鄭素琳 詹賢章 薛玉梅 方咸宏 廖洪濤 鄧海 魏薇 廖自立 劉方舟 劉洋 梁遠(yuǎn)紅 吳書林

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·臨床研究·

導(dǎo)管消融治療迷宮術(shù)后復(fù)發(fā)房性心動(dòng)過速的中、遠(yuǎn)期療效分析

鄭素琳 詹賢章 薛玉梅 方咸宏 廖洪濤 鄧海 魏薇 廖自立 劉方舟 劉洋 梁遠(yuǎn)紅 吳書林

目的 評(píng)價(jià)導(dǎo)管消融治療迷宮術(shù)后復(fù)發(fā)房性心動(dòng)過速(房速)的中、遠(yuǎn)期療效，探討房速?gòu)?fù)發(fā)的相關(guān)因素。方法 納入2010年4月至2015年6月在廣東省人民醫(yī)院接受導(dǎo)管消融治療的迷宮術(shù)后復(fù)發(fā)房速患者59例。應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行高密度電解剖標(biāo)測(cè)，結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)指導(dǎo)導(dǎo)管消融。術(shù)后定期隨訪，采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析導(dǎo)管消融治療迷宮術(shù)后房速?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 共記錄到88種房速，其中1例患者房速為短陣性發(fā)作，與竇性心律交替出現(xiàn)，難以進(jìn)行電解剖標(biāo)測(cè)及拖帶標(biāo)測(cè)。平均每例患者有(1.49±0.75)種房速，以折返性房速多見，占76.1%(67/88)，局灶性房速占22.7%(20/88)。59例患者中，56例(94.9%)即時(shí)消融成功。術(shù)后平均隨訪(30.8±17.7)個(gè)月，首次導(dǎo)管消融治療后3例患者即時(shí)消融失敗，12例復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為3.5(1.3，12.0)個(gè)月，消融成功率為74.6%(44/59)。6例患者接受再次導(dǎo)管消融治療，二次導(dǎo)管消融治療后總體成功率為79.7%(47/59)。多因素分析提示左心房?jī)?nèi)徑為預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR1.108，95%CI1.002～1.226，P=0.045)。結(jié)論 迷宮術(shù)后復(fù)發(fā)房速患者行導(dǎo)管消融治療安全、有效，左心房?jī)?nèi)徑是房速消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

心房顫動(dòng)； 外科迷宮術(shù)； 房性心動(dòng)過速； 導(dǎo)管消融

迷宮術(shù)是外科治療心房顫動(dòng)(房顫)的有效手段。在我國(guó)，迷宮術(shù)多與心臟瓣膜病外科開胸手術(shù)同期進(jìn)行。由于心房存在切口、瘢痕或補(bǔ)片，此外原有自然解剖結(jié)構(gòu)如房室瓣環(huán)、界嵴、Bachmann束和腔靜脈等，構(gòu)成多個(gè)傳導(dǎo)障礙區(qū)，為房性心動(dòng)過速(房速)的發(fā)生提供了解剖基礎(chǔ)，術(shù)后多表現(xiàn)為折返性房速，具有持續(xù)發(fā)作、藥物治療及電復(fù)律治療效果欠佳等特點(diǎn)[1-3]。1996年首次提出對(duì)迷宮術(shù)后復(fù)發(fā)的房速患者行經(jīng)皮導(dǎo)管消融術(shù)具有可行性，且療效理想[1]。近年來，有關(guān)迷宮術(shù)后房速導(dǎo)管消融治療的研究報(bào)道較少，且成功率差異大[2, 4-8]，多數(shù)研究樣本量小，缺乏對(duì)導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的分析。本研究通過對(duì)59例行導(dǎo)管消融治療迷宮術(shù)后房速患者的臨床及隨訪資料進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)其中、遠(yuǎn)期療效，探討房速?gòu)?fù)發(fā)的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2010年4月至2015年6月在廣東省人民醫(yī)院接受導(dǎo)管消融治療的外科迷宮術(shù)后復(fù)發(fā)房速患者59例，其中男29例(49.2%)，平均年齡28～71(50.05±11.63)歲；56例為風(fēng)濕性心臟病合并房顫患者，3例為先天性心臟病合并房顫患者。除了胺碘酮外，術(shù)前停用所有抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，術(shù)前48 h內(nèi)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查排除心腔內(nèi)血栓。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 電生理檢查及導(dǎo)管消融

本中心應(yīng)用高密度標(biāo)測(cè)(high density precise mapping)、電激動(dòng)標(biāo)測(cè)(activation mapping)、基質(zhì)電壓標(biāo)測(cè)(substrate/voltage mapping)及拖帶標(biāo)測(cè)技術(shù)(entrainment mapping)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，根據(jù)標(biāo)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)導(dǎo)管消融，簡(jiǎn)稱HAVE術(shù)式。

標(biāo)測(cè)流程：

(1)按常規(guī)方法于右心房及冠狀竇(coronary sinus, CS)內(nèi)放置電生理標(biāo)測(cè)電極，在心動(dòng)過速下，分別于CS電極遠(yuǎn)端、近端，右心房間隔部、游離壁進(jìn)行拖帶標(biāo)測(cè)，結(jié)合起搏后間期 (post pacing interval, PPI)與心動(dòng)周期(tachycardia cycle length, TCL)的差值、標(biāo)測(cè)電極激動(dòng)順序等特點(diǎn)，初步判斷房速的來源。

(2)在Carto (強(qiáng)生公司， 美國(guó))或Ensite NavX(圣尤達(dá)公司，美國(guó))三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行心房高密度電解剖標(biāo)測(cè)?；|(zhì)標(biāo)測(cè)中，將電壓低于0.1 mV定義為電靜止區(qū)(瘢痕區(qū))，0.1～0.5 mV為低電壓區(qū)?？紤]迷宮術(shù)后房速心電圖中P波的起始位置較難辨認(rèn)，標(biāo)測(cè)興趣窗(window of interest, WOI)的設(shè)置參考De Ponti等[9]的研究，對(duì)其公式改良如下：WOI = Backward+Forward；Backward=TCL/2+a；Forward=TCL×0.95-Backward。Backward 為前窗寬，F(xiàn)orward 為后窗寬，TCL為心動(dòng)過速周長(zhǎng)，a為體表心電圖P波波峰至參考電極A波的間期。分析心房激動(dòng)時(shí)間與TCL比值，結(jié)合電激動(dòng)標(biāo)測(cè)結(jié)果，進(jìn)一步確定房速起源及機(jī)制，鑒別局灶性房速與折返性房速(房撲)。

(3)若三維電解剖標(biāo)測(cè)顯示為局部激動(dòng)向周圍擴(kuò)布性傳導(dǎo)，激動(dòng)時(shí)間小于TCL的70%，最早興奮點(diǎn)附近拖帶標(biāo)測(cè)PPI與TCL差值小于30 ms，而遠(yuǎn)離最早激動(dòng)部位的PPI與TCL差值逐漸增大，則提示為“局灶性房速”。若三維電激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖上顯示激動(dòng)呈“早晚相接”(Carto系統(tǒng)為“紅紫相接”，Ensite NavX系統(tǒng)中為“白紫相接”)，則提示為折返性房速。送入冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(Thermocool, 強(qiáng)生公司，美國(guó)；Coolpath/Coolflex，圣尤達(dá)公司，美國(guó))確認(rèn)低電壓區(qū)和瘢痕區(qū)，行拖帶標(biāo)測(cè)確定折返環(huán)及緩慢傳導(dǎo)區(qū)。

導(dǎo)管消融流程：

以局灶性房速最早激動(dòng)部位為消融靶點(diǎn)；折返性房速則于折返環(huán)路上緩慢傳導(dǎo)區(qū)或瘢痕區(qū)之間、瘢痕區(qū)與解剖屏障之間行線性消融。房速標(biāo)測(cè)的同時(shí)，常規(guī)行肺靜脈電位雙向傳導(dǎo)阻滯檢測(cè)，必要時(shí)再次行肺靜脈電隔離。如果在檢驗(yàn)中誘發(fā)出TCL不穩(wěn)定或心動(dòng)過速易被導(dǎo)管機(jī)械終止等不利于完成激動(dòng)標(biāo)測(cè)的房速，結(jié)合心房電壓標(biāo)測(cè)，分析在瘢痕區(qū)及低電壓區(qū)中可能存在的傳導(dǎo)縫隙，行導(dǎo)管消融，作心房基質(zhì)改良，預(yù)防再發(fā)心動(dòng)過速。

導(dǎo)管消融參數(shù)設(shè)置：右心房導(dǎo)管消融預(yù)設(shè)功率30～35 W、溫度43℃；左心房導(dǎo)管消融預(yù)設(shè)功率25～35 W、溫度43℃，冷鹽水灌注速度為12～25 ml/min。

導(dǎo)管消融終點(diǎn)定義為：消融中終止心動(dòng)過速，心房刺激不再誘發(fā)心動(dòng)過速；折返性房速中，盡可能起搏消融線的兩側(cè)證實(shí)達(dá)到雙向完全傳導(dǎo)阻滯。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

患者術(shù)后繼續(xù)使用華法林治療，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0～3.0，3個(gè)月后若能維持竇性心律，可根據(jù)患者外科手術(shù)史情況、結(jié)合左心功能、CHA2DS2-VASc評(píng)分等決定是否繼續(xù)應(yīng)用華法林。術(shù)中未消融成功者電復(fù)律后服用胺碘酮，如服藥過程中對(duì)胺碘酮出現(xiàn)不良反應(yīng)或不耐受，改用Ⅰ類抗心律失常藥物。消融即時(shí)成功的患者不繼續(xù)服用Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥物。術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月門診復(fù)診，復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖，術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖檢查，之后每年復(fù)查一次。有癥狀時(shí)隨時(shí)復(fù)診并完善心電圖等相關(guān)檢查。復(fù)發(fā)定義為：術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖或心電圖記錄到房速發(fā)作持續(xù)時(shí)間大于30 s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料以中位數(shù)(四分間距)表示。用單因素Cox回歸分析篩選影響導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，初步篩選出P≤0.1的變量，再進(jìn)行多因素Cox回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 59例患者基本資料及電生理特點(diǎn)(表1～2，圖1～2)

59例患者迷宮術(shù)后復(fù)發(fā)房速的時(shí)間為11.0(3.0，24.0)個(gè)月，房速?gòu)?fù)發(fā)后至行導(dǎo)管消融術(shù)時(shí)間為3.5(1.0，11.0)個(gè)月。術(shù)前左心房?jī)?nèi)徑為(43.0±7.0)mm，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)(表1)。共記錄到88種房速(表2)，其中有1例(1.7%)患者房速為短陣性發(fā)作，與竇性心律交替出現(xiàn)，難以進(jìn)行準(zhǔn)確電解剖標(biāo)測(cè)及拖帶標(biāo)測(cè)；23例(39.0%)患者存在2種以上房速，平均每例患者有(1.49±0.75)種房速。26例(44.8%)患者房速起源于左心房，27例(46.6%)起源于右心房，5例(8.5%)患者左、右心房?jī)?nèi)均有起源。房速電生理機(jī)制復(fù)雜，以折返性房速多見，占76.1%(67/88)。病例中可見合并多種機(jī)制的房性心律失常(圖1)，雙環(huán)折返性房速(圖2)，左、右心房同時(shí)參與的大環(huán)折返性房速等。

2.2 導(dǎo)管消融及隨訪結(jié)果(表3，圖3～4)

共56例(94.9%)患者即時(shí)消融成功。3例不成功患者中，1例為房間隔卵圓窩附近起源局灶房速，予片狀消融及基質(zhì)改良后，仍可反復(fù)誘發(fā)短陣發(fā)作，維持約2～4 s后可自行終止；1例成功消融二尖瓣峽部依賴房撲與三尖瓣峽部依賴房撲后仍可反復(fù)誘發(fā)房速，激動(dòng)順序多變，可自行終止；1例圍繞二尖瓣環(huán)折返性房速，于二尖瓣峽部、左心房前壁進(jìn)行線性消融，同時(shí)行右心房基質(zhì)改良，心動(dòng)過速仍未能終止，最后予電復(fù)律。

表1 59例患者臨床資料

注：MVR，二尖瓣置換術(shù)；DVR，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換術(shù)；TVP，三尖瓣整形術(shù)；MVP，二尖瓣整形術(shù)； ASD，房間隔修補(bǔ)術(shù)；VSD，室間隔修補(bǔ)術(shù)；NYHA，紐約心臟病協(xié)會(huì)

術(shù)后隨訪(30.8±17.7)個(gè)月，失訪5例，隨訪率91.5%。1例患者在隨訪24個(gè)月時(shí)因腦出血就診，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)房顫，1個(gè)月后死亡。2例分別于隨訪20個(gè)月及32個(gè)月時(shí)因心力衰竭死亡。首次導(dǎo)管消融后，3例即時(shí)消融失敗，12例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后3.5(1.3，12.0)個(gè)月，最終導(dǎo)管消融成功44例(74.6%)。12例復(fù)發(fā)患者中2例復(fù)發(fā)房顫，4例復(fù)發(fā)消融前房速，口服胺碘酮或普羅帕酮治療，臨床癥狀可耐受，未接受再次導(dǎo)管消融；6例患者接受二次消融治療，其中3例復(fù)發(fā)術(shù)前同一種房速，1例為左下肺靜脈前庭后壁起源局灶性房速，1例為繞左心房頂部房撲，1例為三尖瓣峽部依賴房撲，另外3例復(fù)發(fā)為新的房速，分別為三尖瓣峽部消融線上局灶性房速、右心房游離壁切口性房速、三尖瓣峽部依賴房撲，經(jīng)過再次導(dǎo)管消融，均取得即時(shí)消融成功。此6例再次導(dǎo)管消融后，在繼續(xù)隨訪中3例復(fù)發(fā)。二次導(dǎo)管消融后總體成功率為79.7%(47/59)。Kaplan-Meier曲線示預(yù)測(cè)平均維持竇性心律的時(shí)間為(49.9±4.1)個(gè)月(95%CI41.9～57.9)。

圖1 合并兩種電生理機(jī)制的房速 A：左心房高密度標(biāo)測(cè)提示為繞二尖瓣環(huán)順鐘向折返房速(AT1)，可見前壁近間隔處存在大片低電壓區(qū)，于前壁低電壓及瘢痕區(qū)與二尖瓣環(huán)之間線性消融，消融過程中，心動(dòng)過速激動(dòng)順序及周長(zhǎng)發(fā)生改變(AT2)；B：再次行電激動(dòng)標(biāo)測(cè)，結(jié)果顯示左心房最早激動(dòng)點(diǎn)位于間隔處，考慮此處為被動(dòng)激動(dòng)，繼續(xù)行右心房電解剖標(biāo)測(cè)，提示為局灶性房速，最早激動(dòng)點(diǎn)位于右心房下外側(cè)壁；C：于最早激動(dòng)區(qū)域消融，心動(dòng)過速終止，消融成功

2.3 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析(表4)

對(duì)59例患者導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型的單因素分析，變量包括年齡、性別、右心房?jī)?nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、三尖瓣反流、迷宮術(shù)前持續(xù)性房顫、導(dǎo)管消融術(shù)前房速病程、房速種類、房速機(jī)制、持續(xù)性房速及導(dǎo)管消融后雙向傳導(dǎo)阻滯等。以P≤0.1的因素納入多因素回歸分析。結(jié)果提示左心房?jī)?nèi)徑為預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR1.108，95%CI1.002～1.226，P=0.045)。

注：PPI，起搏后間期；TCL，心動(dòng)周期圖2 雙環(huán)折返性房速 A：電激動(dòng)標(biāo)測(cè)顯示繞三尖瓣環(huán)逆鐘向折返，但未能排除同時(shí)存在繞右心房游離壁切口處順鐘向折返；B：予以拖帶檢測(cè)，于兩種可能存在折返環(huán)的徑路上均能獲得較理想的PPI值，考慮存在雙環(huán)折返；于游離壁切口處下端至下腔靜脈口之間線性消融，可見TCL延長(zhǎng)(由216 ms延長(zhǎng)至250 ms)；C：再次于雙環(huán)路線上行拖帶檢測(cè)，繞切口處PPI值明顯延長(zhǎng)，PPI-TCL>30 ms，繞三尖瓣環(huán)處拖帶PPI接近TCL，考慮繞切口處折返環(huán)已被阻斷，心動(dòng)過速由繞三尖瓣環(huán)折返環(huán)維持，于三尖瓣峽部消融，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，消融成功

3 討論

外科迷宮術(shù)可與心臟外科手術(shù)同期進(jìn)行，為房顫合并心臟基礎(chǔ)病(如瓣膜病、先天性心臟病)患者提供了一種非藥物治療方法。但術(shù)后可出現(xiàn)房性心律失常，而且有持續(xù)難終止、臨床癥狀明顯與藥物療效欠佳等特點(diǎn)，其電生理機(jī)制以折返多見[3,10-13]。有研究結(jié)果顯示，迷宮術(shù)后復(fù)發(fā)房性心律失常與導(dǎo)管消融時(shí)所選擇的消融路線、消融能源、消融徑線不連續(xù)及部分未達(dá)到透壁損傷等因素相關(guān)[14]。這與本研究結(jié)果相似。

表2 59例患者房速分布及導(dǎo)管消融結(jié)果

注：a，只有折返性房速需驗(yàn)證雙向傳導(dǎo)阻滯

表3 59例患者隨訪資料

注：NYHA，紐約心臟病協(xié)會(huì)；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)

表4 影響導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型多因素分析結(jié)果

本研究應(yīng)用HAVE術(shù)式，對(duì)TCL穩(wěn)定的房速進(jìn)行高密度激動(dòng)標(biāo)測(cè)及電壓基質(zhì)標(biāo)測(cè)，結(jié)合拖帶標(biāo)測(cè)，指導(dǎo)心動(dòng)過速機(jī)制的判斷，進(jìn)行有效的消融。59例患者消融結(jié)果顯示，單次導(dǎo)管消融成功率可達(dá)74.6%，再次導(dǎo)管消融后經(jīng)中、遠(yuǎn)期隨訪，總體成功率達(dá)79.7%。提示HAVE術(shù)式有助于迷宮術(shù)后房速的標(biāo)測(cè)，可提高對(duì)心動(dòng)過速機(jī)制的識(shí)別率，更好地指導(dǎo)消融策略的制定，減少不必要的消融損傷，提高手術(shù)成功率。Huo等[5]研究了82例患者，共標(biāo)測(cè)到103種房速，平均每例患者接受1.3次導(dǎo)管消融治療。單次導(dǎo)管消融后，近1/3患者復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)原因可能與消融線間恢復(fù)傳導(dǎo)相關(guān)，尤其與過長(zhǎng)、過多的消融線導(dǎo)致左心房電基質(zhì)重構(gòu)有關(guān)。再次導(dǎo)管消融行基質(zhì)改良后，成功率達(dá)87%。導(dǎo)管消融前，進(jìn)行細(xì)致的電激動(dòng)標(biāo)測(cè)，根據(jù)具體的標(biāo)測(cè)結(jié)果及患者特點(diǎn)，個(gè)體化設(shè)計(jì)消融策略，可避免增加不必要的消融損傷，減少?gòu)?fù)發(fā)可能。

本研究經(jīng)過(30.8±17.7)個(gè)月隨訪，患者單次導(dǎo)管消融成功率為74.6%，二次導(dǎo)管消融后總體成功率達(dá)79.7%(圖3)。術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，消融療效肯定。隨訪資料顯示，在進(jìn)行了積極的干預(yù)治療后，少數(shù)患者的心功能仍呈進(jìn)行性減退， NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)的患者數(shù)較導(dǎo)管消融前增加8%(表3)，提示在基礎(chǔ)病及外科手術(shù)、導(dǎo)管消融術(shù)后致心臟心肌瘢痕增多等因素的作用下，心臟重構(gòu)仍在進(jìn)展。結(jié)合Kaplan-Meier曲線中所預(yù)測(cè)的平均維持竇性心律時(shí)間(49.9±4.1)個(gè)月分析，推測(cè)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)患者數(shù)將增多。Trumello等[7]對(duì)36例迷宮術(shù)后房性心律失?；颊邔?dǎo)管消融后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行了Kaplan-Meier曲線分析，隨訪(97±42)個(gè)月，單次導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)率為47%(17/36)，消融后中位復(fù)發(fā)時(shí)間為(92±42)個(gè)月。本研究與之相比，復(fù)發(fā)率較低，考慮與本研究入組患者數(shù)較多，且均為房速無單純房顫復(fù)發(fā)患者相關(guān)。另一方面也提示，隨著后續(xù)隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率將有增高可能?？紤]與患者心臟基礎(chǔ)病的進(jìn)展、心房損傷范圍大、心肌纖維化及風(fēng)濕活動(dòng)等因素相關(guān)。

本研究Cox風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，左心房?jī)?nèi)徑為預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。即使在單次導(dǎo)管消融中檢驗(yàn)各消融線已明確阻斷，但瘢痕左心房在術(shù)后的日常生活中承受心臟前后負(fù)荷的能力較正常心房的代償能力低，致使左心房心肌慢性重構(gòu)可能，易復(fù)發(fā)心律失常。既往對(duì)于迷宮術(shù)后房速導(dǎo)管消融后再次復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子鮮有報(bào)道，但曾有研究對(duì)房顫導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)房速，再次導(dǎo)管消融的復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因子進(jìn)行報(bào)道。該研究對(duì)117例入選患者隨訪12個(gè)月，復(fù)發(fā)率為47%，行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，其中房速的種類大于1種與再次導(dǎo)管消融后房速的復(fù)發(fā)呈顯著相關(guān)(HR2.01，95%CI0.34～1.05，P=0.01)，左心房?jī)?nèi)徑與復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)(P>0.05)，且房速的種類與消融時(shí)產(chǎn)生的消融損傷呈正比，增加心房?jī)?nèi)瘢痕，易產(chǎn)生新的心律失常[15]。本研究單因素分析顯示，房速種類與房速?gòu)?fù)發(fā)無明顯相關(guān)(P>0.1)。多因素分析中包括房速機(jī)制及房速病程等，統(tǒng)計(jì)學(xué)上亦未見明顯相關(guān)性，可能與樣本量少、術(shù)后隨訪時(shí)間短有關(guān)。

圖3 導(dǎo)管消融術(shù)后隨訪情況

綜上所述，外科迷宮術(shù)后易復(fù)發(fā)房速，多表現(xiàn)為折返性機(jī)制，與迷宮術(shù)后消融線不連續(xù)、未透壁損傷所致的電傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)。導(dǎo)管消融治療，即時(shí)成功率高。通過中、遠(yuǎn)期隨訪，大部分患者可于單次導(dǎo)管消融后維持竇性心律，再次導(dǎo)管消融治療可提高成功率。左心房?jī)?nèi)徑是導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

圖4 導(dǎo)管消融術(shù)后維持竇性心律的Kaplan-Meier曲線

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Mid and long-term outcomes of catheter ablation of recurrent atrial tachycardias post Mini-Maze surgery

ZHENGSu-lin,ZHANXian-zhang,XUEYu-mei,FANGXian-hong,LIAOHong-tao,DENGHai,WEIWei,LIAOZi-li,LIUFang-zhou,LIUYang,LIANGYuan-hong,WUShu-lin．

DepartmentofCardiology,GuangdongProvincialCardiovascularInstitute.GuangdongGeneralHospital.GuangdongAcademyofMedicalScience,Guangzhou510080,China

CorrespondingAuthor:ZHANXian-zhang，Email：gdzxz@163.com

Objective To analyze the clinical characteristics and follow-up data of catheter ablation of recurrent atrial tachycardias (ATs) after Mini-Maze surgery, and to explore prognostic factors for recurrence．Methods 59 patients in Guangdong General Hospital with ATs post Mini-Maze and concomitant open-heart surgery from April. 2010 to June. 2015 were included. According to high density precise mapping, activation mapping, voltage mapping and entrainment mapping, they underwent electrophysiological study and ablation which was guided by three-dimensional mapping system. All patients were followed up regularly. We explored the prognostic factors for recurrence by the Cox regression analysis. Results There were 88 types of ATs being mappedwith mean (1.49±0.75) types of ATs identified per case. Most ATs were macro-reentry ATs(67/88,76.1%)and focal ATs (20/88,22.7%), respectively. 56 patients (94.9%) achieved immediate ablation success. In a mean follow-up of (30.8±17.7 )months, recurrences were observed in 12 patients after the first time catheter ablation. Recurrent time was 3.5(1.3，12.0)months and the overall ablation success rate was 74.6% (44/59). 6 patients

second ablation and the achievement of freedom from arrhythmias reached 79.7% (47/59). Multivariate analysis showed that the LA diameter was the independent predictor for recurrence (HR1.108, 95%CI1.002 to 1.226,P=0.045). Conclusion Catheter ablation of ATs post Mini-Maze with concomitant surgery is save and feasible. LA diameter is the independent predictor for recurrence.

Atrial fibrillation； Surgical ablation； Cox-Maze； Atrial tachycardia； Catheter ablation

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.07.002

廣州市科技計(jì)劃(2014Y-00196，158100073)

510080 廣東廣州，廣東省心血管病研究所心內(nèi)科 廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院

詹賢章，Email：gdzxz@163.com

R541.7

2017-05-05)