林華蘭++++++藍(lán)柳冰++++++鐘靜

[摘要]目的 對(duì)比磁共振（MRI）與彩色超聲聯(lián)用或單獨(dú)應(yīng)用在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2010年10月～2015年10月梅州市人民醫(yī)院收治的70例疑為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者作為研究對(duì)象，均行經(jīng)陰道超聲檢查及MRI檢查，產(chǎn)后手術(shù)病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)比MRI單獨(dú)使用、MRI聯(lián)合彩色超聲對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確度。結(jié)果 58例經(jīng)病理檢查診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入，MRI單獨(dú)使用對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷符合率為75.86%（49/70），MRI與彩色超聲聯(lián)用為93.10%（64/70），MRI與彩色超聲聯(lián)用檢查對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷符合率顯著高于MRI單獨(dú)應(yīng)用（χ2=10.324，P=0.001）。MRI單獨(dú)使用對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷敏感性、特異性分別為75.86%（44/58）、41.67%（5/12）；MRI與彩色超聲聯(lián)用分別為93.10%（54/58）、83.33%（10/12），MRI與彩色超聲聯(lián)用診斷敏感性、特異性均顯著高于MRI單獨(dú)使用（χ2=6.576、4.444，P=0.010、0.045）。結(jié)論 在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的臨床診斷中，MRI與彩色超聲聯(lián)用，結(jié)合聲像圖特征、臨床表現(xiàn)、病史等進(jìn)行綜合分析，有助于降低誤診率，避免發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重后果

[關(guān)鍵詞]兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)；胎盤(pán)植入；MRI；彩色超聲；診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（a）-0100-03

Diagnostic value of the application of MRI combined with color ultrasound or MRI alone in diagnosis of the dangerous type of placenta previa complicated with placenta accreta

LIN Hua-lan LAN Liu-bing ZHONG Jing

Department of Obstetrics，the People′s Hospital of Meizhou，Guangdong Province，Meizhou 514031，China

[Abstract]Objective To compare the application value of MRI combined with color ultrasound or MRI alone in diagnosis of the dangerous type of placenta previa complicated with placenta accretes.Methods Seventy suspected cases of pernicious placenta previa complicated with placenta accrete in Meizhou People′s Hospital from October 2010 to October 2015 were selected as the research object，all of whom were examined by ultrasound and MRI in vagina.The pathological results of postpartum surgery were used as a "gold standard".The diagnostic sensitivity，specificity and accuracy of using MRI alone and MRI combined with color Doppler ultrasound in diagnosis of the dangerous type of placenta previa complicated with placenta accreta.Results 58 cases were confirmed by pathological examination in the diagnosis of pernicious placenta previa complicated with placenta accrete.The coincidence rate of using MRI alone in diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta was 75.86% （49/70）.But the coincidence rate of MRI combined with color ultrasound in diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta was significantly higher than that of MRI alone （χ2=10.324，P=0.001）.The diagnostic sensitivity and specificity rates of using MRI alone in diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta were 75.86% （44/58），41.67% （5/12）.But diagnostic sensitivity and specificity rates of using MRI combined with color ultrasound in diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta were 93.10% （54/58），83.33% （10/12） respectively，which were significantly higher than those by using MRI alone （χ2=6.576，4.444，P=0.010，0.045）.Conclusion Using MRI combined with ultrasound and comprehensive analysis of characteristics of ultrasonography，clinical manifestations and medical history in the clinical diagnosis of placenta previa complicated with placenta accreta is helpful to reduce the misdiagnosis rate and avoid the occurrence of bleeding，uterine rupture and other serious consequences.

[Key words]Placenta previa；Placenta implantation；MRI；Color Doppler ultrasound；Diagnosis

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是一種較為常見(jiàn)的異位妊娠類(lèi)型，指的是孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次胎盤(pán)穿透子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處的微小縫隙前置，在瘢痕處著床、生長(zhǎng)的妊娠現(xiàn)象，常伴有植入性胎盤(pán)癥狀發(fā)生[1-3]。近年來(lái)，隨著臨床剖宮產(chǎn)率的不斷升高，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的臨床發(fā)病率也呈現(xiàn)了逐年上升趨勢(shì)，而其發(fā)生可引起陰道大量出血，尤其是容易被誤診為宮內(nèi)妊娠，盲目地行人工流產(chǎn)術(shù)，更會(huì)增加孕婦發(fā)生致命性大出血、子宮破裂及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。目前，臨床已對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷、治療引起了高度重視，本研究通過(guò)對(duì)比磁共振（MRI）與彩色超聲聯(lián)用或單獨(dú)應(yīng)用在其診斷中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為提高孕婦生存概率提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年10月～2015年10月我院收治的70例疑為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的患者作為研究對(duì)象，患者年齡22～36歲，平均（28.6±6.2）歲，本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)1～10年，平均（4.6±2.2）年。本組患者均有停經(jīng)史，血β-HCG、尿HCG水平升高表現(xiàn)。有早孕反應(yīng)18例，停經(jīng)后有不規(guī)則陰道流血42例，其中伴有下腹疼痛者37例，20例僅有下腹痛癥狀，20例無(wú)任何癥狀。

1.2方法

所有研究對(duì)象均行經(jīng)陰道超聲檢查及MRI檢查，產(chǎn)后手術(shù)病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”（既往剖宮產(chǎn)史、此次妊娠為前置胎盤(pán)，附著于子宮瘢痕部位，用手取出胎盤(pán)困難需要銳性分離，剝落面出血量大不能控制，病理檢查子宮肌層見(jiàn)胎盤(pán)絨毛組織），對(duì)比MRI單獨(dú)使用、MRI聯(lián)合彩色超聲對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入診斷敏感度、特異度及診斷符合率。敏感度=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%，特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)）×100%，診斷符合率=（真陽(yáng)性人數(shù)+真陰性人數(shù)）/總例數(shù)×100%。

經(jīng)陰道超聲檢查：儀器選用Mindray公司生產(chǎn)的DC-8型、DC-7型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.0～7.5 MHz，腹部探頭頻率3.5 MHz。檢查前，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位。檢查前在探頭上套上避孕套，并涂抹少量耦合劑，然后將探頭插入患者陰道中，在橫切面和縱切面下獲得子宮的清晰圖像，觀察、測(cè)量胎盤(pán)的位置及其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。確定為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)者，要進(jìn)一步觀察胎盤(pán)的覆蓋區(qū)域、回聲及血流情況等。超聲檢查診斷前置胎盤(pán)標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》，并根據(jù)大小不一胎盤(pán)漩渦、“瑞士芝士狀”胎盤(pán)與子宮肌層界限等征象判斷為胎盤(pán)植入。

MRI診斷檢查方法：儀器為Magnetom Avanto 1.5T全身磁共振掃描儀（德國(guó)西門(mén)子公司），孕婦取仰臥位，在平靜呼吸狀態(tài)下以胎盤(pán)為中心進(jìn)行軸位、矢狀位、冠狀位T1WI序列（TR 450～600 ms，TE 14 ms）、T2WI序列（TR 2500～6000 ms，TE 100 ms）、DWI序列（TR 5000 ms，TE 65 ms）掃描。采用雙盲法由2名高年資影像科醫(yī)生使用Advantage Windows圖像處理工作站（4.2版）進(jìn)行診斷，根據(jù)胎盤(pán)與子宮肌層分界不清、胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均等征象判斷為胎盤(pán)植入。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 MRI與彩色超聲聯(lián)用或單獨(dú)應(yīng)用對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷符合率的比較

70例患者經(jīng)術(shù)后病理檢查有58例確診為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入，12例未合并胎盤(pán)植入。MRI單獨(dú)使用對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷符合率為75.86%（49/70），MRI與彩色超聲聯(lián)用的診斷符合率為93.10%（64/70），MRI與彩色超聲聯(lián)用檢查對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷符合率顯著高于MRI單獨(dú)應(yīng)用（χ2=10.324，P=0.001）。

2.2 MRI與彩色超聲聯(lián)用或單獨(dú)應(yīng)用對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷效能比較

MRI單獨(dú)使用對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷敏感性、特異性分別為75.86%（44/58）、75.00%（9/12）；MRI與彩色超聲聯(lián)用對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷敏感性、特異性分別為93.10%（54/58）、83.33%（10/12）。MRI與彩色超聲聯(lián)用診斷敏感性、特異性均顯著高于MRI單獨(dú)使用（χ2=6.576、4.444，P=0.010、0.045）（表1、2）。

3討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是剖宮產(chǎn)術(shù)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，流行病學(xué)調(diào)查顯示，其在我國(guó)孕產(chǎn)婦中的發(fā)病率高達(dá)（2～3）/100人次[6]，由于子宮峽部的肌纖維不夠豐富，再加上存在手術(shù)瘢痕，合并胎盤(pán)植入的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦行人工流產(chǎn)術(shù)就很容易引發(fā)不可控的大出血。而從子宮解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上來(lái)看，子宮下段剖宮產(chǎn)切口位于子宮峽部，子宮峽部在非妊娠狀態(tài)下的長(zhǎng)度在1 cm左右，此處的肌層組織較少，收縮力相對(duì)較差，所以一旦發(fā)生出血，止血將十分困難，孕婦容易出現(xiàn)死亡。要避免兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入造成嚴(yán)重后果，早期診斷是關(guān)鍵。

研究提示[7]，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入早期臨床癥狀不明顯，或者表現(xiàn)為少量無(wú)痛性陰道出血癥狀、中度腹痛等無(wú)特異性癥狀，本組患者就診時(shí)，42例停經(jīng)后有不規(guī)則陰道流血，伴有下腹疼痛者37例，20例僅有下腹痛癥狀，20例無(wú)任何癥狀，進(jìn)一步提示臨床癥狀診斷局限性，而對(duì)于無(wú)任何臨床表現(xiàn)的孕婦，臨床極易誤診而行刮宮術(shù)，從而增加患者大出血及子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。臨床若能盡早診斷，并及時(shí)采取有效的措施終止妊娠，能夠有效地避免子宮破裂、大出血、子宮切除等風(fēng)險(xiǎn)[8]。臨床診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入主要通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)、病史、影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)進(jìn)行綜合判定，其中彩超、MRI是臨最常用的影像學(xué)手段，而超聲檢查以其準(zhǔn)確率高、經(jīng)濟(jì)性好、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)成為診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入最基本的影像學(xué)手段，但是其假陰性較高導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率較低，MRI組織分辨率相對(duì)較高，統(tǒng)計(jì)資料顯示MRI對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷敏感性可達(dá)到80%左右[9-11]。有學(xué)者提出[12-13]，要減少誤診率，還應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用超聲與MRI檢查，因?yàn)榻?jīng)超聲能夠更好地觀察子宮全貌，同時(shí)還能測(cè)量出膀胱與孕囊間的準(zhǔn)確距離，而MRI能夠更好評(píng)價(jià)微血管內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化，將兩種方法聯(lián)合使用，可彌補(bǔ)相互不足之處。本次研究結(jié)果顯示MRI與彩色超聲聯(lián)用對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷符合、診斷敏感性及特異性均顯著高于MRI單獨(dú)應(yīng)用。這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符[14]，可見(jiàn)聯(lián)合應(yīng)用超聲與MRI確實(shí)能有效提高診斷準(zhǔn)確性。與經(jīng)腹超聲檢查相比，經(jīng)陰道超聲檢查能夠較好地排除腸道氣體、肥胖、體位對(duì)圖像顯示的影響，能夠更清楚地顯示子宮頸和子宮下段情況，清楚地觀察到孕囊與子宮下段、子宮及宮腔的位置關(guān)系[15]，因此，本研究選擇經(jīng)陰道超聲。

綜上所述，在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的臨床診斷中，MRI與彩色超聲聯(lián)用，結(jié)合聲像圖特征，以及臨床表現(xiàn)、病史等進(jìn)行綜合分析，有助于降低誤診率，避免發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重后果。

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（收稿日期：2017-03-15 本文編輯：任 念）