葉翔 頓曉熠 吳勤奮

832003石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院1

830013解放軍第474醫(yī)院(烏魯木齊)2

改良血運(yùn)重建術(shù)治療腦血管病的療效分析

葉翔1頓曉熠2吳勤奮2

832003石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院1

830013解放軍第474醫(yī)院(烏魯木齊)2

目的：探討改良血運(yùn)重建術(shù)治療腦血管病的療效。方法：分析經(jīng)改良間接血運(yùn)重建術(shù)治療的腦血管病患者10例。結(jié)果：植物人1例，其余9例意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前、術(shù)后NIHSS及GCS評(píng)分差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：改良的血運(yùn)重建術(shù)是治療腦血管病的有效方法，能夠改善患者的意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)功能。

血運(yùn)重建術(shù)；腦血管??；腦出血

腦血運(yùn)重建術(shù)是指用外科手術(shù)重新建立腦側(cè)支循環(huán)通路，分為直接和間接血運(yùn)重建術(shù)，目前多用于煙霧病和缺血性腦血管病[1]。而對(duì)于出血性腦血管病，尤其是需開顱手術(shù)的患者，因出血責(zé)任血管及周邊血管的術(shù)中止血阻斷、出血血腫占位效應(yīng)、血管痙攣等因素導(dǎo)致腦缺血半暗帶[2]，我們也采用了改良的間接血運(yùn)重建術(shù)?，F(xiàn)將解放軍474醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年1月-2016年1月分別應(yīng)用改良的血運(yùn)重建術(shù)治療缺血性及出血性腦血管病患者10例，總結(jié)分析如下。

資料與方法

2014年1月-2016年1月收治應(yīng)用改良的血運(yùn)重建術(shù)治療缺血性及出血性腦血管病患者10例，男5例，女5例，年齡27～67歲，平均50.8歲。缺血性腦血管病7例，其中短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)2例，腦梗死5例；腦出血3例，其中高血壓腦出血2例，煙霧病所致腦出血1例。術(shù)前意識(shí)狀態(tài)昏迷3例，嗜睡4例，清醒3例；術(shù)前NIHSS評(píng)分8～38分，平均20.6分。

手術(shù)方法：缺血性腦血管病患者采用改良的硬腦膜血管融通術(shù)(EDAS)：手術(shù)切口部位依據(jù)術(shù)前判斷缺血側(cè)確定，術(shù)前TCD定位顳淺動(dòng)脈并畫線?；颊呷?，取直切口，顯微鏡下分離顳淺動(dòng)脈，保留兩側(cè)約0.5 cm顳肌筋膜，與顳肌分離，長(zhǎng)8.0～10 cm；以棉片保護(hù)并牽向一側(cè)，切開顳肌及骨膜，顯露顱骨；行顱骨鉆孔，以銑刀銑開，做約5 cm×5 cm的骨窗；“工”字形剪開硬腦膜，將帶顳淺動(dòng)脈的筋膜翻轉(zhuǎn)180°，使顳淺動(dòng)脈貼敷于腦表面有血管處；檢查顳淺動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端搏動(dòng)良好，翻轉(zhuǎn)后將顳肌筋膜與硬腦膜嚴(yán)密縫合，修整骨緣后覆回骨瓣；顳淺動(dòng)脈由近端骨孔入顱，從遠(yuǎn)端骨孔出顱；再次檢查顳淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及近端波動(dòng)仍良好，固定骨瓣，逐層縫合，見圖1。

圖1

出血性腦血管病手術(shù)方法：手術(shù)切口部位依據(jù)術(shù)前判斷缺血側(cè)確定，術(shù)前TCD定位顳淺動(dòng)脈并畫線。患者全麻，根據(jù)患者血腫位置常規(guī)開顱。開顱過程中顯微鏡下分離顳淺動(dòng)脈，保留兩側(cè)約0.5 cm顳肌筋膜，與顳肌分離；遠(yuǎn)端結(jié)扎后以棉片保護(hù)并牽向一側(cè)，“十”字形切開硬腦膜；顯微鏡下清除血腫后將遠(yuǎn)端游離的顳淺動(dòng)脈穿過顳肌底部，貼覆于清除血腫后的殘留腔道內(nèi)，并放置引流管；檢查顳淺動(dòng)脈近端搏動(dòng)良好，減張縫合硬腦膜，去除骨瓣，逐層縫合，見圖2。

療效評(píng)價(jià)：術(shù)后均隨訪6個(gè)月以上，其中5例缺血性腦血管病患者及1例腦出血患者6個(gè)月回院復(fù)查，其余4名患者電話或門診隨訪。對(duì)本組所有病例進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能及意識(shí)狀態(tài)改變差異性進(jìn)行評(píng)定，依據(jù)NIHSS評(píng)分判定患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，依據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)判定患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)情況。

結(jié) 果

術(shù)后6個(gè)月患者NIHSS評(píng)分0～37分，平均12.4分，其中癥狀完全緩解1例，植物生存狀態(tài)1例，余8例癥狀明顯好轉(zhuǎn)。植物生存患者為高血壓腦出血患者。術(shù)后6個(gè)月6例來院復(fù)查，均行腦部CT、腦血管CTA或DSA檢查，5例腦血管CTA或DSA提示存在顱內(nèi)-外側(cè)支循環(huán)建立良好，1例大面積腦梗死CT低密度影明顯改善；1例腦出血術(shù)后CTA示顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)建立。術(shù)前、術(shù)后NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，術(shù)后NIHSS評(píng)分較術(shù)前明顯改善；術(shù)前、術(shù)后GCS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后GSC評(píng)分較術(shù)前改善，見表1。

圖2

表1 手術(shù)前后NIHSS及GCS評(píng)分結(jié)果(±s，分)

表1 手術(shù)前后NIHSS及GCS評(píng)分結(jié)果(±s，分)

項(xiàng)目 例數(shù) NIHSS評(píng)分 GCS評(píng)分術(shù)前 10 20.60±12.67 9.60±4.97術(shù)后 10 12.40±11.81 12.50±3.47 d 8.20±4.45 2.90±3.03 t 5.80 3.02 P＜0.001 ＜0.01

討 論

西方國家腦出血占全部腦卒中的8%～15%，而我國則高達(dá)21%～48%[4]。到目前為止高血壓腦出血缺乏根本的有效治療方法[4]。手術(shù)清除血腫是目前治療高血壓腦出血的首選治療方案。1993年，Kanno等在分析了全日本7 010例殼核出血手術(shù)治療的3 372例與非手術(shù)治療3 638例療效后發(fā)現(xiàn)手術(shù)可降低重癥患者死亡率[5]。所以，從挽救生命出發(fā)，外科手術(shù)明顯優(yōu)于內(nèi)科治療[6]。我們觀察到腦出血顱內(nèi)血腫清除術(shù)時(shí)多會(huì)將顳淺動(dòng)脈結(jié)扎離斷，而該血管貼覆術(shù)又是腦缺血疾病的外科治療方式之一，其機(jī)理在于促進(jìn)頸內(nèi)-外動(dòng)脈的分支血管側(cè)支循環(huán)建立，改善腦水腫、腦缺血，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，進(jìn)而降低并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。我們以此為依據(jù)開展新的改良術(shù)式，即開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合間接血運(yùn)重建術(shù)治療腦出血的臨床研究，在實(shí)施開顱血腫清除術(shù)時(shí)保護(hù)好顳淺動(dòng)脈，清除血腫后游離顳淺動(dòng)脈貼覆于受損的腦組織表面，進(jìn)行血管重建，以期頸內(nèi)-外側(cè)支循環(huán)建立，改善受損腦組織的微循環(huán)，減輕腦水腫及腦缺血，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

本研究3例基底節(jié)區(qū)腦出血患者在開顱血腫清除后聯(lián)合間接血運(yùn)重建術(shù)，期望改善已損傷腦組織血供，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。從治療效果看，植物生存1例，2例神經(jīng)功能有很大程度的恢復(fù)，但因治療例數(shù)較少，不能證實(shí)該術(shù)式有效。目前我院仍在實(shí)施該術(shù)式，并進(jìn)一步研究，需要積累一定的數(shù)量并與單純顱內(nèi)血腫清除術(shù)進(jìn)行療效比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由于患者均采用了間接血運(yùn)重建術(shù)，都是為了改善腦損傷部位的血液循環(huán)，并且患者NIHSS評(píng)分及GCS評(píng)分均有改善，合并研究后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故將缺血性及出血性腦血管病合并研究。

綜上所述，利用間接血運(yùn)重建術(shù)治療腦血管病可改善患者神經(jīng)功能，在治療缺血性腦血管病中，采用改良的EDAS。該術(shù)式操作較簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥較少，易于推廣，相比其他間接血運(yùn)重建術(shù)更有利于顱內(nèi)-外血管側(cè)支循環(huán)建立，改善缺血腦組織的血液供應(yīng)；腦出血病例中在血腫清除術(shù)中聯(lián)合間接血運(yùn)重建術(shù)治療，患者的預(yù)后得到了一定程度的改善。

[1]Pandey P,Steinberg GK.Outcome of repeat revascularization surgery for moyamoya disease after an unsuccessful indirect revascularization[J].J Neurosurgery,2011,115(2)：328-336.

[2]Carhuapoma JR,Wang PY,Beauchamp NJ,et al.Diffusion weigh-ted MRI and proton MR spectroscopic imaging in the study of secondary neuronal injury after intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2000,31(3)：726-732.

[3]Pandey P,Steinberg GK.Neurosurgical advances in the treatment of moyamoya disease[J].Stroke,2011,42(11)：3304—3310.

[4]Zivin JA.415-Hemorrhagic Cerebrovascular Disease[M].Goldmans Cecil Medicine,2012：2320-2326.

[5]Kanno T,Nagata T,Nonommura K,et al.New approaches in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.Stoke[J].1993,24(I)：96-100.

[6]王忠誠,張玉琪.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2015.

Analysis on the effect of modified revascularization in the treatment of cerebrovascular disease

Ye Xiang1,Dun Xiaoyi2,Wu Qinfen2
Medicine College of Shihezi University 8320031
The 474th PLA Hospital(Wulumuqi City)8300132

Objective：To investigate the effect of modified revascularization in the treatment of cerebrovascular disease.Methods：10 patients with cerebrovascular disease were treated with modified indirect revascularization.Results：1 cases of vegetative state.The rest of the 9 cases with consciousness and neurological function improved.The differences in NIHSS and GCS score was statistically significant before and after the operation(P＜0.05).Conclusion：Modified revascularization is an effective method for the treatment of cerebrovascular disease.It can improve the patient's state of consciousness and neurological function.

Revascularization;Cerebral vascular disease;Cerebral hemorrhage

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.45