虞莉娜+劉進香+席剛明

摘要 目的 分析頸動脈支架成形術（CAS）治療老年頸內動脈狹窄的療效、安全性及其相關因素。方法 回顧性納入2012年1月—2014年6月上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內科收治的152例65歲以上頸內動脈顱外段狹窄患者。分為介入組73例（接受CAS）及對照組79例（接受藥物治療），分組依據(jù)患者是否同意接受CAS。對兩組患者進行1年隨訪，觀察患者NIHSS及mRS評分變化，比較兩組臨床療效。應用logistic回歸分析影響65歲以上頸內動脈顱外段狹窄的老年患者進行CAS治療安全性的相關因素。結果 患者在3、6個月及1年隨訪時，介入組NIHSS與mRS平均秩次均低于藥物組（P<0.05）；治療30 d后，介入組短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)生率較對照組明顯下降（P<0.05）；治療1年后，兩組患者腦血管不良事件（TIA、腦梗死、腦出血及血管原因死亡）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對介入組進行分析，結果顯示，經(jīng)CAS治療后發(fā)生腦血管不良事件的患者其既往腦梗死史、冠心病、高血壓、高脂血癥、術前合并非干預腦動脈狹窄，以及術后殘余狹窄比例明顯高于未發(fā)生患者（P<0.05）。多因素logistic分析顯示，既往腦梗死史、術前合并非干預腦動脈狹窄及術后殘余狹窄，為CAS治療后腦血管不良事件發(fā)生的獨立預測因子。結論 CAS治療老年頸內動脈顱外段狹窄的有效性與安全性高。既往腦梗死史、術前合并非干預腦動脈狹窄及術后殘余狹窄是術后腦血管事件發(fā)生的危險因素，介入治療前應加以評估。

關鍵詞：頸內動脈狹窄；頸動脈支架成形術；支架內再狹窄；腦梗死；危險因素

中圖分類號：R743.3 文獻標志碼：A

Carotid artery stent angioplasty for treatment of internal carotid artery stenosis in the elderly： analysis on its efficacy and related factors of safety

YU li-na， LIU jin-xiang， XI gang-ming

Department of Neurology， Shanghai Xuhui Central Hospital， Shanghai 200031， China

Abstract： Objective To study the efficacy and safety of carotid artery stenting（CAS） in elderly patients with internal carotid artery stenosis and its related factors. Methods Between January 2012 and July 2014， a total of 152 patients（over 65 years of age）with carotid artery stenosis were enrolled in this study， of whom 79 patients received drug treatment （control group） and 73 patients received CAS （intervention group）.The two groups were followed up for one year. The patients scores of mRS（the modified Rankin Scale） and NIHSS（ the National Institute of Health Stroke Scale ） were observed and compared in the curative effect between the two groups. By means of logistic regression were analyzed the related safety factors in CAS treatment for elderly patients over 65 with extracranial stenosis of internal carotid artery. Results Both the median mRS （P<0.01） and NIHSS（P<0.05） scores were lower in intervention group than those in control group at 3， 6 and 12 months follow-up， respectively. Thirty days after CAS， there occurred transient ischemic attack （TIA） in intervention group， whose incidence was significantly lower than that in control group （P<0.05）. However， there was no statistical significant difference found between the two groups in the incidence of serious adverse events including TIA， cerebral hemorrhage， cerebral infarction and death（P>0.05）at one year follow-up. And logistic regression analysis showed that the previous history of cerebral infarction， residual stenosis or combined un-interferential cerebral arterial stenosis were all independent predictors of serious adverse events including TIA， cerebral infarction， cerebral hemorrhage， re-stenosis and death （P<0.05）. Conclusion CAS is a safe and effective procedure for old patients with internal carotid artery stenosis. A history of cerebral infarction， combined un-interferential cerebral arterial stenosis or residual stenosis after CAS were all risk factors， which need to be effectively controlled before CAS.

Keywords： intracranial stenosis； carotid artery stenting； re-stenosis； cerebral infarction； risk factor

缺血性腦卒中已成為老年人死亡和致殘的主要疾病之一，頸內動脈顱外段狹窄是其發(fā)病的主要原因之一。伴頸動脈狹窄的老年卒中患者缺血性卒中復發(fā)率通常較高，且預后較差。如何安全有效地干預頸動脈狹窄的問題在臨床上備受關注。介入治療因其創(chuàng)傷性小、安全性高等優(yōu)勢而逐漸成為常用治療手段，但目前針對介入手段治療老年頸動脈狹窄的患者預后、安全性及影響因素等的多方面研究尚且存在一定局限性。本研究對頸內動脈顱外段狹窄的老年患者的臨床、影像學等資料進行回顧性分析，對比分析頸動脈狹窄的老年患者接受介入治療及單純接受藥物治療的療效、安全性及其相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2012年1月—2014年6月于上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內科73例行頸動脈支架置入術（CAS）和79例接受藥物治療并參與隨訪65歲以上頸內動脈顱外段狹窄的患者進行回顧分析。

本研究入選標準：①患者年齡>65歲；②參照《腦血管病診治指南》，經(jīng)頭顱MRI、頸動脈超聲、完善頭頸部CT血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為缺血性腦卒中并頸內動脈顱外段狹窄（狹窄率≥50%）的患者。排除標準：①伴有嚴重出血傾向患者；②因手術側頸動脈有多發(fā)狹窄，并且由于發(fā)生遠端狹窄無法進行手術處理；③伴發(fā)嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾病，預存活期<1年者。

入選患者中男性112例，女性40例，平均年齡（72.96±6.32）歲。其中73例患者在入組后3 d內接受頸動脈支架成形術（CAS）治療且同意接受造影隨訪，歸為介入組，其余79例患者自愿接受藥物治療，歸為對照組。介入組男性54例，女性19例；對照組男性58例，女性21例。對兩組患者進行術后1周至12個月隨訪。

1.2 治療方法

介入組患者術前3 d給予口服阿司匹林300 mg/d 、氯吡格雷75 mg/d及他汀類藥物（每晚1次）。手術經(jīng)右側股動脈植入8F導管鞘，全身肝素化后，將5F單彎導管超洗到雙側頸內動脈、雙側鎖骨下動脈、雙側椎動脈行正側位造影，攝片。確認頸動脈狹窄程度后，選擇合適支架植入，若狹窄程度>90%，則進行球囊擴張，復查造影明確療效后，ANGIOSEL封合器封合股動脈，術畢。DSA造影見圖1。術后監(jiān)測患者神志、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征變化。術后延續(xù)術前給藥方案治療3個月后，繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d治療，嚴密監(jiān)控患者臨床表現(xiàn)，以早期發(fā)現(xiàn)腦過度灌注綜合征并干預。所有患者均服用他汀類藥物每晚10～40 mg，嚴格以藥物控制外周動脈收縮壓在110～130 mmHg，舒張壓60～80 mmHg。對照組患者接受同樣上述方案藥物治療。兩組患者高血壓、糖尿病等危險因素均進行藥物控制。

1.3 隨訪內容

所有患者均接受隨訪觀察，其中介入組患者均接受頭顱CTA或DSA造影隨訪。分別在入組后1周、2周、1個月、3個月、6個月及12個月，記錄每次隨訪時間點的美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NHISS）及改良RANKIN量表（殘疾程度量表，mRS）評分。記錄隨訪期間腦卒中、死亡及其他影響隨訪的嚴重終點事件，若無死亡等終點事件發(fā)生，至隨訪1年期滿。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均值±標準差 （x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。在單因素分析的基礎上，進一步采用多因素logistic回歸分析法篩選相關因素。P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線情況比較

兩組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、既往短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史、腦梗死史，以及三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、體質指數(shù)（BMI）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、NIHSS以及mRS評分等，差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。兩組患者其他腦動脈狹窄情況比較，合并非干預腦動脈狹窄分布情況（對側頸動脈、單椎動脈、雙椎動脈、顱內動脈）差異亦均無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 兩組患者術后NIHSS評分及平均秩次比較

兩組患者治療1周、2周及1個月隨訪時NIHSS評分平均秩次比較差異無統(tǒng)計學意義；介入組在3、6個月及1年隨訪時的NIHSS評分平均秩次均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3兩組患者術后mRS評分及平均秩次比較

兩組患者治療1周、2周及1個月隨訪時，mRS評分平均秩次比較差異無統(tǒng)計學意義；介入組在3、6個月及1年隨訪時的mRS評分平均秩次均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

2.4兩組預后腦血管不良事件比較

術后30 d時，介入組TIA發(fā)生率明顯低于對照組，見表4；治療后1年，兩組患者腦血管不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表5。

2.5頸動脈支架成形術后腦血管不良事件發(fā)生的因素分析

對介入組73位患者進行靶血管動脈造影隨訪，記錄發(fā)生支架內再狹窄的比例，與隨訪期間發(fā)生TIA及腦梗死合并記入術后腦血管不良事件發(fā)生組。根據(jù)是否發(fā)生術后不良事件將介入組患者分為不良事件發(fā)生組與未發(fā)生組。發(fā)生組患者高血壓史、冠心病史、腦梗死史、高血脂史、術前合并非干預腦動脈狹窄及術后殘余狹窄患者的比例均明顯高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義。見表7。

2.6 頸動脈支架成形術后腦血管不良事件發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

以不良事件發(fā)生為應變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量（高血壓史、冠心病史、腦梗死史、高血脂史、術前合并非干預腦動脈狹窄及術后殘余狹窄）為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，腦梗死史、術前合并非干預腦動脈狹窄及術后殘余狹窄是影響術后不良事件發(fā)生的正性預測因素。見表7。

3討論

頸內動脈顱外段狹窄是導致缺血性腦卒中發(fā)病及死亡的最主要原因之一。目前，頸動脈狹窄的主要治療方式為藥物保守治療和創(chuàng)傷性治療。藥物保守治療主要包括抗聚、穩(wěn)定斑塊及改善腦循環(huán)代謝等以延緩疾病進程；創(chuàng)傷性治療包括頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy， CEA）和血管內介入治療。但研究顯示，僅接受藥物治療的頸動脈狹窄患者腦卒中復發(fā)率高于接受創(chuàng)傷性治療合并藥物治療的患者[1]，而創(chuàng)傷性治療CEA常會伴有一定并發(fā)癥，且容易受到病變血管的解剖位置及耐受情況等限制。近年來，CAS作為迅速發(fā)展起來的血管內介入療法治療頸動脈狹窄備受關注[2-5]。目前關于CAS治療頸動脈狹窄患者預后及影響因素的研究中，較少針對老年頸動脈狹窄患者在預后、安全性及影響因素等多方面進行研究。老年頸動脈狹窄患者由于合并癥較多，腦血管危險因素多，一旦出現(xiàn)或復發(fā)缺血性腦卒中預后相當差，因此針對此類患者需采取積極的治療措施。本研究對152例老年頸內動脈顱外段狹窄患者進行分組，比較接受CAS及單純接受藥物治療后患者的NIHSS及mRS評分變化、臨床療效、安全性及其影響因素。

對于接受介入治療的患者，年齡是預后的重要影響因素之一，不同臨床試驗對于高齡患者施行介入治療的有效性及安全性的分析結果不盡一致[6-7]。有研究[8]表明，高齡患者由于常合并高血壓、糖尿病及冠心病等疾病自身身體狀況普遍較差，對于全麻耐受力降低，CEA術后死亡等并發(fā)癥發(fā)生率較高，而CAS由于其創(chuàng)傷小、采用局部麻醉且成功率高，在術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有優(yōu)勢[3， 6， 9]。也有研究[10]認為，年齡大于80歲患者行CAS危險性較高。本研究中，兩組患者平均年齡分別為（72.83±7.21）歲與（73.35±7.64）歲，結果表明，術后30 d，介入組TIA發(fā)生率較對照組明顯下降，且介入組腦血管不良事件發(fā)生率低于對照組，表明介入組預防TIA等腦血管不良事件發(fā)生的近期效果優(yōu)于對照組。治療12個月后，兩組患者腦血管不良事件發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，但介入組患者NIHSS及mRS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。NIHSS評分是國際標準化神經(jīng)功能檢查量表，可全面地評估卒中患者的急性期病情嚴重程度；mRS評分主要反映腦卒中患者預后狀況及康復期患者功能殘疾水平的療效判定。兩者分值越高，表明病情越重，因屬于偏態(tài)分布，故本研究中針對兩者分析采用非參數(shù)秩和檢驗。本研究結果表明， CAS術后患者NIHSS及mRS中長期評分具有明顯優(yōu)勢。這說明介入組患者接受CAS后，頸動脈復張，腦部血流明顯增加、功能恢復，從而明顯改善老年腦動脈狹窄患者的神經(jīng)功能損傷，且對患者的術后恢復及生活質量的提高起到重要的作用。

目前的研究認為，供血動脈狹窄會導致腦血管代償能力受損及局部腦血流量減少。手術治療可解除動脈血管狹窄并增加腦局部血流量、提高血管的代償能力，從而改善缺血組織灌注狀態(tài)。在介入治療置入血管支架后，全腦血流由原來的病態(tài)平衡轉到較為正常的生理平衡，能夠重新啟動腦血管自身的調控機制、改善腦缺血程度、縮短全腦血循環(huán)的時間，故介入治療可改善腦缺血的嚴重程度及臨床癥狀。已有研究表明，CAS治療可以減輕神經(jīng)功能的缺損狀況[11]。不僅如此，隨著腦灌注壓的升高還可以使低灌注區(qū)腦血流量擴大，促進側支循環(huán)的建立。另外，在接受介入治療后，患者由于干預側的頸動脈狹窄段的開通，不但使同側大腦半球供血得到改善，而且在Willis環(huán)等腦部側支循環(huán)的作用下，當腦部其他動脈發(fā)生急性閉塞時，可使相對較多的側支得到血供，因此，介入治療不僅降低了干預側頸動脈系統(tǒng)的卒中發(fā)生率，同時也相應降低了其他腦動脈系統(tǒng)的卒中發(fā)生率。

近年來，越來越多的研究集中于術后不良事件的發(fā)生率及其相關危險因素的分析。例如，TIA史與既往腦梗死是威脅動脈狹窄患者圍手術期及術后近中期腦缺血事件發(fā)生的危險因素；高脂血癥是術后早中期血管內支架發(fā)生再狹窄的高危因素；伴高血壓且血壓控制不佳患者圍手術期易出現(xiàn)腦過度灌注綜合征；除此之外，有吸煙、酗酒、糖尿病史等且術前未得到良好控制，也在一定程度上影響CAS的療效[6， 9]。糖尿病患者術后認知功能與S-100B蛋白水平較非糖尿病患者相比，改善程度較差，故僅通過CAS緩解缺血尚且不夠，還需長期控制血糖穩(wěn)定，從而提高頸動脈狹窄患者的生活質量。另外，支架內再狹窄是術后腦梗死及TIA復發(fā)的重要影響因素，同時也是目前頸動脈支架置入術發(fā)展過程中面臨的尤為重要的臨床問題。有研究顯示，支架內再狹窄相關危險因素包括吸煙、年齡，高血糖及頸動脈內膜剝脫手術史等，但其明確危險因素仍然不甚明了[12-13]。

本研究將介入組73例患者按是否發(fā)生術后不良事件（包括TIA、腦梗死、死亡及術后再狹窄）分為不良事件發(fā)生組與未發(fā)生組。單因素分析臨床資料，未發(fā)現(xiàn)兩組患者在性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病史、TIA史上有顯著性差異，而高血壓史、冠心病史、腦梗死史、高血脂史、術前合并非干預腦動脈狹窄及術后殘余狹窄患者的比例均明顯高于未發(fā)生組，且差異有統(tǒng)計學意義。多因素logistic回歸分析結果表明，腦梗死史、術前合并非干預腦動脈狹窄及術后殘余狹窄是CAS術后不良事件發(fā)生的預測因素。

有研究結果顯示，術后殘余狹窄是介入治療后發(fā)生支架內再狹窄等不良事件發(fā)生的預測因素[14]。本研究顯示，在隨訪期間發(fā)現(xiàn)術后殘余狹窄的19例患者中，有12例發(fā)生術后不良事件的患者，多因素回歸分析表明，術后殘余狹窄與支架內再狹窄等不良事件發(fā)生相關。推測在部分接受CAS治療的患者中，未完全膨脹的頸動脈支架尚未完全抵消頸動脈血管的新生內膜增生，進而導致術后殘余狹窄的發(fā)生，且由于頸動脈新生內膜增生不斷累積最終導致再狹窄。故在CAS手術過程中，應擴張適度并盡量減少術后殘余狹窄等不良事件的發(fā)生。另外，有研究表明，顱內動脈狹窄發(fā)生早于顱外動脈，頸內動脈顱外段狹窄患者合并顱內動脈狹窄及其他非干預腦動脈狹窄的腦卒中患者比例較高，這給CAS等介入治療帶來了額外的風險和難度。本研究顯示，在隨訪期間介入組發(fā)生術后不良事件的患者術前均合并非干預腦動脈狹窄（28例），多因素回歸分析表明，術前合并非干預腦動脈狹窄與CAS術后不良事件發(fā)生相關。因此，全面評估非干預腦動脈系統(tǒng)狹窄情況對于CAS預后至關重要。

綜上所述，CAS對于老年頸動脈狹窄患者具有良好地改善其綜合預后的效果，且能明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損，對患者的術后恢復及改善生活質量意義重大。在采用CAS治療老年頸動脈狹窄時應嚴格把握適應證，以減少術后不良事件的發(fā)生。本研究觀察的病例樣本量較小，可能對不良因素發(fā)生率的分析產(chǎn)生一定影響，今后將開展更大樣本量及更長期的隨訪研究，以期獲得更加準確的研究結果。

參考文獻

[1] YIN R， CHANG F， HONG B， et al. Safety and efficacy analyses of angioplasty and stenting for severe intracranial arterial stenosis： a single-center retrospective study in China[J]. Med Sci Monit， 2015，21：3311-3319.

[2] TSIVGOULIS G， KATSANOS A H， MAGOUFIS G， et al. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for symptomatic intracranial arterial stenosis： a systematic review and meta-analysis[J]. Ther Adv Neurol Disord， 2016，9（5）：351-358.

[3] ZI W， GONG Z， SHUAI J. Novel approaches in evaluating and predicting the potential benefit of middle cerebral artery angioplasty and stenting[J]. J Neuroimaging， 2015，25（4）：620-625.

[4] KO J K， CHOI C H， CHA S H， et al. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for severe stenosis of the intracranial extradural internal carotid artery causing transient ischemic attack or minor stroke[J]. Int Neuroradiol， 2015，21（4）：511-519.

[5] LAI C C， FANG H C， TSAI H L， et al. Translesional pressure ratio predicts technical outcome and patency in angioplasty on outflow stenosis of hemodialysis graft[J]. J Vasc Access， 2014，15（4）：264-271.

[6] KHAN M A， LIU M W， CHIO F L， et al. Predictors of restenosis after successful carotid artery stenting[J]. Am J Cardiol， 2003，92（7）：895-897.

[7] COLUMBO J A， MCCALLUM J C， GOODNEY P P， et al. Multicenter Experience of Surgical Explantation of Carotid Stents for Recurrent Stenosis[J]. Vasc Endovascular Surg，2016，50（8）：547-553.

[8] BINDESB?LL C， FAN Q， N?RGAARD R C， et al. Liver X receptor regulates hepatic nuclear O-GlcNAc signaling and carbohydrate responsive element-binding protein activity[J]. J Lipid Res，2015，56（4）：771-785.

[9] SIMONETTI G， GANDINI R， VERSACI F， et al. Carotid artery stenting： a single-centre experience with up to 8 years' follow-up[J]. Eur Radiol， 2009，19（4）：982-989.

[10] HUA Z G， XIONG L J， YAN C， et al. Glucose and Insulin Stimulate Lipogenesis in Porcine Adipocytes： Dissimilar and Identical Regulation Pathway for Key Transcription Factors[J]. Mol Cells. 2016，39（11）：797-806.

[11] GIFFORD E， DRAZIN D， DALFINO JC， et al. The effectiveness of microballoon angioplasty in treating middle cerebral artery occlusion beyond the bifurcation[J]. AJNR Am J Neuroradiol， 2010，31（8）：1541-1548.

[12] WILLFORT-EHRINGER A， AHMADI R， GESSL A， et al. Neointimal proliferation within carotid stents is more pronounced in diabetic patients with initial poor glycaemic state[J]. Diabetologia， 2004，47（3）：400-406.

[13] SETACCI C， PULA G， BALDI I， et al. Determinants of in-stent restenosis after carotid angioplasty： a case-control study[J]. J Endovasc Ther， 2003，10（6）：1031-1038.

[14] VAN LAANEN J， HENDRIKS J M， VAN SAMBEEK M R. Factors influencing restenosis after carotid artery stenting[J]. J Cardiovasc Surg （Torino）， 2008，49（6）：743-747.