秦博

【摘要】 目的 分析膈下游離氣體誤診為上消化道穿孔的原因， 進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。方法 回顧分析1例腹部立位平片提示膈下游離氣體， 并經(jīng)腹腔鏡探查為誤診患者的臨床資料。結(jié)果 患者經(jīng)術(shù)中胰腺壞死組織清除和腹腔引流， 術(shù)后抗感染、補(bǔ)液治療后痊愈出院。結(jié)論 膈下游離氣體不是診斷上消化道穿孔的唯一標(biāo)準(zhǔn)， 要充分認(rèn)識(shí)膈下游離氣體的病因和鑒別診斷， 避免誤診。

【關(guān)鍵詞】 膈下游離氣體；胰腺炎；上消化道穿孔；誤診

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.080

【Abstract】 Objective To analyze the reason of misdiagnosis of subphrenic free gas case into upper gastrointestinal perforation， so as to further improve the accuracy of the diagnosis. Methods Retrospectively analysis was made on clinical data of 1 subphrenic free gas case suggested by abdominal vertical position radiograph， and verified by laparoscopic exploration as misdiagnosis. Results Patients get discharged after treatment of intraoperative pancreatic necrotic tissue removal and abdominal drainage， postoperative anti-infection， rehydration. Conclusion Subphrenic free gas case is not the only criterion for the diagnosis of upper gastrointestinal perforation. Fully understand should be made on etiology and differential diagnosis of free gas under the diaphragm， so as to avoid misdiagnosis.

【Key words】 Subphrenic free gas case； Pancreatitis； Upper gastrointestinal perforation； Misdiagnosis

腹部立位X線片膈下游離氣體是診斷腹腔空腔臟器破裂或穿孔疾病的主要措施， 但是對(duì)于一些非空腔器官穿孔疾病也可能會(huì)存在膈下游離氣體， 如果不能進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別， 將會(huì)導(dǎo)致誤診誤治問題， 并引起嚴(yán)重后果[1]。本院1例膈下游離氣體的急診患者誤診為上消化道穿孔， 將誤診原因分析如下。

1 臨床資料

患者男性， 28歲， 因突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛3 h入院， 詢問既往患胃潰瘍病史5年， 未系統(tǒng)治療， 無糖尿病病史， 有飲酒嗜好， 約250 ml/d， 此次發(fā)病前曾暴飲暴食。體檢：急性面容， 體瘦， 鞏膜皮膚無黃染， 腹平坦， 上腹部肌緊張， 呈板狀腹， 壓痛、反跳痛均為陽性， 未觸及包塊， 腸鳴音弱。輔助檢查：腹部立位平片結(jié)果為右側(cè)膈下游離氣體。化驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0×109/L， 中性粒細(xì)胞相對(duì)數(shù)90%， 血糖25 mmol/L， 血淀粉酶109 U/L， 尿淀粉酶300 U/L。

誤診原因：術(shù)前綜合考慮后診斷為急性上消化道穿孔， 急診行腹腔鏡探查術(shù)， 術(shù)中探查胃前、后壁及腹腔各臟器未見臟器穿孔， 見胰腺組織水腫、體積增大、廣泛出血壞死， 腹腔內(nèi)大量淡血性渾濁滲液， 留取少許送細(xì)菌培養(yǎng)， 結(jié)果為大腸埃希氏桿菌。

術(shù)中診斷急性壞死性胰腺炎， 發(fā)現(xiàn)誤診后給予清除胰腺壞死組織及胰腺周圍切開腹腔引流術(shù)， 術(shù)后根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果抗感染、禁食、補(bǔ)液加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、抑制胰液分泌等治療后， 拔除腹腔引流管， 該患者痊愈出院。

2 討論

急性上消化道穿孔常起病急、癥狀重、腹痛劇烈、腹膜炎體征明顯， 多數(shù)患者腹部立位平片有膈下游離氣體， 易誤診， 70%的急性上消化道穿孔患者腹部立位X線可見膈下游離氣體[2]。文獻(xiàn)報(bào)道膈下游離氣體診斷胃腸道穿孔陽性率很高， 平均率高達(dá)98%[3]。本例為急性壞死性胰腺炎誤診為上消化道穿孔病例， 其誤診原因總結(jié)如下。

2. 1 血尿淀粉酶測(cè)定 血尿淀粉酶測(cè)定對(duì)早期診斷急性胰腺炎非常有價(jià)值， 急性胰腺炎患者的血尿淀粉酶一般均有升高。特別指出， 壞死性胰腺炎由于胰腺功能明顯低下， 淀粉酶僅表現(xiàn)為輕度增高甚或正常， 有時(shí)還偏低， 淀粉酶增高的程度并不與病情的嚴(yán)重程度成正比。淀粉酶輕度增高、正?；蚱停?并不能否定急性胰腺炎的診斷， 所以臨床上應(yīng)辨證對(duì)待血尿淀粉酶測(cè)定值[4]。本例血尿淀粉酶值正常， 忽略了腹部CT檢查， CT對(duì)急性胰腺炎的診斷有高的敏感性和特異性。

2. 2 感染性氣腹 正常情況下腹腔是一個(gè)無菌密閉腔隙， 細(xì)菌多存在于胃腸道內(nèi)， 由于胃腸屏障功能而不能向周圍播散[5]。當(dāng)急性壞死性胰腺炎腸道屏障功能受到破壞時(shí)， 導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位， 引起嚴(yán)重腹腔感染[6]。腹腔內(nèi)感染最常見的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和屎腸球菌[7]。其中包括本例術(shù)中腹腔滲液細(xì)菌培養(yǎng)的大腸埃希氏細(xì)菌。這些細(xì)菌都有產(chǎn)氣特性， 如大腸桿菌在35℃時(shí)能迅速發(fā)酵葡萄糖、乳糖和甘露醇產(chǎn)酸， 并產(chǎn)生大量氣體， 聚于膈下， 表現(xiàn)為X線右側(cè)膈下游離氣體[8]。若不充分認(rèn)識(shí)膈下游離氣體的原因， 容易造成誤診。

2. 3 過分依賴醫(yī)技檢查 腹部立位X線平片是診斷急性上消化道穿孔最簡(jiǎn)便、快速的方法， 但同時(shí)也帶來了一些誤診因素， 如闌尾穿孔、空回腸穿孔及本例談到的急性壞死性胰腺炎等， 均會(huì)被誤診為上消化道穿孔引起的膈下游離氣體[9， 10]。因此不能過分依賴醫(yī)技檢查， 要結(jié)合臨床體征和特點(diǎn)， 最終明確診斷疾病。

總之， 膈下游離氣體不是診斷上消化道穿孔的唯一標(biāo)準(zhǔn)， 要充分認(rèn)識(shí)膈下游離氣體的病因診斷和鑒別診斷水平， 即可避免不必要的誤診。

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[收稿日期：2017-03-13]