朱海平+劉濱+杜永基

[摘要] 目的 探究腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中肝外膽管損傷預(yù)防和治療效果。 方法 選取2007年7月～2016年7月收治的680例LC患者臨床資料進(jìn)行分析，將其中出現(xiàn)肝外膽管損傷患者64例按照不同治療方式分為對(duì)照組（32例）和研究組（32例），對(duì)照組行常規(guī)修復(fù)，研究組行干預(yù)修復(fù)治療，觀察兩組膽管損傷不同類型發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及生活質(zhì)量評(píng)分。 結(jié)果 兩組各損傷類型發(fā)生率無(wú)顯著差異（P>0.05），其中橫斷性損傷發(fā)生率最高；研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率3.12%顯著低于對(duì)照組21.87%，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組的各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分一般健康（20.19±3.63）分、社會(huì)活動(dòng)（21.08±2.79）分、心理健康（20.67±3.25）分及精力（19.93±4.22）分均較對(duì)照組高，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 實(shí)行LC治療膽囊疾病患者術(shù)中出現(xiàn)肝外膽管損傷時(shí)進(jìn)行及時(shí)處理能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，做好預(yù)防措施能夠有效提高患者生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；肝外膽管損傷；預(yù)防；治療

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-219-03

[Abstract] Objective To explore the prevention and curative effect of extrahepatic bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods The clinical data of 680 LC patients who were treated from July 2007 to July 2016 were analyzed. 64 patients with extrahepatic bile duct injury were divided into the control group （32 cases） and the study group （32 cases） according to different treatment methods. The control group was given routine repair while the study group was given intervention repair treatment. Incidence of different types of bile duct injury， occurrence of postoperative complications and quality of life score of two groups were observed. Results There was no significant difference in the incidences of different types of injury between two groups （P>0.05）. The incidence of transection injury was the highest. The total rate of postoperative complications in the study group was 3.12%， significantly lower than that of the control group 21.87%. The difference was statistically significant （P<0.05）. Quality of life scores such as scores of general health， social activities， mental health and energy in the study group were respectively （20.19±3.63）， （21.08±2.79）， （20.67±3.25） and （19.93±4.22）， all higher than those in the study group （P<0.05）. The comparative difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Timely treatment of extrahepatic bile duct injury occurring in laparoscopic cholecystectomy can effectively reduce the incidence of postoperative complications. Preventive measures can effectively improve the quality of life and shorten hospitalization stay.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Extrahepatic bile duct injury； Prevention； Treatment

我國(guó)膽囊疾病發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，目前臨床常采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）進(jìn)行治療，LC具有手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用相對(duì)較低、患者疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)較快等顯著優(yōu)勢(shì)[1]。LC術(shù)中較為常見(jiàn)并發(fā)癥為肝外膽管損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，易發(fā)生膽汁性腹膜炎，嚴(yán)重威脅患者生命健康和生活質(zhì)量，因而及早預(yù)防、發(fā)現(xiàn)診斷并科學(xué)有效治療十分重要。為探究LC肝外膽管損傷預(yù)防和治療效果，我院針對(duì)性選取2013年7月～2016年7月收治的64例LC肝外膽管損傷患者臨床資料進(jìn)行分析，并作報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年7月～2016年7月收治的680例LC患者臨床資料進(jìn)行分析，將其中出現(xiàn)肝外膽管損傷患者64例按照不同治療方式分為對(duì)照組（32例）和研究組（32例）。對(duì)照組男女比例22∶10，年齡36～68歲，平均（46.84±1.32）歲；其中膽囊炎6例，膽囊息肉2例，膽囊結(jié)石24例。研究組男女比例21∶11，年齡37～69歲，平均（47.16±1.43）歲；其中膽囊炎4例，膽囊息肉2例，膽囊結(jié)石26例。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本次研究的方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。兩組患者基線資料無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合病情診斷標(biāo)準(zhǔn)，可進(jìn)行有效語(yǔ)言交流，自愿進(jìn)行研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液疾病者，嚴(yán)重腎功能障礙者，文盲者，心、腦血管疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組行常規(guī)修復(fù)，對(duì)患者進(jìn)行全麻處理，由右肋緣下開(kāi)弧形切口，術(shù)中進(jìn)行肝內(nèi)膽管造影，暴露膽管匯合部位，對(duì)肝總管行剖開(kāi)處理，行肝管空腸吻合術(shù)時(shí)為高位廣口。研究組行干預(yù)修復(fù)治療，在對(duì)照組基礎(chǔ)上，術(shù)前對(duì)主治醫(yī)生實(shí)施膽管損傷方面培訓(xùn)，并引導(dǎo)術(shù)者較高責(zé)任感；提高術(shù)者對(duì)膽總管、膽囊管以及肝總管位置的認(rèn)識(shí)并進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)；術(shù)中對(duì)存在粘連或膽囊三角的位置不清晰等情況進(jìn)行造影，對(duì)其關(guān)系進(jìn)行明確；術(shù)中先對(duì)出血部位沖洗清除干凈之后再施鉗夾。

1.4 觀察指標(biāo)[2]

觀察兩組膽管損傷不同類型發(fā)生率；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔感染、膽管炎、切口感染等；對(duì)比兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分，采用SF-36評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分成一般健康、社會(huì)活動(dòng)、心理健康、精力等維度，0～100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均以SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)計(jì)量資料采用（）的形式表示，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)[n（%）]來(lái)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膽管損傷不同類型發(fā)生率比較

兩組各損傷類型發(fā)生率無(wú)顯著差異（P>0.05），其中橫斷性損傷發(fā)生率最高，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率3.12%顯著低于對(duì)照組21.87%，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，χ2=8.308），見(jiàn)表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

研究組一般健康、社會(huì)活動(dòng)、心理健康級(jí)精力評(píng)分均較對(duì)照組高，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用率也逐步提高，與常規(guī)手術(shù)相比具有痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但膽囊患者行LC術(shù)中易發(fā)生肝外膽管損傷，其損傷類型較為多樣且復(fù)雜，治療難度相對(duì)較大，影響患者預(yù)后情況[3]。為降低肝外膽管損傷發(fā)生率，進(jìn)行有效預(yù)防和治療具有重要意義，因此針對(duì)性選取我院2007年7月～2016年7月收治的64例LC肝外膽管損傷患者臨床資料予以分析。

本研究中，兩組各損傷類型發(fā)生率無(wú)顯著差異，其中橫斷性損傷發(fā)生率最高，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率3.12%顯著低于對(duì)照組21.87%，研究組一般健康、社會(huì)活動(dòng)、心理健康級(jí)精力評(píng)分均較對(duì)照組高，其研究結(jié)果和熊為民相似[4]，表明針對(duì)不同類型膽管損傷患者進(jìn)行術(shù)中或術(shù)后處理能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。造成肝外膽管損傷主要原因包括病理、醫(yī)師和解剖三方面，其中關(guān)鍵因素為手術(shù)治療醫(yī)師，手術(shù)治療醫(yī)師因技術(shù)操作不夠熟練仔細(xì)，術(shù)中牽拉過(guò)度、動(dòng)作粗暴，導(dǎo)致膽總管橫斷現(xiàn)象發(fā)生，或者因止血不當(dāng)造成膽管損傷；而病理因素主要因?yàn)槟懩胰浅霈F(xiàn)粘連或機(jī)化、膽囊炎較為嚴(yán)重造成膽道結(jié)構(gòu)不易分辨；解剖因素中主要是因?yàn)榇嬖诿宰吒喂?、膽囊管出現(xiàn)解剖變異[5-6]。此外，器械因素亦將對(duì)手術(shù)效果及肝外膽管損傷產(chǎn)生一定影響，尤其是基層醫(yī)院，由于腹腔鏡配置較差，影響其清晰度，造成術(shù)野灰暗，因而易增加誤傷率。針對(duì)不同損傷類型原因進(jìn)行預(yù)防方案制定，首先，針對(duì)病理因素，需要對(duì)膽囊的前后三角進(jìn)行游離，使膽囊的壺腹部充分裸化，對(duì)三管結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰辨認(rèn)，不能確認(rèn)的管道先不予以任何離斷。其次，針對(duì)術(shù)者因素，需加強(qiáng)對(duì)術(shù)者膽道損傷培訓(xùn)，提高醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，降低醫(yī)源性損傷發(fā)生率；術(shù)中注意操作輕柔，避免過(guò)度牽拉膽囊壺腹，且在膽囊三角內(nèi)結(jié)締組織與脂肪清除時(shí)，需留取膽囊管與動(dòng)脈，然后施行鉗夾切斷，從而減少膽管損傷。針對(duì)器械原因，需及時(shí)更新設(shè)備，并加強(qiáng)對(duì)儀器保護(hù)與日常維護(hù)，從而便于操作進(jìn)行，避免誤傷。此外，肝外膽道損傷需進(jìn)行及時(shí)診斷和處理，延遲診斷會(huì)增加并發(fā)癥情況，影響患者預(yù)后[7-8]。LC術(shù)中肝外膽管損傷得以有效預(yù)防與治療，可有助于患者術(shù)后恢復(fù)，從而有利于患者生活質(zhì)量提升，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕。研究受各種因素影響，未對(duì)護(hù)理效果作詳細(xì)分析，需再行進(jìn)一步研究[9-17]。

綜上所述，為避免LC肝外膽管損傷的發(fā)生關(guān)鍵在于預(yù)防，術(shù)者嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)范，熟練掌握LC肝外膽管損傷避免措施，能夠有效減少膽管損傷發(fā)生率，有助于患者術(shù)后功能恢復(fù)，從而提高患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-03-21）