黃定貴 黃國(guó)秀* 閉應(yīng)洲 潘永華 李衛(wèi) 陽(yáng)文捷

1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院體檢中心，廣西 南寧 530021 2.廣西師范學(xué)院計(jì)算機(jī)與信息工程學(xué)院，廣西 南寧 530001

近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)生和廣大人民群眾對(duì)健康的日益重視和對(duì)骨質(zhì)疏松癥的逐步了解，應(yīng)用雙能X線骨密度檢測(cè)儀(dual-energy X-ray absorptiometry，DAX)進(jìn)行骨密度(bone mineral density，BMD)測(cè)量在臨床和健康體檢篩查中得到廣泛開展。然而如何解讀DAX測(cè)量結(jié)果，將DAX結(jié)果進(jìn)行骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，或應(yīng)用于個(gè)體的骨質(zhì)疏松癥的診斷，乃至作為制定診療方案的依據(jù)，仍存在諸多問題，尚未達(dá)成共識(shí)。早在1994年，Kanis等[1]提出DAX測(cè)量診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)，其主要目的是依據(jù)大量的流行病學(xué)資料劃分出與骨折風(fēng)險(xiǎn)一致的人群。本研究通過對(duì)南寧地區(qū)壯族、漢族大樣本正常體檢人群的BMD進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討椎體和髖部峰值骨量(peak bone density，PBD)和骨丟失率(rate of bone loss，RBL)隨增齡變化的規(guī)律特點(diǎn)，并按本地區(qū)的DAX數(shù)據(jù)庫(kù)作為參照而測(cè)算出不同性別、部位的骨質(zhì)疏松癥的檢出率。試圖探索本地區(qū)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)人群預(yù)測(cè)及高危個(gè)體識(shí)別的方法，為骨質(zhì)疏松防治策略提供一定的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 檢測(cè)對(duì)象

收集2013年10月至2016年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行體檢的正常人共20899名，均為南寧地區(qū)城市及周邊常住的壯族、漢族人群。排除嚴(yán)重肝腎功能不全，代謝性疾病史、近1年曾服用激素等藥物以及肢體殘疾畸形的患者。

1.2 檢測(cè)方法

采用美國(guó)Hologic公司型號(hào)為Discovery A的DAX，測(cè)量部位為腰椎L1～4和左股骨頸上段。所有測(cè)量均由固定的專業(yè)技術(shù)人員操作，開機(jī)測(cè)量均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)矯正，系統(tǒng)測(cè)定誤差小于1%。準(zhǔn)確記錄受試者的性別、出生年月、身高、體重、女性絕經(jīng)年齡等。

1.3 骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)推薦標(biāo)準(zhǔn)，50歲以上男性和絕經(jīng)后女性采用T值評(píng)定法：受檢者與本地區(qū)健康青年人群的BMD平均峰值的標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)，T>-1.0為骨量正常，-2.5

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共調(diào)研20899名南寧地區(qū)壯族、漢族正常人群，其中男性11501名，年齡為21～94歲，平均年齡52.73歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(15.63～41.52)kg/m2，平均BMI為(25.01±3.08)kg/m2；女性9398名，年齡為23～96歲，平均年齡54.64歲，BMI在(15.07～42.74)kg/m2，平均BMI為(23.57±3.15)kg/m2；女性平均絕經(jīng)年齡為(49.44±3.87)歲。

2.2 不同性別、部位骨峰值

南寧地區(qū)正常人群PBD，腰椎部位PBD男性出現(xiàn)在25歲，女性出現(xiàn)在26歲；左股骨頸上段PBD男女性均出現(xiàn)在27歲。隨后男性BMD逐年下降，女性在47歲前處于平臺(tái)期，BMD上下波動(dòng)；男性股骨頸上段PBD明顯高于女性，兩性腰椎PBD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 南寧地區(qū)壯族、漢族正常人群不同性別、部位骨峰值比較Table 1 PBD in different genders and sites in normal people of Zhuang and Han nationalities in Nanning area (g/cm2,

2.3 BMD年丟失率和累計(jì)丟失率

女性在47歲之前累計(jì)RBL在-4.52%～0.02%的平臺(tái)區(qū)上下波動(dòng)，此后隨著增齡RBL漸上升，于52歲之后有加速上升趨勢(shì)，以腰椎骨丟失加速尤為明顯，年RBL為1.13%～2%，68歲時(shí)累計(jì)RBL達(dá)26.21%。隨著年齡的增長(zhǎng)，男性RBL逐年上升，無(wú)明顯加速現(xiàn)象，男性年RBL腰椎為0.21%～0.54%、左股骨頸上段為0.42%～0.68%，各年齡段左股骨頸上段BMD累計(jì)RBL均較腰椎明顯增高，80歲時(shí)兩部位RBL為14.06%和29.84%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1、2。

表2 腰椎L1～4、左股骨頸在不同性別的骨量減少和骨質(zhì)疏松癥檢出率Table 2 The incidence of osteopenia and osteoporosis in L1-4 and the left femoral neck in different genders

圖1 被調(diào)查對(duì)象男性不同部位骨丟失率曲線圖Fig.1 Bone loss rate in men under investigation

圖2 被調(diào)查對(duì)象女性不同部位骨丟失率曲線圖Fig.2 Bone loss rate in women under investigation

2.4 骨量減少和骨質(zhì)疏松癥檢出率

參照WHO的規(guī)定，對(duì)≥50歲男性和絕經(jīng)后女性與本數(shù)據(jù)庫(kù)人群中同性別、同部位骨峰值比較，-2.5

3 討論

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的來(lái)臨，骨質(zhì)疏松癥的患病率逐漸增加，因骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加并由此引起老年人死亡率的上升，早期篩查、發(fā)現(xiàn)高危人群、及時(shí)干預(yù)成為一個(gè)公共課題。然而國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示[2-3]，骨質(zhì)疏松防治的現(xiàn)狀仍不容樂觀，臨床醫(yī)生對(duì)骨質(zhì)疏松的知曉及參與度不足，大多數(shù)患者未能在早期得到合理的干預(yù)。廣西南寧地區(qū)以壯族、漢族人群為主，壯族超過總?cè)丝诘?0%，長(zhǎng)期以來(lái)壯族、漢族通婚融合，生活習(xí)性趨同。本地區(qū)位于亞熱帶地區(qū)，種族、地域、生活方式與其他地區(qū)存在一定的差異，骨質(zhì)疏松癥的患病率及骨折風(fēng)險(xiǎn)隨增齡變化的特點(diǎn)應(yīng)存在其獨(dú)特的規(guī)律，值得探討。

PBD是人體在生命中所獲得的最大BMD 值，本地區(qū)PBD與廣州、成都等報(bào)道的漢族人群相同部位的骨峰值接近[4-5]，這可能與相同人種及相似的環(huán)境條件有關(guān)。目前認(rèn)為，PBD主要與遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)、性激素、體力活動(dòng)、環(huán)境等有關(guān)，以遺傳因素為主[2，6]，不同種族、性別的骨峰值存在較大差異。本研究數(shù)據(jù)還表明，兩性達(dá)到峰值骨量的年齡約為26歲，達(dá)到PBD后，骨量積累保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，此特點(diǎn)以女性較為突出，BMD在平臺(tái)期維持至43歲左右。由于低骨量、年齡、既往骨折史等多因素影響著骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，而低骨量則由BMD峰值骨量的高低和增齡所致的累計(jì)骨丟失率的大小決定，因此觀察本地區(qū)正常人群骨峰值可作為預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)之一，尤其是女性的絕經(jīng)期早期，其骨量可能受PBD的影響較大。

累計(jì)RBL決定骨量減少和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，骨質(zhì)疏松癥則是預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。有研究認(rèn)為，女性在絕經(jīng)后，骨丟失以每年1%～2%的比例加速，這種加速丟失一直持續(xù)至骨量降到青少年前期的水平，女性絕經(jīng)后骨量大約每10 年減少15%，一生可累計(jì)丟失峰值骨量的30%～40%[3-5，7-9]。本研究顯示，女性在圍絕經(jīng)期后骨丟失率明顯加速，年丟失率可高達(dá)2%。男性累計(jì)骨丟失率相對(duì)平緩，無(wú)加速現(xiàn)象，隨著年齡增加，年丟失率僅為0.5%左右；但男女性均在70歲后，骨丟失率增速似有減緩趨勢(shì)。另外，筆者根據(jù)本地區(qū)人群的DAX數(shù)據(jù)作為參照計(jì)算出診斷參考值，統(tǒng)計(jì)出絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的檢出率高達(dá)53.82%，明顯高于男性的12.57%。本地區(qū)女性骨丟失率和骨質(zhì)疏松總檢出率明顯高于男性的特點(diǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。有研究證明，進(jìn)入中老年后，骨折的發(fā)生率隨年齡的增加而增高，并且女性高發(fā)。部分流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)老年骨折患者以61～70歲年齡段居多，高齡患者發(fā)病率相對(duì)降低[9，11]，與本研究顯示的70歲后骨丟失速率有所減緩的特點(diǎn)頗為吻合。考慮此臨床情況與骨量因素關(guān)系密切，另外，高齡老人外出活動(dòng)減少，部分患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥實(shí)施防治措施等，也可能與高齡老人骨折發(fā)生率下降有關(guān)。

某部位BMD是該部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。Cumming等[12]用骨量預(yù)測(cè)髖骨骨折，發(fā)現(xiàn)股骨頸骨量降低1SD，髖部骨折的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.6。有研究發(fā)現(xiàn)老年骨折患者中，女性以胸腰椎骨折(31.65%)最多，其次為股骨近端骨折(20.85%)；男性則以股骨近端骨折(24.10%)最多，其次為胸腰椎骨折(21.52%)[9]；但另一些研究也發(fā)現(xiàn)脆性髖部骨折仍以女性高發(fā)[8-9，13-14 ]。本研究數(shù)據(jù)顯示，男性累計(jì)骨丟失率隨年齡逐漸上升，但各年齡段左股骨頸上段的骨丟失率始終高于腰椎。男性左股骨頸上段骨質(zhì)疏松癥診斷率為9.47%，女性為5.02%；老年女性骨丟失率高，特點(diǎn)是以腰椎骨丟失率更為明顯，達(dá)到骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)48.8%，男性僅為3.1%。上述數(shù)據(jù)提示男性髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)較高，女性則為椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)高，與文獻(xiàn)報(bào)道的臨床骨折事件的發(fā)生率吻合。值得注意的是，椎體骨折常因其臨床無(wú)癥狀或癥狀不明顯，有時(shí)難以判斷，漏診情況較為多見，臨床上應(yīng)重視對(duì)老年女性的腰椎影像學(xué)檢查，對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)提前干預(yù)，根據(jù)不同性別不同部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)進(jìn)行防范。

綜上所述，某部位的PBD、RBL、即時(shí)BMD有助于識(shí)別骨質(zhì)疏松性骨折的高危個(gè)體，不同性別對(duì)骨折部位的預(yù)測(cè)也具有一定的意義。本研究的不足之處為橫斷面研究、青少年數(shù)據(jù)較少、骨峰值尚不夠準(zhǔn)確。同時(shí)未能提供本地區(qū)骨折事件的流行病學(xué)資料作為對(duì)照分析。筆者將進(jìn)一步對(duì)DAX檢測(cè)人群進(jìn)行隨訪追蹤，同時(shí)探索FRAX工具進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值，力求以長(zhǎng)期研究資料提供更客觀的結(jié)論。