溫藝超?謝富華?陳偉燕

[摘要] 目的 觀察分析重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）多重耐藥感染的臨床特點(diǎn)，以探討防控ICU多重耐藥感染的綜合干預(yù)對(duì)策。 方法 回顧性分析2012年1月～2015年12月于我院治療的288例ICU多重耐藥感染患者的臨床資料，分析多重耐藥菌的檢出率及分布情況。 結(jié)果 2012～2015年我院共發(fā)生感染882例，其中多重耐藥菌感染288例，占比32.65%，多重耐藥菌感染發(fā)生率在這4年呈逐年上升趨勢(shì)。288例患者共分離307株多重耐藥菌，其中革蘭氏陰性菌214株，占比69.71%，革蘭氏陽(yáng)性菌88株，占比28.66%。其中以鮑曼不動(dòng)桿菌最多，占比27.04%，其次銅綠假單胞菌，占比14.66%。多重耐藥菌感染部位以下呼吸道為主，占比53.13%，其次是泌尿系統(tǒng)，占比12.15%。 結(jié)論 ICU多重耐藥感染發(fā)生率呈逐年增加趨勢(shì)，應(yīng)當(dāng)采取積極有效的綜合干預(yù)對(duì)策控制和預(yù)防其傳播。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)病房；多重耐藥感染；綜合干預(yù)對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）14-158-04

Multiple drug resistance in intensive care unit and comprehensive intervention measures

WEN Yichao XIE Fuhua CHEN Weiyan

Department of Critical Medicine，The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical characteristics of multiple drug-resistant infections in intensive care unit（ICU），and to explore the comprehensive intervention measures of ICU multi-drug infection. Methods The clinical data of 288 cases with ICU multidrug resistance in our hospital from January 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed.The detection rate and distribution of multiple drug-resistant bacteria were analyzed. Results There were 882 cases of infection in our hospital from 2012 to 2015，including 288 cases of multidrug resistance occupied 32.65% of total，the incidence of multiple drug-resistant infections increased year by year in those four years.307 strains of multiple drug-resistant bacteria were isolated from 288 patients，among them including 214 strains of gram-negative bacteria with percentage of 69.71%，88 strains of gram-positive bacteria with percentage of 28.66%.Among them，baumanii was the most with percentage of 27.04%，followed by pseudomonas aeruginosa，with percentage of 14.66%.Most of multiple drug-resistant happened in lower respiratory tract with percentage of 53.13%，followed by the urinary system with percentage of 12.15%. Conclusion The incidence of ICU multiple drug infection is increasing year by year.Positive and effective comprehensive intervention measures should be taken to control and prevent its spreading.

[Key words] Intensive care unit； Multiple drug resistance； Comprehensive intervention measures

近年來(lái)，隨著多種廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，多重耐藥感染發(fā)生率不斷升高，已成為當(dāng)前醫(yī)院防控的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）作為危急重癥病人的集中區(qū)，多數(shù)患者基礎(chǔ)條件差，機(jī)體免疫能力低下，侵入性手術(shù)操作頻繁且需接受大量抗菌藥物治療，因此在ICU患者中多重耐藥感染尤為嚴(yán)重，已成為ICU患者死亡的高危因素[2]。因此，如何通過(guò)綜合干預(yù)對(duì)策降低ICU患者多重耐藥感染的發(fā)生并控制其傳播和爆發(fā)已成為學(xué)者們研究的重點(diǎn)課題。本次研究對(duì)我院2012～2015年期間

收治的ICU多重耐藥感染患者288例進(jìn)行調(diào)查研究，并分析其感染特點(diǎn)和綜合干預(yù)對(duì)策，以期為臨床實(shí)踐提供有效依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院于2012年1月～2015年12月期間接收的288例ICU多重耐藥感染患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）經(jīng)藥敏結(jié)果判斷對(duì)≥3類(lèi)抗菌藥物耐藥；（3）患者依從性良好，臨床資料齊全；（4）患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間<48h者；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心肺功能不全、惡性腫瘤、自身免疫型疾病、精神障礙、消化道器質(zhì)性疾病者；（3）哺乳或妊娠期女性；（4）ICU前確診為多重耐藥感染。其中男154例，女134例，年齡18～71歲，平均（49.5±10.2）歲，病種構(gòu)成：急性腦梗死99例，重型肺炎64例，消化道穿孔43例，腦出血35例，重型顱腦外傷25例，膽道感染14例，炎癥反應(yīng)綜合征8例。所有標(biāo)本均來(lái)自于患者的血液、痰液、中段尿液、傷口分泌物等。

1.2 調(diào)查方法

應(yīng)用我院自主設(shè)計(jì)的《醫(yī)院感染病例登記表》，由我院感染管理科專(zhuān)職人員采集患者基本信息及多重耐藥感染信息。感染管理科專(zhuān)職人員每日通過(guò)預(yù)警系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)，包括多重耐藥菌感染菌株、部位等，并與實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)錄入，及時(shí)跟進(jìn)ICU患者資料，對(duì)感染多重耐藥感染的人數(shù)進(jìn)行確定，定期對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)反饋。

所有標(biāo)本的采集以及細(xì)菌的培養(yǎng)和鑒定均嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]進(jìn)行操作。細(xì)菌種類(lèi)的鑒定根據(jù)VITEK-AMS系統(tǒng)進(jìn)行菌株的鑒定，以同名患者同個(gè)部位取的標(biāo)本所培養(yǎng)出的同類(lèi)細(xì)菌為同一株菌，不作重復(fù)計(jì)算。藥敏試驗(yàn)采用VITEK-2全自動(dòng)細(xì)菌分析儀（法國(guó)生物梅里埃公司）。質(zhì)控菌株分別為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、陰溝腸桿菌029M、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2012～2015年期間我院ICU多重耐藥菌感染患者例數(shù)，分析288例ICU多重耐藥菌感染患者菌種分離情況以及感染部位。

2 結(jié)果

2.1 2012 ～ 2015年ICU多重耐藥菌感染趨勢(shì)

2012～2015年期間，我院ICU共發(fā)生感染882例，其中多重耐藥菌感染288例，占比32.65%，2012～2015年期間，我院ICU多重耐藥菌感染發(fā)生率在這4年呈逐年上升趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

2.2 2012 ～ 2015年ICU重耐藥菌分離情況

2012～2015年我院ICU多重耐藥菌感染病例288例共分離307株多重耐藥菌，其中革蘭氏陰性菌214株，占比69.71%，革蘭氏陽(yáng)性菌88株，占比28.66%。其中以鮑曼不動(dòng)桿菌最多，占比27.04%，其次銅綠假單胞菌，占比14.66%。見(jiàn)表2。

2.3 2012 ～ 2015年ICU多重耐藥菌感染部位分布

ICU多重耐藥菌感染部位以下呼吸道為主，占比53.13%，其次是泌尿系統(tǒng)，占比12.15%。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 多重耐藥菌感染趨勢(shì)分析

研究資料顯示，2012～2015年期間，我院ICU多重耐藥菌感染發(fā)生率不斷上升，占醫(yī)院感染總數(shù)的比例由30.35%上升至35.12%。分析其主要原因有：（1）醫(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥感染防控意識(shí)不強(qiáng)。（2）廣譜抗菌藥物的不合理使用[5]。（3）醫(yī)護(hù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。（4）病房管理欠缺，未對(duì)進(jìn)入病房的護(hù)理人員、探視人員、保潔人員等進(jìn)行管理，限制其進(jìn)入時(shí)間[6]。（5）日益頻繁的侵入性操作。（6）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不夠，如隔離病房不夠、護(hù)患比例較低[7]。

3.2 多重耐藥菌分離情況分析

本次研究顯示，2012～2015年我院288例ICU多重耐藥菌感染患者共分離307株多重耐藥菌，其中革蘭氏陰性桿菌214株，占比69.71%，遠(yuǎn)高于革蘭氏陽(yáng)性球菌和其它病菌。革蘭氏陽(yáng)性球菌雖占比不高，但是其在多重耐藥感染中愈發(fā)多見(jiàn)，呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)[8-9]。在本次分離的菌種中，鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌多于其他菌種。鮑曼不動(dòng)桿菌近年來(lái)在ICU中較為常見(jiàn)，該菌在患者病房中廣泛存在，清除難度大，應(yīng)當(dāng)及時(shí)引起重視[10]。

3.3 多重耐藥菌感染部位分布分析

多重耐藥菌感染部位分布特點(diǎn)顯著：ICU多重耐藥菌感染部位以下呼吸道為主，占比53.13%，其次是泌尿系統(tǒng)，占比12.15%。分析其主要原因有：（1）上呼吸道感染多為病毒性感染，且多重耐藥感染的上呼吸道感染會(huì)進(jìn)一步蔓延成下呼吸道感染[11]。（2）對(duì)于需要機(jī)械通氣的患者，其呼吸道處于開(kāi)放狀態(tài)且呼吸系統(tǒng)免疫功能較低，易受到多種耐藥菌感染，另外患者往往需要使用大量的抗菌藥物[12]。（3）皮膚軟組織易受外界的影響，是金黃色葡萄球菌感染較多的部位[13]。

3.4 綜合干預(yù)對(duì)策

3.4.1 提高防控意識(shí) 醫(yī)院內(nèi)部制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展系統(tǒng)培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)多重耐藥感染的流行病學(xué)特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、防控措施，提高關(guān)于多重耐藥感染的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，掌握有效的預(yù)防和控制措施，增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)多重耐藥感染的防控意識(shí)。

3.4.2 執(zhí)行嚴(yán)格的消毒隔離措施 在發(fā)現(xiàn)多重耐藥感染的患者后及時(shí)采取隔離措施，避免感染的進(jìn)一步擴(kuò)散?；颊叩尼t(yī)療用品應(yīng)實(shí)行專(zhuān)人專(zhuān)用，避免交叉感染。護(hù)理人員在與患者接觸過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行穿隔離衣，帶隔離口罩等措施，并定期對(duì)病房消毒處理[14-15]。對(duì)患者使用的設(shè)備、物品每日進(jìn)行清潔消毒?；颊弋a(chǎn)生的生活垃圾及醫(yī)用垃圾君采用醫(yī)用垃圾袋進(jìn)行封裝并處理。對(duì)于多重耐藥菌患者首選單間隔離，在感染患者病死或出院后，對(duì)其病房進(jìn)行徹底消毒處理。

3.4.3 規(guī)范無(wú)菌操作 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，特別是在進(jìn)行放置引流管、氣管切開(kāi)、深靜脈置管、留置尿管、氣管插管等醫(yī)療操作時(shí)，遵行嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程[16-17]。

3.4.4 建立健全監(jiān)測(cè)制度 加強(qiáng)多重耐藥菌、抗菌藥物耐藥模式及其敏感性的監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)使用廣譜抗生素較多的患者、新收治的重癥患者、免疫功能低下患者進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)多重耐藥感染的患者時(shí)及時(shí)隔離，防止院內(nèi)交叉感染，同時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果合理用藥，盡量減少抗生素的使用[18-19]。

3.4.5 合理使用抗菌藥物 加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)督管理，保證抗菌藥物科學(xué)、合理地使用。建立抗菌藥物管理體系和抗菌藥物使用審核制度[20]。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)多重耐藥菌分析資料正確合理使用抗菌藥物。倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作人員加強(qiáng)自身責(zé)任意識(shí)，防止抗菌藥物濫用，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。同時(shí)醫(yī)院各職能部門(mén)加大獎(jiǎng)懲力度，規(guī)范抗菌藥物的使用，積極增加送檢率[21]。

3.4.6 加強(qiáng)手衛(wèi)生管理 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的依從性，配備感應(yīng)式洗手設(shè)施和速干手消毒劑，要求醫(yī)務(wù)工作人員在接觸病人前后、接觸病人使用的物品、采取無(wú)菌操作前和處理患者使用的物品及其排泄物后均應(yīng)執(zhí)行“七步洗手法”，阻斷傳播途徑[22-23]。

3.4.7 加強(qiáng)病房管理 病房合理布局并定期通風(fēng)和清潔，對(duì)患者接觸的物品和設(shè)備表面消毒，加強(qiáng)對(duì)保潔人員、探視人員的管理，盡量限制探視，嚴(yán)格規(guī)定探視時(shí)間。

綜上所述，ICU是多重耐藥感染的高發(fā)科室，面對(duì)當(dāng)前日益嚴(yán)重的多重耐藥菌感染，提高醫(yī)護(hù)人員的防控意識(shí)，掌握多重耐藥菌的種類(lèi)和分布情況，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和管理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程和隔離消毒管理是有效預(yù)防和控制ICU多重耐藥感染的必要途徑，在對(duì)ICU患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)細(xì)化管理，及時(shí)查找薄弱階段，有效減少多重耐藥菌感染的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。

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（收稿日期：2017-04-07）