陳原+梁麗

【摘要】 目的：研究兩種不同麻醉方式用于老年患者手術中對患者術后認知功能障礙的影響。方法：在筆者所在醫(yī)院于2015年4月-2016年7月收治的老年手術患者中隨機選出60例為研究對象，根據(jù)麻醉方法的不同將患者分入到全麻組和腰硬聯(lián)合麻醉組，就兩組患者術后認知功能情況展開對比研究。結(jié)果：全麻組患者在術后6、12、24 h的MMSE評分均比腰硬聯(lián)合麻醉組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；全麻組患者術后1、7 d的POCD發(fā)生率分別為20.0%、13.33%，腰硬聯(lián)合麻醉組分別為3.3%、0，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：在老年手術中采用腰硬聯(lián)合麻醉對患者的認知功能影響較小，有利于促進患者術后認知功能的恢復，提高生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 全麻； 腰硬聯(lián)合麻醉； 老年患者； 認知功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.083 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）16-0147-02

術后認知功能障礙（POCD）是老年患者手術后的一種常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為記憶力減退、認知功能異常、人格及社會能力的改變等，若不及時處理將可能導致癡呆的發(fā)生[1]。不少學者認為認知功能障礙的發(fā)生與患者年齡、手術創(chuàng)傷、麻醉方式、腦組織缺血缺氧等因素相關。在麻醉中，合理選擇麻醉藥物和方式對于降低術后認知功能障礙發(fā)生具有積極意義[2]?，F(xiàn)以筆者所在醫(yī)院行全麻和腰硬聯(lián)合麻醉的老年患者為例探究不同麻醉方式對患者術后認知功能障礙的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自筆者所在醫(yī)院2015年4月-2016年7月收治的老年手術治療患者中隨機抽取出60例作為本次研究的觀察對象，根據(jù)麻醉方法的不同分組，全麻組患者30例，男20例，女10例，年齡66～78歲，平均（71.0±2.3）歲；體重54～74 kg，平均（65.0±3.4）kg；手術時間120～227 min，平均（164.9±23.5）min。腰硬聯(lián)合麻醉組患者30例，男17例，女13例，年齡66～79歲，平均（71.3±2.4）歲；體重55～77 kg，平均（66.2±3.5）kg；手術時間112～215 min，平均（166.2±24.3）min。兩組患者基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前建立靜脈通路，給患者靜滴乳酸鈉林格液（生產(chǎn)企業(yè)：哈爾濱三精艾富西藥業(yè)有限公司；國藥準字號：H20063423）500～1000 ml，術中密切監(jiān)測患者的生命體征，給予面罩吸氧。全麻組患者靜脈注射咪達唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：浙江九旭藥業(yè)有限公司；國藥準字號：H20113387）2 mg、芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；國藥準字號：H42022076）

3 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準字號：H20123137）1.5 mg/kg、維庫溴銨（生產(chǎn)企業(yè)：成都天臺山制藥有限公司；國藥準字號：H20063411）0.8 mg/kg給予麻醉誘導，待肌松后行氣管插管，連接麻醉呼吸機，術中間斷性給患者使用維庫溴銨0.03 mg/kg維持肌松。術中使用丙泊酚、維庫溴銨、芬太尼給予麻醉維持。腰硬聯(lián)合麻醉組患者給予0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；國藥準字號：H20103636）3～4 ml麻醉。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者麻醉前、術后6、12、24 h的MMSE評分，評估患者的認知功能，若MMSE評分≤24分則表示出現(xiàn)認知功能障礙。觀察兩組患者術后1、7 d的認知功能障礙發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MMSE評分比較

在麻醉前，兩組患者MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在術后6、12、24 h，全麻組患者MMSE評分均明顯低于腰硬聯(lián)合麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后POCD發(fā)生率比較

在術后1 d和術后7 d，全麻組患者POCD發(fā)生率均低于腰硬聯(lián)合麻醉組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

術后認知功能障礙一般是在術后3 d內(nèi)發(fā)生，多數(shù)為短暫性的，但是其會對患者的術后恢復造成一定影響，延長住院時間[3]，嚴重情況下可能導致癡呆的發(fā)生。術后認知功能障礙多發(fā)生于老年患者，曾有學者的報道指出：老年患者非心臟手術中，術后發(fā)生早期POCD的概率高達47%，這可能與老年患者身體機能減退、全麻藥物作用、術后早期全麻藥物殘留等因素有關。在發(fā)病機制上，目前臨床上對POCD的發(fā)病機制尚不十分明確，多數(shù)學者認為手術創(chuàng)傷、基礎性疾病、年齡、術后并發(fā)癥、麻醉、酗酒史都是影響到POCD發(fā)生的重要因素。對于老年患者，其中樞膽堿能系統(tǒng)的退行性病變也是導致更容易出現(xiàn)認知功能障礙的主要因素之一。隨著年齡的增長，麻醉的持續(xù)時間會延長，同時，較低的文化水平、二次手術、術后感染、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等均是POCD的獨立危險因素。還有學者認為手術的侵襲程度不同也會對老年患者術后的認知功能產(chǎn)生一定影響，手術侵襲程度越大，患者術后更容易出現(xiàn)活動、日常生活等方面的障礙。陳明華[4]認為，對于老年腹部手術患者，不同的麻醉方式對神經(jīng)系統(tǒng)的影響不同，進而導致術后認知功能障礙的發(fā)生。還有學者認為Aβ（β-淀粉酶樣蛋白）水平和Tau蛋白水平升高也是導致POCD發(fā)生的重要原因。Aβ是淀粉樣的前體蛋白經(jīng)序列水解生成的，其對神經(jīng)細胞具有非常強的毒副作用，會嚴重干擾到細胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而且還會產(chǎn)生自由基和反應性氧化物，導致細胞的損傷和凋亡，進而出現(xiàn)神經(jīng)元的退行性病變[5]。袁紅梅等[6]認為，Aβ水平升高還會對人體的膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)造成一定損傷，乙酰膽堿又與人的學習能力、記憶能力明顯升高。因而Aβ水平升高會對人的認知功能造成一定影響。Tau蛋白則是一種與微管相關的磷酸蛋白，其存在于人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中，其與管蛋白結(jié)合后構成微管，與已形成的微管結(jié)合保證結(jié)構和功能的穩(wěn)定。微管是維持神經(jīng)細胞胞體和軸突物質(zhì)轉(zhuǎn)運中所不可缺少的。

麻醉藥不僅會對患者的意識產(chǎn)生影響，同時還會干擾到正常的生理功能，如對人體的血壓、心率等產(chǎn)生影響。雖然麻醉技術和麻醉藥物得到廣泛發(fā)展，但是全麻對患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)仍然會產(chǎn)生一定影響；腰硬聯(lián)合麻醉是近些年來在臨床上廣泛應用的一種局麻方法，其操作簡單，且對患者的整體生理功能影響較小。腰硬聯(lián)合麻醉對患者的生命體征影響較小，老年患者在手術過程中的生命體征較為平穩(wěn)，麻醉藥物的使用量少，患者術后恢復較快[7]。在手術過程中，腰硬聯(lián)合麻醉的應用使得患者無需更換體位，這樣能在一定程度上減輕患者的痛苦，縮短手術時間。腰硬聯(lián)合麻醉中，交感神經(jīng)的阻滯能在一定程度上增加下肢血流灌注，從而降低術后深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生。另外，腰硬聯(lián)合麻醉的應激反應較小，從而減少術后不良反應的發(fā)生。羅哌卡因是常用的局麻藥物，能起到較好的神經(jīng)阻滯效果，且安全性較高。對老年患者采用羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉，能最大限度的減輕麻醉對患者的不良影響，不會對患者的神經(jīng)纖維產(chǎn)生阻滯作用，且促進人體心血管系統(tǒng)的代償，保證血流動力學的穩(wěn)定，具有重要的臨床應用價值[8]。本研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉組患者在術后6、12、24 h的MMSE評分均明顯高于全麻組，術后1、7 d的POCD發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），指出采用腰硬聯(lián)合麻醉對患者術后認知功能的影響較小。

綜上所述，在老年患者手術麻醉中，腰硬聯(lián)合麻醉對術后認知功能影響較小，臨床上應結(jié)合患者的身體狀況合理選擇麻醉方式，盡量減少全麻的使用，腰硬聯(lián)合麻醉的應用能在一定程度上減輕麻醉對患者造成的創(chuàng)傷，促進患者術后認知功能的恢復，從而縮短住院時間，促進患者早日康復。

參考文獻

[1]呂金英，周海燕.不同麻醉方法對老年患者術后認知功能障礙的影響[J].中國老年學雜志，2011，31（4）：677-679.

[2]許德獎，楊威，趙國棟，等.丙泊酚與氣體麻醉對老年患者術后認知功能障礙的影響：Meta分析[J].南方醫(yī)科大學學報，2012，32（11）：1623-1627.

[3]章放香，寧俊平，邱冰，等.不同麻醉老年患者術后認知功能障礙發(fā)生的比較[J].中華麻醉學雜志，2013，33（2）：188-190.

[4]陳明華.麻醉方式和S100β蛋白與老年患者腹部手術后認知功能障礙的關系[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（6）：867-868.

[5]陳琛，徐光紅，李元海，等.麻醉與老年患者術后認知功能障礙的研究進展[J].安徽醫(yī)科大學學報，2014，（1）：133-136.

[6]袁紅梅，李曉敏，徐世霞，等.老年患者腦脊液及血清分子標記物與術后早期認知功能障礙的關系[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（23）：2826-2828.

[7]劉劍波.鹽酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于老年髖關節(jié)置換術53例[J].中國藥業(yè)，2013，22（11）：59-60.

[8]周平明，羅剛，孫國巨，等.不同劑量羅哌卡因聯(lián)合利多卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年婦女子宮切除術中的麻醉效果[J].中華老年醫(yī)學雜志，2013，32（5）：540-542.