急性腦卒中并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷急診診治分析

尹 梅

(河南省息縣人民醫(yī)院急診內科，河南 信陽 464300)

糖尿病是臨床最常見的慢性內分泌系統(tǒng)疾病之一，國內成人糖尿病患病人數(shù)已經(jīng)接近1個億，現(xiàn)已成為突出的公共衛(wèi)生問題，嚴重威脅民眾生命健康。糖尿病并發(fā)癥諸多，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足等，而高滲性非酮癥糖尿病昏迷在并發(fā)癥中屬于病情非常嚴重，發(fā)病率不高的急性并發(fā)癥之一，以老年人為高發(fā)人群，具有較高的初診誤診率及死亡率。很多患者經(jīng)急診入院初期已經(jīng)被陷入昏迷，或發(fā)生休克，而且持續(xù)高血糖狀態(tài)以及血漿滲透壓均可造成體內大范圍重度脫水，血壓大幅度下降[1-2]。因此治療原則為迅速擴充血容量、針對誘發(fā)因素積極改善臨床癥狀，治療并發(fā)癥，如降低血糖、補充鉀鈉離子等。若患者未能及時接受有效治療，很容易導致患者死亡[3]。本次研究的92例急性腦卒中并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者，均經(jīng)由急診收治入院，分析治療效果，獲得一定研究成果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014-01—2016-12間在息縣人民醫(yī)院接受治療的92例急性腦卒中并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者，均經(jīng)由急診收治入院。主要臨床表現(xiàn)包括口干乏力、惡心嘔吐、煩躁、腹痛腹瀉、意識障礙、脫水表現(xiàn)或伴發(fā)酸中毒及深大呼吸，部分收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、休克等。92例患者中，男性56例，女性36例，年齡55～89歲，平均年齡(75.11±3.49)歲；既往無糖尿病史62例，既往有糖尿病史30例；病程7個月～12年。納入標準[4-6]：(1)臨床資料完整，完全相關檢查，結合臨床表現(xiàn)，明確診斷急性腦卒中并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷；(2)血糖不低于33.3 mmol/L,血鈉不低于140 mmol/L，血漿滲透壓不低于350 mmol/L，血/尿酮檢查結果呈陰性，或弱陽性均可；(3)不同程度意識障礙，無精神系統(tǒng)疾病史；(4)本次研究對象、家屬或法定代理人均對研究內容知情，自愿參與，并同醫(yī)院簽訂知情同意書。排除標準：(1)腫瘤患者，傳染病患者；(2)本次研究前存在心腦腎等重要臟器終末期疾?。?3)本次研究使用藥物嚴重過敏者；(4)患者、家屬及法定代理人不愿配合參與本次研究者。

1.2 研究方法

所有患者經(jīng)急診入院治療或，持續(xù)監(jiān)測生命體征，連接呼吸機，開展機械通氣，病危監(jiān)護；迅速開通靜脈通路，積極擴充血容量，如有必要，可建立雙通路，初始2 h，經(jīng)靜脈輸注濃度為0.45 %，總量在1000～2000 mL以內的氯化鈉注射液，待血鈉及膠體滲透壓分別下降至150 mmol/L，以及330 mg/mL后，用生理鹽水將0.45%氯化鈉注射液替換掉，在24 h時間內，輸注液體總量需占機體的1/10，在此基礎上積極降低血糖，開展胰島素治療，治療方案如下：生理鹽水(39 mL)+胰島素注射劑(40U)，4～8 U/h，經(jīng)靜脈途徑注入體內，促使血糖保持在11 mmol/L左右，糾正水電解質失衡狀態(tài)，促使血鈉及血鉀保持在140～145 mmol/L、4～5 mmol/L。在此期間，嚴禁使用可導致機體出現(xiàn)高滲狀態(tài)的任何藥物，密切觀察是否出現(xiàn)腦水腫，以及血糖濃度過低所導致的低血糖情況，積極改善體內代謝性酸中毒情況，預防多器官功能衰竭，若已經(jīng)出現(xiàn)，則需及時進行針對性有效治療[7]。

1.2 臨床療效判斷標準

本次研究好轉標準如下：入院治療1～2 d內，意識逐漸恢復，尿量逐步增加，血壓及血漿滲透壓逐漸恢復正常。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 發(fā)病誘發(fā)因素

主要發(fā)病因素為呼吸系統(tǒng)感染42.39%，其次為尿路感染30.43%及消化系統(tǒng)炎癥16.30%，見表1。

表1 92例患者發(fā)病誘發(fā)因素分布

2.2 臨床治療效果

所有患者蘇醒時間(21.20±6.82)h，滲透壓恢復正常時間(32.69±11.52)h、休克糾正時間(12.82±5.63)h；92例患者血糖、血鈉、血鉀、血素氮以及血漿膠體滲透壓治療后均明顯好轉，優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后指標比較(x±s)

2.3 并發(fā)癥及轉歸

92例患者發(fā)生并發(fā)癥22例，包括腦水腫8例(36.36%)，心力衰竭7例(31.82%)，呼吸衰竭5例(22.73%)，多器官系統(tǒng)衰竭2例(9.09%)；死亡18例(19.57%)，包括搶救失敗13例(72.22%)，放棄5例(27.78%)；初診誤診27例(29.35%)。

3 討論

高滲性非酮癥糖尿病昏迷初起臨床表現(xiàn)多不典型，病情進展迅速、復雜多變，具有致死率高的特點，多發(fā)于老年人群，誘發(fā)因素主要包括器官或系統(tǒng)感染，糖分攝入過高，外傷，以及在短時間內使用大量利尿劑等，導致糖尿病患者因自身胰島素分泌量不足，導致無法應對體內過多的葡萄糖，進而導致重度脫水。而脫水情況越嚴重，越能促使血糖、血鈉、血鉀進一步上升，持續(xù)高滲狀態(tài)，致使腦部血液循環(huán)量下降，造成意識不同程度障礙，甚至出現(xiàn)休克[8-9]。而且持續(xù)高血糖狀態(tài)可造成機體抵抗力下降，適合細菌生長，導致感染病情進一步惡化。因此需積極擴充血容量，緩解高滲狀態(tài)，促使血糖、血鉀、血鈉迅速下降，并維持在合適范圍內。但在治療過程中，需持續(xù)監(jiān)測生命體征，進出液體量等。部分患者既往無糖尿病史，因此很容易發(fā)生誤診[10]。本次研究92例患者中初診誤診率高達29.35%。

此外，還應針對休克，心腦肝腎等重要臟器疾病積極治療，改善臨床癥狀，避免病情惡化，如急性胃腸炎，嚴重肺部感染，嚴重尿毒感染等，均需盡早發(fā)現(xiàn)，準確迅速評估病情，積極治療，有利于預后。

總之，高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者具有初診誤診率高、死亡率高等特點，應盡早發(fā)現(xiàn)，迅速準確診斷并評估病情嚴重程度，針對誘因積極治療，改善臨床表現(xiàn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，建議老年人定期參加體檢，如發(fā)現(xiàn)異常情況，積極治療，保持科學合理的生活起居習慣，戒煙限酒，適當運動。

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