗拒力造成的，還應(yīng)評(píng)估對(duì)計(jì)劃造成的影響以及是否能達(dá)到原目標(biāo)，否則應(yīng)及時(shí)調(diào)整計(jì)劃或者更改目標(biāo)。

（七）全面落實(shí)績(jī)效考核工作，并將績(jī)效考核結(jié)果加以利用

首先，針對(duì)全體醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)者進(jìn)行全面的績(jī)效考核，不能因?yàn)榉轻t(yī)護(hù)人員就不評(píng)，也不能因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員就多評(píng)。針對(duì)不同職能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員設(shè)定績(jī)效考核指標(biāo)，并提供相應(yīng)的晉升、培訓(xùn)機(jī)會(huì)，特別是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大型公立醫(yī)院之間保證相對(duì)公平。其次，將績(jī)效考評(píng)落實(shí)到個(gè)人，獎(jiǎng)懲并用。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的邊際滿意度理論，隨著時(shí)間的推移，為了維持理性人對(duì)某項(xiàng)事物的滿意程度，必須提高該事物的占有量或者享用量，而隨著量的提高，滿意程度卻會(huì)越來(lái)越低，這便是績(jī)效工資增長(zhǎng)剛性的原因之一。但績(jī)效總量不可能無(wú)限制的增長(zhǎng)，且這種增長(zhǎng)達(dá)到的效果將越來(lái)越不明顯。這就要求能及時(shí)查處績(jī)效考核不合格的人，并為更多優(yōu)秀的個(gè)人提供機(jī)會(huì)。最后，及時(shí)對(duì)績(jī)效考核的結(jié)果進(jìn)行整理和反饋，方便下一個(gè)績(jī)效計(jì)劃中進(jìn)行調(diào)整。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著人口的不斷增長(zhǎng)和老齡化的加劇，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和供給的矛盾將越來(lái)越大，分級(jí)診療可能是解決這個(gè)難題的突破口。而想要促進(jìn)這種良性“分工”的實(shí)現(xiàn)，除了政策的保障，還需要從微觀的人員著手。而對(duì)人員的最佳調(diào)控方式便是績(jī)效管理，通過(guò)績(jī)效的調(diào)控，實(shí)現(xiàn)人員乃至整體醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的良性循環(huán)。從上文的分析中我們可以發(fā)現(xiàn)，目前分級(jí)診療中的績(jī)效管理還存在較多的問(wèn)題，無(wú)論是外部還是內(nèi)部，都還有許多不夠成熟的地方可以改進(jìn)。本文建議績(jī)效管理整個(gè)體系來(lái)看，緊扣每個(gè)環(huán)節(jié)，從目標(biāo)確立、制定計(jì)劃、方案實(shí)施、考核和結(jié)果反饋，最終形成良性循環(huán)。

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（作者單位：杭州市第三人民醫(yī)院）