龔 蓮，黃佳蓉

(宜賓市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，四川 宜賓 644000)

血清胱抑素、β2-微球蛋白和尿微量白蛋白聯(lián)合檢測(cè)對(duì)妊娠期高血壓疾病早期腎損傷的價(jià)值

龔 蓮，黃佳蓉

(宜賓市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，四川 宜賓 644000)

目的 探討血清胱抑素C(CysC)、β2-微球蛋白(β2-MG)和尿微量白蛋白(mALB)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷妊娠期高血壓疾病(HDCP)患者早期腎損傷的臨床價(jià)值。 方法 選取2015年2月至2017年3月在宜賓市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診和住院部診斷為HDCP的孕婦122例，根據(jù)2015年《妊娠期高血壓疾病診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象分為妊娠期高血壓組(n=48例)、輕度子癇前期組(n=42例)和重度子癇前期組(n=32例)。選取同期在本院住院妊娠婦女30例為對(duì)照組。檢測(cè)4組血清CysC、β2-MG和尿mALB水平；采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)指標(biāo)的可靠性。 結(jié)果 血清CysC、β2-MG和尿mALB水平在重度子癇前期組、輕度子癇前期組、妊娠期高血壓組和對(duì)照組4組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.94～19.27，均P<0.05)；血清CysC、β2-MG和尿mALB聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HDCP患者早期腎損傷的ROC曲線下面積(AUC)為0.936，敏感度和特異度分別為94.95%、96.46%。結(jié)論 血清CysC、β2-MG和尿mALB是HDCP患者早期腎功能受損的敏感指標(biāo)，三者聯(lián)合診斷對(duì)HDCP患者早期腎損傷具有重要臨床意義。

妊娠期高血壓疾?。荒I損傷；血清胱抑素C；β2-微球蛋白；尿微量白蛋白

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)是以妊娠期血壓病理性升高為特點(diǎn)的疾病，是危及母嬰健康的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕婦腎損害的首要原因，是孕婦妊娠期并發(fā)急性腎衰竭導(dǎo)致死亡的常見(jiàn)因素[1]。因此，及早發(fā)現(xiàn)HDCP患者的腎損害，在腎功能損害的可逆期進(jìn)行干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。尋找敏感的早期腎損害預(yù)測(cè)指標(biāo)是目前HDCP研究的重要課題。本研究通過(guò)檢測(cè)不同嚴(yán)重程度的HDCP患者血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cystatin C，CysC)， β2-微球蛋白(Beta2-microglobulin，β2-MG)和尿微量白蛋白(microalbumin，mALB)水平，探討其對(duì)HDCP早期腎損害的診斷價(jià)值。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2015年2月至2017年3月在宜賓市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診和住院部診斷為HDCP的孕婦122例，122例孕婦均為初產(chǎn)婦、單胎妊娠，年齡22～33歲，平均(26.89±4.75)歲，孕周為29～38周，平均(34.62±5.27)周，平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)為(22.36±1.25)kg/m2。選取同期在本院住院妊娠婦女30例為對(duì)照組，年齡(21～32)歲，平均(26.15±4.23)歲，孕周為28～40周，平均(35.73±4.96)周，BMI為(22.08±1.56)kg/m2。根據(jù)2015年《妊娠期高血壓疾病診療指南》分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]，將研究對(duì)象分為妊娠期高血壓組(n=48例)、輕度子癇前期組(n=42例)和重度子癇前期組(n=32例)。四組年齡、孕周及體重指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、肝臟、免疫系統(tǒng)疾病以及慢性腎臟疾病、梗阻性腎病和血液系統(tǒng)疾病等患者。所有患者均知情同意。

1.2方法

收集所有受試者清晨中段尿10mL，1 500r/min離心10min后取上清液進(jìn)行檢測(cè)尿mALB，空腹抽取受試者靜脈血10mL，3 000r/min 離心10min后取血清待檢。采用免疫比濁法測(cè)定血清CysC、β2-MG和尿mALB水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組孕婦血清CysC、β2-MG和尿mALB水平比較

重度子癇前期組血清CysC、β2-MG和尿mALB水平高于輕度子癇前期組、妊娠期高血壓組和對(duì)照組(tCysC分別為7.98、10.23、12.65，tβ2-MG分別為6.96、11.32、12.09，tmALB分別為8.93、11.75、19.27，均P<0.05)；輕度子癇前期組血清CysC、β2-MG和尿mALB水平高于妊娠期高血壓組和對(duì)照組(tCysC分別為3.98、8.23，tβ2-MG分別為4.07、5.91，tmALB分別5.16、11.82，均P<0.05)；妊娠期高血壓組血清CysC、β2-MG和尿mALB水平高于對(duì)照組(tCysC=4.32，tβ2-MG=2.94，tmALB=5.28，均P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組孕婦血清CysC、β2-MG和尿mALB水平比較

注：與輕度子癇前期組比較，★P<0.05；與妊娠期高血壓組比較，◆P<0.05；與對(duì)照組比較▲P<0.05。

2.2血清CysC、β2-MG和尿mALB對(duì)HDCP患者早期腎損傷的診斷價(jià)值

血清CysC、β2-MG和尿mALB單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，對(duì)HDCP患者早期腎損傷診斷的曲線下面積(AUC)分別為0.895、0.792和0.863，最佳閾值分別為1.26mg/L、3.08mg/L和39.56mg/L。當(dāng)三個(gè)指標(biāo)單獨(dú)診斷時(shí)，Youden指數(shù)最大時(shí)血清β2-MG的敏感度偏低，尿mALB的特異度偏低；當(dāng)血清CysC、β2-MG和尿mALB聯(lián)合診斷時(shí)，AUC達(dá)到最大為0.936，特異度達(dá)到最高為96.46%，敏感度達(dá)到最高為94.95%,見(jiàn)表2、圖1。

表2 血清CysC、β2-MG和尿mALB單獨(dú)及聯(lián)合診斷比較

Table 2 Comparison of single and combined detection of serumCysC, β2-MG and urinary mALB

圖1 血清CysC、β2-MG和尿mALB在HDCP患者早期腎損傷診斷中的ROC曲線

Fig.1ROCcurveofserumCysC,β2-MGandurinarymALBindiagnosisofearlyrenalinjuryinpatientswithHDCP

3討論

3.1妊娠期高血壓疾病合并早期腎損傷概述

HDCP是妊娠期所特有的一種疾病，常發(fā)生于妊娠20周以后，是造成孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒患病和死亡的重要威脅。HDCP可對(duì)孕產(chǎn)婦多器官造成損害，尤其是腎臟。HDCP腎損傷可能的病理生理過(guò)程包括以下幾方面：①HDCP的發(fā)病導(dǎo)致腎小血管的持續(xù)痙攣和腎小球毛細(xì)血管腫脹、腎血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率降低；②濾過(guò)膜的選擇性和電荷屏障受到破壞，使血漿蛋白通過(guò)濾過(guò)膜滲出產(chǎn)生蛋白尿；③HDCP患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹并伴有纖維蛋白原樣物質(zhì)在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)及其下沉積，腫脹的內(nèi)皮可能使病灶堆積使腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增殖，阻塞了毛細(xì)血管的管腔，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。從病理生理學(xué)角度來(lái)說(shuō)，HDCP一方面引起腎臟通透性增高，尿蛋白增加。另一方面，腎臟受到損害會(huì)促進(jìn)孕婦HDCP的發(fā)展。HDCP合并腎損害是妊娠期并發(fā)急性腎衰竭導(dǎo)致死亡的常見(jiàn)因素，嚴(yán)重影響母嬰安全[1]。因此，對(duì)HDCP患者腎損害早期診斷、治療和隨訪對(duì)改善母嬰妊娠結(jié)局，保障母嬰安全具有重要的臨床意義。

3.2血清CysC、β2-MG和尿mALB監(jiān)測(cè)HDCP合并腎損傷的意義

目前肌酐(creatinine，Cr)、血尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)是臨床上評(píng)價(jià)腎功能傳統(tǒng)指標(biāo)，由于腎臟具有非常強(qiáng)大的代償功能，在腎功能受損的早期，血和尿BUN、Cr升高不顯著，且仍在正常在范圍，只有當(dāng)腎臟濾過(guò)率下降到50%時(shí)，血和尿BUN、Cr才升高顯著，高于參考范圍，但此時(shí)患者的腎損害程度已經(jīng)非常嚴(yán)重了，可能已經(jīng)引起了嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，對(duì)HDCP患者僅檢測(cè)血和尿Cr、BUN來(lái)評(píng)估是否發(fā)生了腎損害存在一定的局限性。因此尋找更敏感的指標(biāo)對(duì)HDCP患者早期腎功能損傷診斷成為臨床醫(yī)學(xué)目前亟待解決的問(wèn)題。

CysC是在有核細(xì)胞中表達(dá)的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其穿過(guò)腎小球基膜后能再被腎小管吸收。循環(huán)中的CysC僅經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而被清除，且胱抑素在血液血中濃度由腎小球?yàn)V過(guò)決定，不受年齡、性別、飲食和免疫性等因素影響。因此CysC能敏感地反映腎小球?yàn)V過(guò)率的變化[3]。HDCP患者腎小球發(fā)生腫脹，腎臟缺血重者發(fā)生腎小球硬化，其濾過(guò)率明顯降低。研究顯示，HDCP患者的血清CysC水平與腎小球?yàn)V過(guò)率顯著相關(guān)，特別在腎功能損害的早期[4-5]。β2-MG是由100個(gè)氨基酸組成的非糖基化單鏈多肽，主要在肝臟合成,廣泛分布于血清、腦脊液及尿液中，易被腎小球?yàn)V過(guò)，濾過(guò)后幾乎全部由腎小管重吸收并降解為氨基酸，所以濾過(guò)的β2-MG并不回到血循環(huán)中。正常人血中β2-MG水平很低，且合成和分泌非常穩(wěn)定。血液中β2-MG反映腎臟的濾過(guò)功能，被國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)為判斷腎早期受損敏感而特異的指標(biāo)[6-7]。白蛋白(albumin，ALB)是一種能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)率膜的最小蛋白質(zhì)，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的白蛋白在近曲小管幾乎被完全重吸收。ALB是腎發(fā)生損傷后尿中最早出現(xiàn)的蛋白，在腎組織學(xué)或結(jié)構(gòu)改變之前即可檢出mALB增加。HDCP患者腎小動(dòng)脈痙攣，腎小球?yàn)V過(guò)膜上電荷選擇性屏障受損，靜電排斥力下降，腎小球血管壁通透性增強(qiáng)，造成尿mALB從尿中漏出增多，且隨著腎小球損傷程度的加重，mALB也增加[8]。研究證實(shí)，HDCP患者尿mALB水平顯著高于正常孕婦，且隨病情加重而升高[9]。因此，尿mALB作為監(jiān)測(cè)腎小球、腎小管早期損害程度的指標(biāo)，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療HDCP有著重要的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示血清CysC、β2-MG和尿mALB在重度子癇前期組、輕度子癇前期組、妊娠期高血壓組和對(duì)照組四組組間比較有顯著性差異，提示HDCP孕婦疾病早期便有血清CysC、β2-MG和尿mALB水平的顯著性升高，且疾病越嚴(yán)重，血清CysC、β2-MG和尿mALB水平也越高。因此血清CysC、β2-MG和尿mALB可作為HDCP患者腎早期損害的敏感指標(biāo)。

3.3 血清CysC、β2-MG和尿mALB對(duì)HDCP患者早期腎損傷的診斷價(jià)值

為了探討血清CysC、β2-MG和尿mALB水平在HDCP患者早期腎損的預(yù)警價(jià)值，本研究通過(guò)繪制ROC曲線并計(jì)算AUC來(lái)判定診斷準(zhǔn)確性，ROC曲線是一種全面、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)篩選試驗(yàn)真實(shí)性的方法，可通過(guò)計(jì)算AUC來(lái)比較幾種評(píng)估方法的診斷價(jià)值，在循證醫(yī)學(xué)和臨床檢驗(yàn)的判別等方面都具有重要的應(yīng)用價(jià)值。本研究通過(guò)ROC曲線評(píng)價(jià)血清CysC、β2-MG和尿mALB對(duì)HDCP患者早期腎損傷的診斷效能結(jié)果表明：血清CysC≥1.26mg/L、血清β2-MG≥3.08mg/L和尿mALB≥39.56mg/L為陽(yáng)性；血清CysC、β2-MG和尿mALB單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，對(duì)HDCP患者早期腎損傷診斷的AUC分別為0.895、0.792和0.863，提示三者單獨(dú)診斷HDCP患者早期腎損傷的價(jià)值較高；當(dāng)血清CysC、β2-MG和尿mALB聯(lián)合診斷時(shí)，AUC達(dá)到最大為0.936，特異度達(dá)到最高為96.46%，敏感度達(dá)到最高為94.95%。提示血清CysC、β2-MG和尿mALB聯(lián)合診斷HDCP患者早期腎損傷的價(jià)值更高。

綜上所述，血清CysC、β2-MG和尿mALB是HDCP患者早期腎功能受損的敏感指標(biāo)，三者聯(lián)合診斷對(duì)HDCP患者早期腎損傷具有重要臨床意義。

[1]Wang I K,Muo C H,Chang Y C,etal.Association between hypertensive disorders during pregnancy and end-stage renal disease: a population-based study[J].CMAJ,2013,185(3):207-213．

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組.妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(10):721-728.

[3]Saxena A R,Ananth Karumanchi S,Fan S L,etal.Correlation of cystatin-C with glomerular filtration rate by inulin clearance in pregnancy[J].Hypertens Pregnancy,2012,31(1):22-30.

[4]Murty M S,Sharma U K,Pandey V B ,etal.Serum cystatin C as a marker of renal function in detection of early acute kidney injury[J].Indian J Nephrol,2013,23(3):180-183．

[5]Tramonti G,Cipollini I,Annichiarico C,etal.Creatinine clearance, cystatin C, beta2-microglobulin and TATI as markers of renal function in patients with proteinuria[J].J Nephrol,2012,25(6):976-982.

[6]林珠,連炬飛,冼懿雅,等.胱抑素C與β2-微球蛋白聯(lián)合檢測(cè)診斷妊娠期高血壓疾病早期腎損傷的意義[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(1):106-108.

[7]劉強(qiáng),張登洪,楊小梅,等.尿微量白蛋白/肌酐比值及β2-微球蛋白聯(lián)合檢測(cè)對(duì)妊娠期高血壓疾病早期腎損傷的臨床價(jià)值[J].四川醫(yī)學(xué),2017,38(1):69-71.

[8]柳穎.血清胱抑素C聯(lián)合尿mALB對(duì)妊娠早期腎損害的診斷價(jià)值分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(22):3119-3121.

[9]成麗,黃群敏.血清TGF-β1和尿微量白蛋白在妊娠高血壓早期腎損害診斷中的意義[J].中國(guó)婦幼健康研究,2016,27(8):968-970.

[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

Diagnostic value of combined detection of serum CysC, β2-MG and urinary mALB in detecting early renal injury in hypertensive disorder complicating pregnancy

GONG Lian, HUANG Jia-rong

(Department of Obstetrics, Yibin First People’s Hospital, Sichuan Yibin 644000, China)

Objective To explore clinical value of combined detection of serum cystatin C (CysC), β2- microglobulin (β2-MG) and urinary microalbumin (mALB) in diagnosing early renal injury in hypertensive disorder complicating pregnancy (HDCP). Methods A total of 122 pregnant women diagnosed with HDCP in outpatient and inpatient sections of obstetrics department of Yibin First People’s Hospital from February 2015 to March 2017 were selected. Based on diagnostic criteria in Guidelines for Diagnosis and Treatment of Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy in 2015, subjects were divided into gestational hypertension group (n=48), mild preeclampsia group (n=42 ) and severe preeclampsia group (n=32). Another 30 pregnant women hospitalized in the hospital in same period were selected as control group. Serum CysC, β2-MG and urinary mALB levels were measured in four groups. Reliability of index was evaluated by receiver operating characteristic (ROC) curve. Results Levels of serum CysC, β2-MG and urinary mALB were significantly different among severe preeclampsia group, mild preeclampsia group, gestational hypertension group and control group (tvalue ranged 2.94-19.27, allP<0.05). Area under ROC curve (AUC) of combined detection of serum CysC, β2-MG and urinary mALB in diagnosing early renal injury in HDCP patients was 0.936,and sensitivity and specificity were 94.95% and 96.46%, respectively. Conclusion Serum CysC, β2-MG and urinary mALB serve as sensitive indicators for diagnosing early renal injury of patients, and combined diagnosis with three indexes has important clinical significance for detection of early renal injury in patients with HDCP.

hypertensive disorder complicating pregnancy (HDCP); renal injury; serum cystatin C(Cysc); β2-microglobulin (β2-MG); urinary microalbumin (mALB)

2017-05-04

龔 蓮(1982-)，女，主治醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科臨床工作。

黃佳蓉，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.07.007

R714.2

A

1673-5293(2017)07-0771-03