王武華 龍翔 胡凌*

1.南昌大學撫州醫(yī)學院影像教研室，江西 撫州 344000 2.撫州市第一人民醫(yī)院影像二科，江西 撫州 344000

帕金森病(parkinson’s disease，PD)是一種神經退行性疾病，主要表現為肌強直、靜止性震顫、運動遲緩及姿勢步態(tài)障礙。該疾病患者較正常同齡人更易發(fā)生骨折，據估計，其骨折發(fā)生率較正常同齡人高出44%[1]，其中以髖部骨折發(fā)生率最高，約占所有骨折類型的55%[2]。髖部骨折包括股骨頸骨折及轉子間骨折，骨折引起較高的死亡率、傷殘率及較高的治療費用，對家庭和社會造成沉重的負擔。因此，了解髖部骨折相關危險因素及預測風險性至關重要。研究表明，引起帕金森病患者髖部骨折的相關因素較多[3]，如跌倒、骨密度減少、25-羥維生素D3缺乏、活動減少、左旋多巴的應用等。其中骨密度測定是臨床中用于預測髖部骨折發(fā)生的主要方法[4]，本文旨在通過測定帕金森病患者髖部骨密度和25-羥維生素D3水平，分析與髖部骨折的相關性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集我院2013年3月至2014年3月的門診帕金森病患者61例作為帕金森病組(PD組)，其中男30例，女31例，年齡51～68歲，平均年齡(61.36±3.93)歲；選定在我院健康體檢中心體檢的健康者64名為對照組，其中男30例，女34例，年齡52～71歲，平均年齡(62.16±3.84)歲。納入標準：①PD組診斷符合國際運動障礙學會(International Movement Disorders Association，MDS)制定的帕金森病最新診斷標準[5]。②兩組人員若出現骨折均為平地跌倒所致。排除標準：①近期服用影響骨代謝藥物，如二膦酸鹽類藥物、含維生素D制劑、鈣劑、激素等。②合并其他引起骨密度減低疾病，如甲狀腺、甲狀旁腺疾病、嚴重肝腎功能不全、自身免疫性疾病等。③重大外力引起髖部骨折史或先天性骨骼畸形。④存在家族性PD、帕金森疊加綜合征及其他原因(如腦血管病、中毒等)誘發(fā)的PD。

1.2 方法

1.2.125-羥維生素D3測定：受試者取清晨空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心5 min留取上層血清，儀器采用ROCHE(儀器型號：Cobas e 601)，試劑為ROCHE公司生產的Vitamin D，采用電化學發(fā)光法檢測25-羥維生素D3水平，將25-羥維生素D3水平<20 ug/L(50 nmol/L)界定為維生素D3缺乏癥[6]。

1.2.2髖部骨密度測量：儀器采用美國Hologic公司生產的雙能X射線骨密度儀(Dual-energy X-ray Absorptiometry，DXA)，型號Discovery A，儀器精度≤1.0%，由放射科骨密度檢測室專業(yè)技術人員進行髖部骨密度測定。DXA 檢查技術診斷選用T值，將受試者的骨密度值與一個正常參考人群的平均峰值骨密度和標準差進行比較得到T值。參照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)診斷標準，T≥-1.0SD為骨量正常，-2.5SD

1.2.3隨訪：對所有受試者電話或門診跟蹤隨訪3年，統(tǒng)計隨訪期間兩組受試者髖部骨折的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 臨床資料

測量PD組和對照組的身高、體重，計算體質量指數(body mass index，BMI)，對比兩組研究對象在性別、平均年齡、體重指數方面的差異，均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

2.2 25-羥維生素D3、骨密度

比較PD組與對照組的25-羥維生素D3水平，PD組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-4.500，P<0.001)。比較兩組髖部總骨密度，PD組髖部總骨密度為(0.71±0.07) g/cm2，骨量正常20例，骨量減少24例，骨質疏松15例，嚴重骨質疏松2例。對照組平均髖部總骨密度為(0.77±0.09) g/cm2，骨量正常42例，骨量減少20例，骨質疏松2例，PD組髖部總骨密度明顯小于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-3.747，P<0.001)。比較兩組股骨頸骨密度(FN-BMD)、轉子間骨密度(IT-BMD)、股骨干骨密度(FS-BMD)，PD組均小于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-4.256、-4.706、-4.274，P<0.001)(表1)。PD組中髖部總骨密度與25-羥維生素D3具有相關性(r=0.510，P=0.047)。

表1 兩組受試者的臨床資料和骨密度、25-羥維生素D3結果比較Table 1 Comparison of clinical data, bone mineral density, and 25-hydroxyl vitamin D3 between PD patients and healthy controls

2.3 髖部骨折發(fā)生率

對所有受試者電話或門診跟蹤隨訪3年，PD 組髖部發(fā)生骨折為6例，對照組髖部發(fā)生骨折為1例，PD組髖部骨折發(fā)生率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.04，P=0.04)。

3 討論

研究表明，帕金森氏病是繼阿爾茨海默病后最常見的神經退行性疾病，是骨質疏松癥的危險因素之一[8]。帕金森病患者髖部骨折發(fā)生率較正常同齡人高[9]，帕金森病患者髖部骨折高發(fā)除了與運動遲緩、僵硬、活動少及姿勢障礙有關外，還與骨量減少、髖部骨結構改變密切相關[10]。Torsney等[11]回顧了過去2年國外23篇關于評估PD與骨密度和髖部骨折風險的文獻，文獻和Meta分析結果顯示PD患者骨質疏松發(fā)生率較正常對照組高(OR=2.61；95%CI 1.69～4.03)，且髖部骨折的風險較高(OR=2.28；95%CI 1.83～2.83)，證實PD患者髖部骨折發(fā)生率高。帕金森病合并髖部骨折有較高的致殘率及病死率，早期評估、預測及預防PD髖部骨折發(fā)生有利于指導臨床診療。

本研究對比兩組受試者年齡、性別、BMI、髖部骨密度和血清25-羥維生素D3水平的差異，排除年齡、性別、體質量指數影響，結果顯示帕金森病組的髖部總骨密度、血清25-羥維生素D3水平均低于對照組，本研究也證實25-羥維生素D3水平與髖部總體骨密度有明顯的相關性，這與國外多個研究結果一致[12-13]。本研究中PD組血清25-羥維生素D3水平大部分低于20 ng/mL，提示25-羥維生素D3缺乏或不足。25-羥維生素D3不足影響骨的吸收和形成，骨代謝率增加、骨質疏松，引起髖部骨折的風險增加。Looker等[14]研究認為25-羥維生素D3每降低一個標準差，骨折發(fā)生率增加26%～27%。Cauley等[15]發(fā)現25-羥維生素D3<19.9 ng/mL將明顯增加老年人髖部骨折風險。多項研究表明補充維生素D或增加陽光照射時間可以有效提高血清25-羥維生素D3水平，促進鈣的吸收、骨的形成，從而降低髖部骨折發(fā)生率[16-17]。

引起帕金森病患者骨密度減低的因素較多，如長期肢體僵硬、活動量少，戶外日照時間縮短致維生素D3合成減少，進食量減少、營養(yǎng)不良致BMI減低，以及長期服用左旋多巴等[18]。Gndingera等[19]對過去20年國外7項關于帕金森病患者的髖部骨密度研究進行Meta分析，結果顯示365例帕金森病患者的髖部平均骨密度為0.767 g/cm2，對照組為0.872 g/cm2，證實帕金森病患者骨密度減低的普遍性。骨密度減低與髖部骨折的發(fā)生有著密切的關系，Sedrine等[20]研究認為骨密度降低一個標準差，骨折風險性增加2～3倍，以股骨頸骨折和股骨頭骨折高發(fā)為主。施靜靜等[21]研究發(fā)現通過增加骨量的治療可降低髖部骨折的發(fā)生率支持骨密度與髖部骨折的相關性。骨密度減低引起髖部骨折高發(fā)的原因主要考慮以下兩點：(1)骨密度減低引起皮質骨變薄，骨強度明顯降低，骨的抗壓能力下降，平地跌倒易致骨折發(fā)生[22]；(2)帕金森病患者合并骨密度減低時，引起骨組織或骨結構出現代償性骨幾何結構的重新分布，以維持髖骨所能承擔的壓力負荷, 但是當股骨頸骨量的進一步丟失，髖骨受力方向發(fā)生改變，骨組織結構重塑加劇髖部幾何力學的變化，尤其是股骨頸的幾何結構改變，使之無法承受較大的應力和變形力，導致骨折的風險增加。本研究將帕金森病組與年齡、性別、BMI指數相匹配的對照組進行骨密度對比，帕金森病組髖部總骨密度、股骨頸骨密度、轉子間骨密度、股骨干骨密度均較對照組減低，隨訪3年，帕金森病組髖部骨折發(fā)生率較對照組高，也證實了骨密度減低是帕金森病患者髖部骨折的危險因素之一。

綜上所述，帕金森病患者髖部骨密度、25-羥維生素D3較同年齡健康人群明顯減少，25-羥維生素D3、骨密度減低會增加帕金森病患者髖部骨折風險。如何預防帕金森病患者髖部骨密度、25-羥維生素D3的減少，減少髖部骨折發(fā)生率，是今后臨床工作的重點。