胡蘭 姚莉 范芳芳

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 烏魯木齊 830000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)已成為全球性的公共健康問題，其并發(fā)癥脆性骨折可使患者致殘，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。乳腺癌婦女的化療及內(nèi)分泌治療會加速骨丟失，進(jìn)而增加發(fā)生OP乃至骨折的風(fēng)險，因此，乳腺癌婦女均應(yīng)當(dāng)接受骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估，在必要時進(jìn)行合理干預(yù)已在多個指南及共識[1-3]中推薦。本研究通過調(diào)查我院乳腺癌患者骨健康狀況及藥物干預(yù)情況，為乳腺癌患者骨健康管理提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

調(diào)取醫(yī)院信息系統(tǒng)2016年1月至10月明確診斷為乳腺癌患者的病歷資料。調(diào)查參照《絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷及治療的臨床實踐指南(2016)》[4]的要求，對年齡≥50歲的女性患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松評價，并結(jié)合女性生理周期特點進(jìn)一步分年齡段分析，結(jié)合患者乳腺癌治療情況進(jìn)行分層比較。雙能 X 線吸收測定法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)是目前國際公認(rèn)的骨密度(bone mineral density，BMD)檢測方法，其測定值(T值)可作為OP診斷的標(biāo)準(zhǔn)。對收集的151例乳腺癌患者進(jìn)行DXA測定，取仰臥前后位第1～4腰椎(L1～4)BMD檢測值，按照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(WHO 標(biāo)準(zhǔn)差診斷法)：T值≤-2.5SD診斷為骨質(zhì)疏松；-2.5SD

2 結(jié)果

151例女性乳腺癌患者骨健康情況及基本信息見表1，藥物干預(yù)情況評價結(jié)果：T值≤-2.5SD的患者均給予唑來膦酸(4 mg)靜點聯(lián)合鈣劑及維生素D口服；-2.5SD

表1 151例女性乳腺癌患者的骨健康情況及基本信息(n/%)Table 1 Bone health status in 151 women with breast cancer(n/%)

注：*：無上述治療指無化療和內(nèi)分泌治療。

3 討論

3.1 乳腺癌患者骨健康事件應(yīng)引起臨床關(guān)注

調(diào)查結(jié)果顯示，此次調(diào)查納入的乳腺癌患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率為22.52%。骨丟失患者(骨量減少與骨質(zhì)疏松患者之和)占所有乳腺癌患者數(shù)量的52.98%。不同年齡組間乳腺癌患者T值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。長時間接受藥物治療的乳腺癌患者可能要面臨增加骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險。一項針對1200例新診斷為乳腺癌和無轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者進(jìn)行的病例對照研究結(jié)果顯示：椎體骨折年發(fā)病率為2.72%，而對照組為0.53%，增幅為5倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[5]。從表1數(shù)據(jù)可以看出，骨量減少患者中，正在進(jìn)行內(nèi)分泌治療的患者占比52.17%，其中正在進(jìn)行芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitor，AI)治療的患者占比66.67%。這一部分患者隨著AI治療的延續(xù)，骨丟失情況將進(jìn)一步加重，骨折發(fā)生風(fēng)險加劇。在骨丟失患者中，口服AI患者占40%，明顯高于口服TAM患者(15%)。TAM具有的雌激素激動劑活性可以預(yù)防骨質(zhì)流失，降低骨折風(fēng)險，對絕經(jīng)后乳腺癌患者的骨丟失具有保護作用[6]。本次調(diào)查結(jié)果與目前研究結(jié)論一致，可客觀反映乳腺癌患者骨健康現(xiàn)況，但由于缺乏開始AI前患者的骨密度結(jié)果，因此骨量變化是否完全由AI導(dǎo)致，還需要更完整的數(shù)據(jù)支持，同時由于樣本量偏小，AI之間是否有差別尚無法體現(xiàn)。依西美坦屬于甾體芳香化酶抑制劑，弱的雄激素樣作用似乎在AI骨安全中具相對優(yōu)勢[7]。臨床研究[8-9]表明，AI之間骨不良事件的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，AI治療對乳腺癌患者骨健康的影響還受到治療前BMD水平、患者絕經(jīng)年齡和維生素D狀態(tài)等多種因素的影響。因此在AI治療過程中強調(diào)評估乳腺癌患者骨健康狀況及防治則更為重要。

3.2 乳腺癌患者骨密度結(jié)果的判定需分層評價

骨折風(fēng)險評價工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)可作為輔助評價手段。通常情況下，骨密度檢測報告結(jié)果出具采用WHO 標(biāo)準(zhǔn)差診斷法分級。骨質(zhì)疏松被定義為BMD檢測T值≤-2.5SD，這是診斷和干預(yù)的基礎(chǔ)閾值。但是對于乳腺癌患者，目前多國的相關(guān)指南及共識[1-4]均推薦應(yīng)對-2SD3%，或其他主要部位骨折風(fēng)險大于20%，患者處于高骨折風(fēng)險，強烈建議雙膦酸鹽干預(yù)。盡管乳腺癌治療引起的骨質(zhì)疏松可以被認(rèn)為是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，但FRAX所涉及的內(nèi)容沒有考慮乳腺癌疾病治療的特點，因此，對患者完整的評估應(yīng)當(dāng)是結(jié)合BMD、FRAX及乳腺癌患者具體治療情況而進(jìn)行。

3.3 唑來膦酸除了治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，其預(yù)防價值也同樣被相關(guān)指南所推薦

早期Z-FAST研究[10]已表明，與延遲使用(在T值<-2SD或者發(fā)生非創(chuàng)傷性骨折時使用)相比，唑來膦酸與來曲唑同時使用能更有效地預(yù)防絕經(jīng)后早期乳腺癌女性AI相關(guān)的骨流失。由于AI誘導(dǎo)的骨丟失在治療前期就開始發(fā)生，在接受AI治療早期采用唑來膦酸干預(yù)值得推薦。唑來膦酸是我院乳腺癌患者伴骨質(zhì)疏松的雙膦酸鹽類藥物的首選。在BMD為-2SD

積極開展乳腺癌骨質(zhì)疏松癥的防治，與提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量尤為相關(guān)。臨床藥師可以參與此過程進(jìn)行乳腺癌患者的全程管理。本研究以進(jìn)行骨密度檢測的乳腺癌患者為對象，首次對乳腺癌患者骨丟失事件發(fā)生率及臨床處置情況進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計分析，客觀反映了乳腺癌患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率，及時發(fā)現(xiàn)臨床治療決策中的不足，為臨床醫(yī)生做好乳腺癌患者骨健康管理提出指導(dǎo)性建議。此次調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生還需加強乳腺癌患者骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估，在相關(guān)指南指引下針對高?；颊呒皶r給予合適的藥物干預(yù)。