ANCA(+)的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎腎損害一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

北京大學(xué)深圳醫(yī)院腎內(nèi)科 （廣東 深圳 518036）

侯 霜

ANCA(+)的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎腎損害一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

北京大學(xué)深圳醫(yī)院腎內(nèi)科 （廣東 深圳 518036）

侯 霜

目的 回顧分析一例伴有ANCA(+)的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎導(dǎo)致腎臟損害病例的臨床特點(diǎn)、診治經(jīng)驗(yàn)及診療流程，并就結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。方法 本例ANCA(+)確診為PAN致腎臟損害的患者通過腎臟穿刺活檢、血清學(xué)等檢查進(jìn)行早期診斷，及時(shí)給予免疫抑制治療。結(jié)果 本例患者腎臟恢復(fù)良好，定期隨訪，脫離透析。結(jié)論 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎可出現(xiàn)ANCA(+),老年急性腎損傷患者需要警惕結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，積極的免疫抑制治療有助于改善預(yù)后。

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；急性腎損傷；老年；ANCA

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(Polyarteritis nodosa, PAN)是一種以中小動(dòng)脈的節(jié)段性炎癥與壞死為特征的非肉芽腫性血管炎。因其臨床表現(xiàn)不典型，伴有多系統(tǒng)受累，病程遷延，臨床易造成漏診和誤診，預(yù)后不良?，F(xiàn)回顧分析我院收治的一例以“急性腎損傷”為表現(xiàn)的中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性的老年結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病例并結(jié)合文獻(xiàn)資料對(duì)該病進(jìn)行總結(jié)學(xué)習(xí)。

1 臨床資料

患者，男性，75歲，因“浮腫半月，腹痛、尿少6天”2016年2月22日以“急性腎衰竭”入住我院腎內(nèi)科。患者1月余前在我院行左側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)。半月前無誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴納差、乏力，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無咽痛、胸痛、咳嗽、咳痰。6天前突發(fā)右側(cè)腹痛，伴惡心、嘔吐，尿量迅速減少(＜300ml/日)，收住院。既往：有“慢性阻塞性肺疾病”病史，否認(rèn)“高血壓、冠心病”病史，否認(rèn)藥物過敏史。查體正常。

門診查血常規(guī)WBC 25.92×10-9/L，N 90.4%,HgB 95g/l,Plt302×10-9/L。血BUN 32.86mmol/L，sCr 627umol/L，UA 607umol/L。24小時(shí)尿蛋白定量0.27g。雙腎B超大小正常。腹部CT示：右側(cè)腎上腺區(qū)病變并腎周筋膜增厚；腹主動(dòng)脈及部分分支管壁鈣化。尿常規(guī)：SG 1.015，GLU1+，PRO1+，BLD1+，RBC1-2/HP；血hs-CRP190mg/L，血沉66mm/h,自身抗體：ANA核型(細(xì)胞核/顆粒型)1:100(陽(yáng)性)，P-ANCA+，MPO-ANCA 陽(yáng)性(+++)；抗心磷脂抗體(-)；外周血:破碎紅細(xì)胞＜1%，肺部HRCT示：“右肺上葉、雙肺下葉多發(fā)支擴(kuò)、肺囊腫并感染。2.雙肺散在纖維灶。3.兩側(cè)胸腔、心包積液。4.右肺門淋巴結(jié)鈣化”。3周后復(fù)查CT：“1.右側(cè)腎上腺區(qū)團(tuán)塊狀高密度影，范圍較前明顯增大，考慮原病灶合并出血，2.胃腔及部分腸管內(nèi)多發(fā)高密度影，建議結(jié)合臨床”。腹部血管CTA結(jié)果提示：“升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其上分支、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈未見明確狹窄和動(dòng)脈瘤”。2016年3月1日行腎活檢穿刺術(shù)，腎臟病理結(jié)果示：1、缺血性腎病，見一處動(dòng)脈病變；2、亞急性小管間質(zhì)性病變。腎組織切片加做SMA及彈力纖維特殊染色，明確診斷為：1.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎腎損害；2.缺血性腎??；3.亞急性小管間質(zhì)性腎病，見圖1-5。

患者持續(xù)少尿，腎功能指標(biāo)惡化，于2016年2月22日開始血液透析。2016年02月26日加用甲強(qiáng)龍(0.8mg/kg/day)40mg qd治療，激素治療6周后血清學(xué)ANCA轉(zhuǎn)陰，腹痛緩解，尿量增多。激素緩慢減量。其間患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、腹瀉，痰培養(yǎng)、大便培養(yǎng)提示念珠菌感染，加用抗感染、支持治療后好轉(zhuǎn)。并于2016年03月15日開始加用間歇環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療，因患者反復(fù)感染，合并一次消化道出血，CTX劑量為0.4-0.6g/次,頻率每2周一次。經(jīng)積極治療，患者于發(fā)病2月，CTX累積總量2g時(shí)，尿量恢復(fù)至正常；起病3月時(shí)脫離血液透析,尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血肌酐穩(wěn)定在130umol/L至今。

2 討 論

PAN屬于系統(tǒng)性血管炎，原因不明，主要累及中小肌性動(dòng)脈的炎性疾病。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，ANCA是小血管炎的特異性標(biāo)志物[1]，可以作為PAN與小血管炎最重要的鑒別要點(diǎn)之一。目前我國(guó)內(nèi)缺乏大型的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，2014年北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)了65例PAN病例提示中國(guó)男女發(fā)病率相當(dāng)，發(fā)病平均年齡為(37.6±1.6)歲[2]。

PAN大多數(shù)病因不清楚。既往較多研究提出：感染在其發(fā)病機(jī)制中具有重要的作用，尤其是乙型肝炎病毒(HBV)感染。國(guó)外學(xué)者曾報(bào)道，1/3的PAN患者與HBV感染相關(guān)[3]。Standing等認(rèn)為PAN可能與遺傳相關(guān)，家族性地中海熱的患者可表現(xiàn)為PAN[4]。常染色體隱性遺傳基因CECR1突變?nèi)笔В瑢?dǎo)致腺甙脫氨酶2(ADA2)缺失的家族，也可導(dǎo)致PAN[5]。Peters等對(duì)動(dòng)物模型的研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素Ⅱ的釋放參與了PAN的致病過程，而予以卡托普利等拮抗劑治療可以阻止病變進(jìn)展[6]。

PAN臨床表現(xiàn)多種多樣，可有不規(guī)則發(fā)熱、體重減輕、肢端疼痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、多汗等非特異性癥狀，也有因血管病變導(dǎo)致的對(duì)應(yīng)器官組織缺血或出血的表現(xiàn)。

對(duì)于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的診斷一直沿用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)1990年分類標(biāo)準(zhǔn)[7]。但隨著對(duì)血管炎認(rèn)識(shí)的深入，ACR分類標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)了明顯的局限性，特別是該標(biāo)準(zhǔn)未納入中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)檢查。2012年Chapel hill血管炎新分類標(biāo)準(zhǔn)肯定了ANCA的診斷價(jià)值，明確指出PAN與ANCA不相關(guān)[1]。而本例患者ANCA強(qiáng)陽(yáng)性，臨床不能排除系統(tǒng)性小血管炎。但腎穿刺病理支持PAN的診斷，并未發(fā)現(xiàn)明顯小血管或微血管炎癥改變。因此ANCA在PAN的發(fā)生發(fā)展中的作用及機(jī)制需要進(jìn)一步的探討。

該病的治療首選糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)聯(lián)合使用免疫抑制劑。對(duì)于胃腸道穿孔、內(nèi)臟破裂、缺血或出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，有可能需要外科手術(shù)治療。

本例患者老年男性，臨床表現(xiàn)有腹痛、發(fā)熱，體重減輕，以急性腎損傷發(fā)病。雖然多次查血ANCA(MPO)強(qiáng)陽(yáng)性，但患者腎臟免疫熒光陰性，腎小球無明顯活動(dòng)性炎癥，廣泛基底膜皺縮，呈缺血改變，提示腎小球血供障礙，考慮中小動(dòng)脈病變，結(jié)合臨床支持“結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎”診斷。而且患者病程中反復(fù)腹痛、消化道出血不排除腸道血管受累導(dǎo)致缺血性腸病可能；右側(cè)腎上腺占位并出血也提示血管受累，甚至有微動(dòng)脈瘤破裂出血的可能。但患者因經(jīng)濟(jì)和個(gè)人原因拒絕腸道血管造影，為本例疾病診斷留下缺陷。本病例經(jīng)過激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合免疫抑制治療，結(jié)果反應(yīng)良好，從而證明了積極的免疫抑制治療可明顯改善結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的預(yù)后。

綜上所述，PAN發(fā)病率低，癥狀多變，因缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床誤診、漏診較多。早期診斷及積極的免疫抑制治療可改善老年結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者的預(yù)后。部分結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者也可以出現(xiàn)ANCA陽(yáng)性，

圖1 光鏡PAS染色（200倍）腎小球無明顯炎性改變。圖2 光鏡PAS染色（100倍）部分腎小球基底膜明顯缺血皺縮。圖3 六銨銀套Masson染色（40倍）一處疑似弓狀動(dòng)脈血管壞死纖維化，管腔閉塞，周圍腎小球缺血皺縮。圖4 血管平滑肌a-SMA染色:該處血管平滑肌斷裂壞死，整個(gè)血管結(jié)構(gòu)紊亂，喪失正常形態(tài)，管腔閉塞。圖5 血管彈力纖維染色:該處血管壁彈力纖維斷裂，大部分消失，喪失正常管壁形態(tài)，管腔閉塞。

而ANCA在其發(fā)病機(jī)制和病情發(fā)生發(fā)展中的作用尚待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

[1] 梁偉,熊祖應(yīng).廖瑾風(fēng)等.原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎的臨床病理特點(diǎn)[J].罕少疾病雜志,2007,14(3):20-21.

[2] 王憲斌,徐東.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的臨床特點(diǎn)分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2014,18(1):34-38.

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A Case Report of Acute Kidney Injury Induced by Polyarteritis Nodosa with ANCA(+) in the Aged and the Literatures Review*

HOU Shuang. Department of Nephrology, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, Guangdong Province, China

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics, diagnosis and treatment of 1 case of acute kidney injury induced by polyarteritis nodosa with ANCA(+) in an old male, and to review the literatures about diagnosis and treatment of polyarteritis nodosa.MethodsEarly diagnosis was performed with the renal biopsy and the laboratory examinations. The patient was treated with the immunosuppressive therapy in time.ResultsThe patient recovered well, urine output became normal, renal function improved. He was away from dialysis.ConclusionPolyarteritis nodosa can go with ANCA(+).Elderly patients with acute kidney injury need to be excluded polyarteritis nodosa. Active immunosuppressive therapy is helpful to improve the prognosis.

Polyarteritis Nodosa; Acute Kidney Injury; Old Men; ANCA

R543.1+1

A

2014深圳市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)科研項(xiàng)目，編號(hào)：201401031

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.04.018

2017-07-11

侯 霜，女，腎內(nèi)科專業(yè)，副主任醫(yī)師，主要研究方向：腎臟病理及慢性腎臟病

侯 霜