王琴+沈柳

【關(guān)鍵詞】硬膜外血腫；觀察；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07--01

硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%-30%，主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時(shí)并發(fā)其他類(lèi)型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。硬膜外血腫按血腫發(fā)生部位分為幕上血腫和幕下血腫，幕上血腫出血源多為腦膜中動(dòng)脈，其次為腦膜中靜脈、靜脈竇及板障血管破裂出血；顱后凹硬膜外血腫出血源多為靜脈及板障血管破裂出血，有時(shí)為腦膜后動(dòng)脈損傷所致[1]。硬膜外血腫達(dá)到一定程度，引起顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，通過(guò)手術(shù)清除血腫，可以解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，減輕腦水腫，提高治愈率和病后生存質(zhì)量。急性硬膜外血腫多采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)，慢性硬膜外血腫多采用顱骨鉆孔血腫抽吸術(shù)，提高此病的救治水平與護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理密切相關(guān)?，F(xiàn)對(duì)于我科室2015年1月一2015年12月之間收住的52例硬膜外血腫進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其觀察與護(hù)理體會(huì)如下：

1.臨床資料：

1.1 一般資料：共52例患者，男性：38例；女性：14例，年齡17一72歲，平均45歲，平均住院日24天，22例行骨瓣開(kāi)顱術(shù)，20例行鉆孔置管引流術(shù)，10例保守治療。

2.2 手術(shù)方法：22例患者中13例血腫定位準(zhǔn)確行骨瓣開(kāi)顱術(shù)，血腫腔血液吸凈后直接接血腫腔引流管及引流袋，術(shù)畢回置骨瓣，其中9例患者顱骨粉碎性骨折，行骨窗開(kāi)顱術(shù)；20鉆孔置管引流術(shù)，按照CT片所示血腫最厚層面處行錐孔或鉆孔，插入吸引針管或小引流管，排出部分血腫后再反復(fù)多次注入溶栓藥物如尿激酶等并引流，3～6天左右CT復(fù)查血腫消失即可拔除引流管。

2.觀察與護(hù)理：

2.1 觀察：

2.1.1 神志的觀察：患者神志意識(shí)的改變是提示病情是否加重的關(guān)鍵。硬膜外血腫具有典型的昏迷—清醒—昏迷的過(guò)程（中間清醒期）?！爸虚g清醒期”是硬膜外血腫的臨床特征，尤其是小兒、老年人因解剖生理特點(diǎn)，癥狀表現(xiàn)不典型，更應(yīng)細(xì)致加以觀察，不能把夜間昏迷加深誤認(rèn)為是“睡得很好”，耽誤了繼發(fā)損傷的早期診斷與治療[2]。如傷后意識(shí)由昏迷轉(zhuǎn)清醒，提示病情好轉(zhuǎn)；如GCS評(píng)分減少或由意識(shí)尚清醒情況下出現(xiàn)大小便失禁或由煩躁?duì)顟B(tài)下突然安靜等，均提示患者病情加重，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

2.1.2 觀察瞳孔的變化：瞳孔是反映顱內(nèi)病情變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)，主要觀察瞳孔的大小、形態(tài)及對(duì)光反射的敏感度。當(dāng)血腫不斷增大引起小腦幕切跡受壓及大腦后動(dòng)脈及腦組織壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，將出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大。

2.1.3 觀察患者有無(wú)顱內(nèi)壓增高的癥狀：是否出現(xiàn)劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、煩躁不安，顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐成噴射狀。

2.1.4 觀察生命體征的變化：血壓升高，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深即庫(kù)欣（Cushing）三主征。嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下，呼吸每分鐘l0次左右，收縮壓可達(dá)24kPa（l80mmHg）以止，此為腦疝的先兆征象。

2.1.5 評(píng)估病人有無(wú)腦疝的誘發(fā)因素存在：如呼吸遲梗阻、尿潴留、便秘、劇烈咳嗽、癲癇發(fā)作等可誘發(fā)腦疝形成。

2.2 護(hù)理：

2.2.1 術(shù)前要加強(qiáng)病情的觀察，排除其它部位致命的復(fù)合傷，臥床休息，床頭抬高15～20度。嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、血壓、心率、呼吸、肢體活動(dòng)情況。觀察如有昏迷-清醒—再昏迷，做好記錄，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項(xiàng)檢查，注意有無(wú)中間清醒期的出現(xiàn)，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識(shí)障礙逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)考慮有血腫形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生。凡需手術(shù)者，要立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、剃頭、配血等，準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調(diào)房?jī)?nèi)，防止患者發(fā)熱，以降低腦細(xì)胞的耗氧量。

2.2.2 術(shù)后按神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)，將病人安置于安靜、整潔的病房，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后可以抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細(xì)胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血，減少出血機(jī)會(huì)。。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。

2.2.3 密切觀察患者的病情變化，如意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄。觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高，腦疝等再出血的癥狀，如患者神志清醒后又逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙并進(jìn)行性加重，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說(shuō)明有繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生積極配合搶救。

2.2.4 引流管護(hù)理：保持引流管通暢，避免脫落、扭曲、阻塞，保持一定高度，正確記錄引流液顏色，性質(zhì)，量。發(fā)現(xiàn)不暢及時(shí)通知醫(yī)生處理，引流袋每日更換1次，注意無(wú)菌操作。

2.2.5 呼吸道護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑予氧氣吸入，流量2L/min，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物?；杳曰颊吆粑婪置谖锒?，常發(fā)生通氣不足而致低氧和高碳酸血癥，動(dòng)脈血PaCO2增高，缺氧致低謝性酸中毒，使腦脊液pH值下降，可使腦血管擴(kuò)張，缺氧使腦細(xì)胞腫脹，從而使顱內(nèi)壓增高，使病情加重，必要時(shí)需行氣管切開(kāi)，并做好氣管切開(kāi)的護(hù)理。

2.2.6 口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理：每日用生理鹽水擦洗口腔兩次。做好皮膚護(hù)理，特別是昏迷、臥床患者不能自動(dòng)翻身，皮膚抵抗力差，皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而引起壓瘡的發(fā)生，給予睡氣墊床，保持床單的平整、清潔、干燥，每1～2h翻身扣背一次1次，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、推，防止壓瘡的發(fā)生。

2.2.7 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)，清醒患者術(shù)后1～2天給流質(zhì)，無(wú)嘔吐等情況后逐漸改半流食、普食?；杳?、吞咽困難者術(shù)后3～5天給鼻飼，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，輸液量控制1500-2000ml。

2.2.8 功能鍛煉：術(shù)后有肢體偏癱或活動(dòng)障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過(guò)后要盡早給患者按摩、推拿，幫助患者活動(dòng)肢體，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，防止足下垂、肢體僵硬及失用性萎縮。重型顱腦損傷在病情穩(wěn)定后應(yīng)及早應(yīng)用與堅(jiān)持高壓氧治療[3]，能有效地降低病人的死亡率、致殘率，促進(jìn)病人早醒，提高生存質(zhì)量。

3.小結(jié)：

急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識(shí)水平直接相關(guān)。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中，死亡率大約為40%。而在那些術(shù)前清醒，不伴有局部神經(jīng)功能損害的病人，死亡率幾乎為零?；颊吆喜⒂杏材は卵[、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷時(shí)死亡率是上述合并損傷的4倍。而硬膜外血腫患者實(shí)施手術(shù)時(shí)，加強(qiáng)手術(shù)前后的護(hù)理措施，嚴(yán)密的病情觀察對(duì)提高手術(shù)效果，降低并發(fā)癥，增強(qiáng)患者術(shù)后生活質(zhì)量作用十分顯著，具有較高的應(yīng)用效果與臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]黃志強(qiáng)，金錫御.外科手術(shù)學(xué)[M].第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，274-276.

[2]李玉梅.急性硬膜外血腫的早期觀察和護(hù)理[J].浙江創(chuàng)傷外科，2003，8（1）：67.

[3]楊永平，包海燕，李繼銘.顱腦外傷與高壓氧治療[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2006，15（4）：256.