柳金方 黃國民 房學(xué)東

·論著·

胸鎖乳突肌外側(cè)徑路在甲狀腺癌側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用

柳金方 黃國民 房學(xué)東

目的 探討胸鎖乳突肌外側(cè)徑路在甲狀腺癌側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用價值。方法 側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃中采用胸鎖乳突肌外側(cè)徑路組(實驗組)甲狀腺癌患者40例，側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃中采用傳統(tǒng)手術(shù)方式(對照組)40例，比較兩組患者清掃范圍達(dá)標(biāo)率、手術(shù)時間、并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 實驗組患者在手術(shù)中均能達(dá)到根治的目的，術(shù)野顯露更加清楚，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(32枚，58枚，50枚，35枚)均高于傳統(tǒng)手術(shù)組(17枚，35枚，33枚，20枚)。實驗組手術(shù)時間平均(30.0±1.20)分鐘，對照組為(45.0±3.10)分鐘，實驗組手術(shù)時間明顯縮短，兩組患者近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥總體發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 胸鎖乳突肌外側(cè)徑路在甲狀腺癌側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃中可以達(dá)到根治的目的，可提高Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目，縮短手術(shù)時間，降低近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。

甲狀腺癌； 胸鎖乳突肌外側(cè)徑路； 側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃； 治療效果

常規(guī)甲狀腺癌的側(cè)頸部(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)區(qū)淋巴結(jié)清掃路徑是在胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)沿頸內(nèi)靜脈進(jìn)行聯(lián)合清掃[1]。因為胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)深面走形著頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)等重要的神經(jīng)、血管。胸鎖乳突肌張力較大，手術(shù)過程中牽拉張力大，不容易顯露神經(jīng)、血管和Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，而且過度的牽拉常容易引起胸鎖乳突肌的損傷和重要的神血管的損傷，延長手術(shù)操作時間。胸鎖乳突肌外側(cè)徑路進(jìn)行側(cè)頸部的淋巴結(jié)清掃可提高Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目，在縮短手術(shù)時間的同時，降低術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。我們對常規(guī)的手術(shù)徑路和胸鎖乳突肌外側(cè)徑路的療效進(jìn)行比較?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年9月～2015年9月，我院術(shù)前超聲檢查提示甲狀腺癌合并側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大且術(shù)中快速病理報告確診的分化型甲狀腺癌患者80例，將80例患者分為對照組和實驗組。其中實驗組40例，男4例，女36例，年齡29～60歲，中位年齡40歲，全部甲狀腺乳頭狀癌，直徑1～2 cm，術(shù)后病理報告?zhèn)阮i部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移39例，無側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。對照組40例，男2例，女38例，年齡28～65歲，中位年齡42歲，全部為甲狀腺乳頭狀癌，直徑1～2 cm，術(shù)后病理報告有側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例，無側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、腫瘤大小、病理類型及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

二、方法

1.實驗組：(1)取低領(lǐng)弧形切口。(2)常規(guī)游離皮瓣，切開頸白線，分離頸前肌群，先行患側(cè)甲狀腺全部切除，標(biāo)本行快速病理學(xué)檢查，結(jié)果均為甲狀腺乳頭狀癌，直徑1～2 cm，同法切除對側(cè)甲狀腺，同時全程顯露喉返神經(jīng)，注意保護(hù)甲狀旁腺。(3)常規(guī)行患側(cè)中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃后再行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃：于頸闊肌下游離皮瓣，上至下頜骨下緣，下至鎖骨水平，前方至對側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣，后方至斜方肌前緣[2]；于斜方肌前緣中下1/3交界處切開頸深筋膜淺層，在軟組織內(nèi)尋找副神經(jīng)入肌點(diǎn)，沿其表面向上游離至胸鎖乳突肌后緣，繼續(xù)游離至二腹肌下方[3]；沿胸鎖乳突肌前后緣鈍性分離，游離胸鎖乳突肌，注意保護(hù)其淺面的耳大神經(jīng)，在中上1/3交界處分離出副神經(jīng)并加以全程保護(hù)[4]；將胸鎖乳突肌向內(nèi)上方牽拉，分離頸動脈鞘，解剖分離頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、頸總動脈，先沿頸內(nèi)靜脈自上而下依次清掃頸內(nèi)靜脈外側(cè)的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)后將胸鎖乳突肌向內(nèi)側(cè)牽拉清掃頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)(上至頜下腺，外至斜方肌，內(nèi)至頸內(nèi)靜脈)將這一區(qū)域內(nèi)的脂肪組織及淋巴結(jié)等分離切除，將切除的標(biāo)本分送病理診斷[5]。頸叢神經(jīng)及其分支視情況予以保留，注意保護(hù)頸橫血管、胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管、膈神經(jīng)及副神經(jīng)[6]。

2.對照組：分離皮瓣及胸鎖乳突肌的游離一致，只是將游離的胸鎖乳突肌后緣提起向外側(cè)牽引。

3.觀察指標(biāo)：(1)臨床療效：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目及所占的比例。(2)手術(shù)時間。(3)并發(fā)癥：包括手術(shù)頸內(nèi)靜脈、膈神經(jīng)、副神經(jīng)的損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。(4)生活質(zhì)量：患者術(shù)后對于舒適度的滿意程度。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目：實驗組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移39例，總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為175個，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分別為32枚、58枚、50枚和35枚，所占的比例分別為18.3%、33.1%、28.7%和20.0%。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。對照組有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例，總的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目為105枚，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分別為17枚、35枚、33枚和20枚，所占的比例分別為16.2%、33.3%、31.4%和19.1%。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。兩組患者均有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.手術(shù)時間：實驗組手術(shù)時間平均為(30.0±1.20)分鐘，對照組(45.0±3.10)分鐘，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3.并發(fā)癥：實驗組發(fā)生術(shù)中頸內(nèi)靜脈損傷2例，無副神經(jīng)、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)損傷。對照組發(fā)生術(shù)中頸內(nèi)靜脈損傷3例，副神經(jīng)損傷1例、膈神經(jīng)損傷1例。兩組并發(fā)癥總體發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目比較(枚)

表3 兩組患者手術(shù)時間和并發(fā)癥比較

討 論

目前，臨床上對于是否進(jìn)行預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃尚無統(tǒng)一定論，清掃范圍存在不同意見，建議根據(jù)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量和比例，分化型甲狀腺癌原發(fā)灶的位置、大小、病理分型和術(shù)中探查情況，進(jìn)行綜合評估，進(jìn)而決定是否進(jìn)行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃[8]。對部分臨床頸部淋巴結(jié)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的患者行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，對分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)的清掃有兩種意見，即有擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃及功能性頸淋巴結(jié)清掃[9]。功能性頸部淋巴結(jié)清掃即保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)，而且保留副神經(jīng)顯得尤為關(guān)鍵。對于分化型甲狀腺癌患者淋巴結(jié)陰性的患者，建議行同側(cè)的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃；對于某些高危分化型甲狀腺癌患者建議在清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上行頸側(cè)部淋巴結(jié)清掃[10]。近年來多采用經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)徑路(即將游離之胸鎖乳突肌向外側(cè)牽引)，該術(shù)式易造成胸鎖乳突肌過度牽拉，引起術(shù)后患者頸部緊縮感，術(shù)野暴露不充分，影響側(cè)頸部淋巴結(jié)的清掃。延長手術(shù)時間，造成頸內(nèi)靜脈、膈神經(jīng)、副神經(jīng)等的損傷[11-12]。胸鎖乳突肌外側(cè)徑路將游離之胸鎖乳突肌向內(nèi)側(cè)牽拉，該術(shù)式不但可以起到根治性頸清掃的目的，而且可降低胸鎖乳突肌過度牽拉，降低術(shù)患者頸部的不適感，降低手術(shù)時間，對于合并心肺功能不全的患者在徹底清掃淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上可以降低術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低頸內(nèi)靜脈、膈神經(jīng)、副神經(jīng)損傷等的并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

實驗組與對照組頸側(cè)部淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組可明顯提高Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目，其中對于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)更具有明顯優(yōu)勢。甲狀腺癌側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中也是以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見。因此，胸鎖乳突肌外側(cè)徑路在甲狀腺癌側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃中的優(yōu)勢更加明顯。手術(shù)時間及近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組可減少手術(shù)操作時間，頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)的損傷發(fā)生率也明顯降低。因此，胸鎖乳突肌外側(cè)徑路清掃頸側(cè)部淋巴結(jié)，通過牽拉胸鎖乳突肌，更加充分的暴露術(shù)野能夠滿足手術(shù)的要求，而且可以縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

甲狀腺癌頸側(cè)部淋巴結(jié)清掃的胸鎖乳突肌外側(cè)徑路，不但可以充分暴露術(shù)野達(dá)到根治的目的，而且可以縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

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(本文編輯：楊澤平)

Sternocleidomastoid lateral path in the application of the thyroid cancer lateral neck lymph node cleaning

LIUJinfang，HUANGGuomin，F(xiàn)ANGXuedong.

(DepartmentofBreastandThyroidSurgery，China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity，Changchun130000，China)

Objective To explore the the application of sternocleidomastoid lateral path for thyroid cancer surgery lateral neck lymph node cleaning.Methods 40 patients with thyroid carcinoma were detected in the lateral neck lymph node cleaning using sternocleidomastoid lateral path(experimental group)and 40 cases of patients with thyroid cancer in the lateral neck lymph node cleaning cleaning scope with traditional operation method(control group)，comparing with success rates，operation time，quality of life and incidence of complications.Results Experimental group can achieve the purpose of curing in the operation，operation field showed more clearly，the lymph node zone Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ number (32，58，50，35)were higher than traditional surgery group(17，35，33，20).Experimental group can significantly shorten the operation time[(30.0±1.20)min vs(45.0±3.10)min].The difference of incidence of near and forward future overall complications was statistically significant between the two group(P<0.05).Conclusion Sternocleidomastoid lateral path in thyroid carcinoma in the lateral neck lymph node cleaning can achieve the purpose of curing，significantly improve the lymph node zone Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，shorten the operation time，reduce the recent and long-term complications and improve patient's quality of life.

thyroid cancer； sternocleidomastoid lateral path； lateral neck lymph node cleaning； treatment effect

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.013

130000 長春，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院新民院區(qū)乳甲外科(柳金方)，普通外科(黃國民、房學(xué)東)

黃國民，Email：hgmm2008@163.com

2016-06-30)