陳鳳萍

[摘要] 目的 觀察全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經阻滯在老年髖關節(jié)置換術中的臨床療效。方法 將70例老年髖關節(jié)置換術患者隨機分成試驗組和對照組，對照組采用氣管插管靜脈全麻，而試驗組采用全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經阻滯，比較兩組術中麻醉藥用量及拔管前后生命體征變化。 結果 試驗組患者的麻醉藥物丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨、瑞芬太尼少于對照組（P<0.05）；試驗組蘇醒及拔管時間縮短，疼痛、躁動發(fā)生率減少（P<0.05）；試驗組生命體征較對照組更為穩(wěn)定（P<0.05）。 結論 全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經阻滯用于老年髖關節(jié)置換手術，用藥少，能更好地維持患者的癥狀。

[關鍵詞] 全麻；腰叢-坐骨神經阻滯；髖關節(jié)置換術；臨床研究

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0093-03

Application effect of general anesthesia combined with lumbar plexus-sciatic nerve block in elderly hip replacement

CHEN Fengping

Department of Anesthesiology， Yulin First People's Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Yulin 537000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of general anesthesia combined with lumbar plexus-sciatic nerve block in elderly hip replacement. Methods A total of 70 elderly patients with hip replacement were randomly divided into the experimental group and the control group. The control group was given tracheal intubation intravenous anesthesia， while the experimental group was given general anesthesia combined with lumbar plexus-sciatic nerve block. The intraoperative anesthetic dosage and changes in vital signs before and after extubation between two groups were compared. Results The propofol， fentanyl， vecuronium and remifentanil were less in the experimental group than the control group（P<0.05）； the revival and extubation time in the experimental group were shorter， and the incidence rates of pain and agitation were reduced（P<0.05）； the vital signs in the experimental group were more stable than that in the control group（P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with lumbar plexus-sciatic nerve block method for elderly patients with hip replacement has less medication， which can better maintain the symptoms of patients.

[Key words] General anesthesia； Lumbar plexus-sciatic nerve block； Hip replacement； Clinical study

人工髖關節(jié)置換術屬于人工關節(jié)置換手術的一種，多用于老年患者，而老年患者因年齡的增長，身體機能逐漸下降，導致老年髖關節(jié)置換術中的麻醉安全等問題備受重視[1-2]。全麻一直是人工髖關節(jié)置換術的標準麻醉方法，但其引起的并發(fā)癥會對患者造成不利影響，也使其臨床應用受到了一定限制，全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經阻滯當前受到了較多的關注，我院對進行老年髖關節(jié)置換術的70例患者分別采取了普通全麻和全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經阻滯，旨在探討出老年髖關節(jié)置換手術更安全的麻醉方法，為以后的臨床診斷做參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2016年6月于我院接受髖關節(jié)置換術的老年患者70例，根據美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA），所有患者皆為創(chuàng)傷型全髖關節(jié)置換術，均處于1～3級[3]。將患者隨機分為試驗組和對照組，各35例。試驗組采用全麻聯(lián)合腰叢–坐骨神經阻滯進行麻醉，合并糖尿病8例，合并慢支6例，合并心血管疾病15例。對照組采用氣管插管靜脈吸入復合全身麻醉，合并糖尿病9例，合并慢支5例，合并心血管疾病17例。兩組患者的性別、年齡、病程、體重以及合并癥等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

所有患者術前均要使患者的糖尿病、高血壓、支氣管炎等并發(fā)癥的治療達到麻醉條件，簽署麻醉意愿書，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳、BIS值和心電圖；常規(guī)備阿托品、麻黃堿、咪達唑侖等搶救藥物；準備好全身麻醉所需用品。

1.2.1 試驗組 用超聲和神經刺激儀同時引導腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯，患者取患側在上側臥位，棘突中線與兩側髂嵴最高點連線相交點一旁5 cm左右處為阻滯穿刺點。消毒后局麻，用超聲儀輔助定位，用10 cm的絕緣針引導至腰肌間隙腰叢旁，刺激脈沖頻率為1～2 Hz，起始電流強度1.0 mA，逐漸降低至0.3 mA，引起股四頭肌收縮、膝蓋顫動，進針深度8 cm。實施坐骨神經阻滯，以股骨大轉子和髂后上嵴連線中點與垂直線和骶裂孔連線的交點為穿刺點，在超聲束引導下穿刺，局麻后垂直進針，引起足背伸。腰叢穿刺點注入0.3%羅哌卡因35 mL，坐骨神經穿刺點注入0.3%羅哌卡因15 mL。患者改平臥位，經靜脈依次注入咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg及維庫溴銨0.07～0.15 mg/kg誘導插管，術中用瑞芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨維持麻醉，術中維持BIS值40～60。

1.2.2 對照組 采用單純氣管插管靜脈全麻，靜脈依次注入咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg及維庫溴銨0.07～0.15mg/kg誘導插管，術中用瑞芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨維持麻醉，術中維持BIS值40～60。

1.3觀察指標

觀察兩組患者術中麻醉藥用量，插管前后生命體征變化，蘇醒及拔管時間，疼痛、躁動例數(shù)及手術時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對實驗數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較行χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，比較行t檢驗；不同時點計量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間比較

試驗組手術用時（122±9）min，對照組手術用時（124±7）min，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2兩組患者麻醉藥用量比較

試驗組患者在老年髖關節(jié)置換手術中所用的丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨、瑞芬太尼少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

2.3兩組患者術后30 min內躁動、拔管、疼痛、清醒及蘇醒、拔管時間比較

試驗組的患者髖關節(jié)置換手術后30 min內疼痛、躁動癥狀、蘇醒時間、拔管時間少于對照組，拔管、清醒患者例數(shù)明顯多于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組患者插管前后生命體征情況比較

對照組插管后5 min、30 min、60 min及手術結束拔管后5 min的心率、收縮壓和平均動脈壓明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而試驗組患者在插管后5 min、30 min、60 min以及手術結束拔管后5 min的心率、收縮壓和平均動脈壓無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3討論

隨著現(xiàn)代麻醉學的不斷發(fā)展和監(jiān)護設備的不斷更新，全身氣管插管靜脈吸入復合全身麻醉的應用越來越廣泛[4]。但是，此法由于全身麻醉藥物的作用存在產生呼吸系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥風險，而且由于手術刺激程度不同循環(huán)系統(tǒng)波動較大，特別是老年人行髖關節(jié)置換手術時采用此法存在不少隱患，這些隱患影響患者術后恢復[5-6]。

腰叢位于腰大肌深面，除發(fā)出分支支配髂腰肌和腰方肌外，還發(fā)出下列分支分布于腹股溝區(qū)及大腿的前部和內側部，由第12胸神經前支的一部分、第1至第3腰神經前支和第4腰神經前支的一部分組成[7-8]。第4腰神經前支的余部和第5腰神經前支合成腰骶干向下加入骶叢[9]。腰叢阻滯用于大腿上部以下部位幾乎所有外傷手術的麻醉及術后鎮(zhèn)痛。由于腰叢阻滯僅阻滯其主要分支，而下肢大腿的后側、小腿外側、足部皮膚受坐骨神經支配；坐骨神經尚有小分支至髖關節(jié)，膝關節(jié)及完全支配踝關節(jié)[10-11]。因此，老年患者在進行髖關節(jié)置換手術時，麻醉采用全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經阻滯效果最佳[12]。在本次研究中，試驗組患者接受全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，結果提示患者生命體征穩(wěn)定，麻醉用藥少，效果較為理想。究其原因，可能為神經阻滯在外周阻斷了痛覺的傳導，使術中全麻藥用量減少，降低發(fā)生呼吸系統(tǒng)、中樞系統(tǒng)并發(fā)癥風險，減少循環(huán)系統(tǒng)波動[13-15]。在本次研究中，我們用超聲和神經刺激儀同時引導腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯，定位更準確，也不需要借助患者的描述，效果非常明顯。

從本次研究的結果來看，全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經阻滯法存在著不少優(yōu)勢。在兩組患者的對比中，試驗組患者在老年髖關節(jié)置換手術中所用的全麻藥物的劑量都少于對照組，術后躁動、疼痛的癥狀明顯少于對照組，清醒、拔管的癥狀明顯高于對照組；對照組插管后5 min、30 min、60 min及手術結束拔管后5 min的心率、收縮壓和平均動脈壓明顯升高，試驗組患者在插管后5 min、30 min、60 min以及手術結束拔管后5 min的心率，收縮壓和平均動脈壓無明顯變化。因此，全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經阻滯法能更好的維持患者的平穩(wěn)癥狀，術后并發(fā)癥少，值得臨床應用推廣。

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（收稿日期：2017-05-07）