車紅 周芹

·護理研究·

造血干細胞移植術后感染發(fā)生的因素分析與對癥護理

車紅 周芹

目的 造血干細胞移植術后感染發(fā)生的因素分析，同時研究對癥護理干預臨床效果。方法 研究對象選取2012年2月至2016年2月造血干細胞移植術患者98例，分析所有患者感染發(fā)生部位、發(fā)生因素及類型，采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，每組49例。對照組患者給予常規(guī)抗感染護理干預，觀察組患者給予對癥抗感染護理干預，比較2組患者護理干預的臨床效果。結果 患者術后口腔黏膜感染發(fā)生率為56.12%，是術后感染發(fā)生率最高的部位，其次是呼吸系統(tǒng)感染、帶狀皰疹；觀察組感染治療總有效率為89.79%，對照組治療總有效率為71.43%，觀察組明顯高于對照組(χ2=7.90,P=0.00)，觀察組患者術后造血重建成功率為91.84%，對照組患者術后造血重建成功率為77.55%，2組比較觀察組明顯高于對照組(χ2=6.75,P=0.01)，觀察組患者術后發(fā)生感染相關死亡率為0，對照組術后發(fā)生感染相關死亡率為8.16%，觀察組明顯低于對照組(χ2=3.86,P=0.04)。結論 造血干細胞移植術后感染主要以呼吸系統(tǒng)、口腔黏膜及帶狀皰疹為主，同時感染主要以革蘭陰性菌為主，真菌感染發(fā)生率較高，同時患者通過對癥護理干預，能明顯提高患者感染治療療效，提高移植術成功率，值得在臨床推廣使用。

造血干細胞移植；術后感染；發(fā)生因素分析；對癥護理

造血干細胞移植(HSCT)是目前臨床上治療各種惡性血液系統(tǒng)疾病有效甚至治愈的方法[1]，主要用于治療重型再生障礙性貧血(SAA)、白血病及重型β珠蛋白生成障礙貧血等嚴重血液系統(tǒng)疾病，同時也是部分實體瘤的主要治療方法，患者在接受造血干細胞移植后，由于患者體內移植物抗宿主病(GVHD)存在，移植物中大量T淋巴細胞對患者免疫系統(tǒng)刺激，造成患者體內抗原免疫反應加強，導致抗原對患者體內靶細胞進行細胞毒性攻擊[2]。加之移植術后短時間內患者造血功能尚未恢復，機體中中性粒細胞相對較少，患者此時免疫功能較差。同時移植術后大量免疫抑制劑及廣譜抗生素的使用和體內導管留置，造成患者發(fā)生感染的風險明顯增加。國內外文獻報道，造血干細胞移植術后早期感染是患者最主要的并發(fā)癥之一，其中主要以革蘭陰性菌為主，同時真菌感染發(fā)生率較高，以呼吸道、口腔及肺部等部位感染最為常見，術后感染發(fā)生極大降低造血干細胞移植成功率，嚴重術后感染甚至可危及患者生命[3,4]，因此如何預防及治療各種感染是造血干細胞移植術后最棘手的問題。文獻報道在不同系統(tǒng)感染中進行針對性護理干預的效果顯著[5]，但目前對于術后不同感染進行系統(tǒng)性對癥護理研究較少，本文通過結合自身臨床經(jīng)驗及相關文獻報道，對我院造血干細胞移植術后出現(xiàn)不同類型感染患者進行對癥護理，同時研究感染發(fā)生因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年2月至2016年2月造血干細胞移植術后感染患者98例，納入標準：(1)所有患者均滿足《血液病診斷與療效標準》的診斷標準[6]；(2)術前患者均無呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及肝腎功能損失及感染；(3)患者均自愿參加本實驗并簽署知情同意書。同時患者均滿足移植后診斷標準[7]：排除輸血、自身狀況及藥物作用等因素影響，患者腋窩體溫大于38.0℃或連續(xù)2次間隔2 h后測量溫度均大于37.5℃。采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，每組49例。對照組男31例，女18例；平均年齡(28.73±6.82)歲；原發(fā)疾病類型：型再生障礙性貧血7例，慢性粒細胞白血病5例，重型β珠蛋白生成障礙貧血24例，急性髓性白血病13例；觀察組男30例，女19例；平均年齡(28.49±6.96)歲；原發(fā)疾病類型：型再生障礙性貧血8例，慢性粒細胞白血病6例，重型β珠蛋白生成障礙貧血23例，急性髓性白血病12例，2組患者性別比、年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組患者給予感染后服用抗生素、保持清潔衛(wèi)生等常規(guī)護理干預，觀察組患者采用對癥護理模式干預，主要包括以下步驟：(1)皮膚護理：造血干細胞移植術后患者由于皮膚損傷面積較大，機體第一道防御屏障嚴重受損，加之后期免疫抑制劑的使用導致免疫功能嚴重降低，需對患者進行隔離護理，采用智外賢照射對病房及周圍環(huán)境消毒，患者衣服及日用品需進行高壓蒸汽滅菌處理，同時醫(yī)護人員需對自身進行嚴格消毒方可與患者接觸，患者采用暴露療法以保證皮膚相對干燥，結合抗生素進行抗感染治療，同時由于患者皮膚受損常表現(xiàn)為肌細胞及基底細胞的變性壞死，后期表面皮膚極易脫落形成潰瘍，因此治療過程中需將皮膚水泡用無菌剪刀切開后，通過凡士林紗布覆蓋避免進一步感染，定期進行更換并觀察傷口滲液情況，結合滲出液細菌培養(yǎng)進行針對性抗生素治療；(2)口腔黏膜護理：針對術后發(fā)生口腔黏膜感染患者，通過0.8 mg/kg濃度的白消安進化療前預處理，患者連續(xù)用藥4 d，每隔6 h用藥1次，在白消安化療前30 min 及化療后2 h對患者口腔進行低溫處理，通過連續(xù)的口含冰塊降低口腔溫度，使口腔黏膜血管收縮從而減少血液流量，白消安在體內半衰期為2 h，因此通過化療前后低溫處理減少口腔黏膜對白消安吸收量，從而降低化療藥物對口腔黏膜的不良反應，同時通過專門配置的漱口水對患者口腔進行清潔護理，每天漱口3次，每次持續(xù)10 min，同時過程中嚴格觀察患者口腔黏膜反應、咽喉疼痛等不良反應，針對性進行護理干預；(3)帶狀皰疹護理：該類感染患者由于常牽涉神經(jīng)系統(tǒng)，因此常引起不同程度疼痛感，護理過程中首選需對患者進行鎮(zhèn)痛處理，通過評估疼痛等級進行針對性鎮(zhèn)痛干預，主要方法有呼吸止痛法通過在疼痛時通過深呼吸進行緩解，放松止痛法主要通過打哈欠、閉目深思等方法轉移疼痛，疼痛轉移法通過音樂、看電視及參加愛好的活動分散患者注意力達到轉移疼痛目的，評估患者皰疹等級及部位，對于紅斑期皮膚主要通過保持皮膚干燥和隔離皮膚，結合止癢藥物擦拭進行處理，對于水泡期和潰瘍期皮膚則需對水泡進行無菌抽吸，同時保持皮膚完整性，將皮膚擦干后通過涂抹阿苷洛韋等藥物治療，皮膚結痂后注意對結痂保護，避免過早脫落引起二次感染；(4)呼吸系統(tǒng)護理：對于術后呼吸系統(tǒng)感染患者需保持患者呼吸道通暢和病房空氣清新，適量靜脈液體補給維持患者呼吸道黏膜濕潤，預防呼吸道干燥引起咳嗽，同時定期對患者體位進行護理，維持利于痰液排除體位，通過電動震蕩輔助患者排痰，同時進行氧氣霧化吸入提高肺部氧氣濃度，同時稀釋痰液加快排除，加強患者運動改善全身血液循環(huán)，從而促進痰液排除同時結合抗菌藥物治療；(5)胃腸護理：患者食用食物及飲水需進行滅菌處理，選取新鮮、干凈食物，同時需進行高壓鍋或微波爐加熱消毒，正常食用高熱量、高維生素等易消化的食物并采用少食多餐飲食方式，食用水果時需對水果進行精心挑選，去除腐爛、有瘢痕等細菌較多水果，控制每日量在160 g左右，同時避免辛辣食物刺激及糖類、玉米等產(chǎn)氣量大的食物，通過飲食促進胃腸免消化及免疫恢復。

1.3 觀察指標 (1)統(tǒng)計分析所有患者感染類型、部位及發(fā)生因素；(2)比較2組患者護理后各類感染的康復情況；(3)比較2組患者造血干細胞移植效果。

1.4 療效標準 依據(jù)我國衛(wèi)生部2008年頒布的《抗菌藥物臨床指導原則》中關于感染治療標準[8]分為：(1)治愈：患者感染相關臨床癥狀完全消失，同時體溫恢復正常水平，并維持3 d以上，輔助檢查顯示各種炎性因子恢復正常；(2)有效：患者感染相關癥狀基本康復，同時體溫出現(xiàn)明顯下降，輔助檢查提示炎性因子明顯改善；(3)無效：患者臨床癥狀及體溫恢復不明顯或加重。總有效率=(治愈率+有效率)×100%。

2 結果

2.1 患者感染類型及結構情況 患者中共發(fā)生口腔黏膜感染55例，發(fā)生率56.12%；呼吸系統(tǒng)感染39例，發(fā)生率39.80%；帶狀皰疹23例，發(fā)生率23.47%；胃腸道感染17例，發(fā)生率17.35%；皮膚感染12例，發(fā)生率12.24%；泌尿系統(tǒng)感染12例，發(fā)生率12.24%。顯示口腔黏膜、呼吸系統(tǒng)感染最為常見。見表1。

表1 患者感染類型及結構情況 n=49,例(%)

2.2 2組患者療效比較 觀察組的總有效率均明顯高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者療效比較 n=49,例(%)

2.3 2組患者移植情況比較 觀察組患者術后造血重建成功率91.84%，對照組患者術后造血重建成功率77.55%，觀察組明顯高于對照組(χ2=6.75,P=0.01)，觀察組患者術后發(fā)生感染相關死亡率為0，對照組術后發(fā)生感染相關死亡率為8.16%，觀察組明顯低于對照組(χ2=3.86,P=0.04)。見表3。

3 討論

3.1 造血干細胞移植術后感染發(fā)生因素分析 造血干細胞移植術患者常由于重型再生障礙性貧血(SAA)、白血病及重型β珠蛋白生成障礙貧血等嚴重原發(fā)疾病，同時在接受造血干細胞移植后，由于患者體內移植物抗宿主病(GVHD)存在，造成對患者機體嚴重的抗原反應，攻擊自身體內靶細胞造成細胞損傷[9]。加之移植術后短時間內患者造血功能尚未恢復，機體中中性粒細胞相對較少，患者此時免疫功能較差。同時移植術后大量免疫抑制劑及廣譜抗生素的使用和體內導管留置，因此術后患者發(fā)生感染的易感因素較多[10]。研究顯示，術后感染是造成移植術失敗的主要原因之一，常見的感染病原體類型包括細菌、真菌及病毒等，細菌是患者最主要內源菌感染[11]。同時研究發(fā)現(xiàn)由于化療藥物白消安對口腔黏膜細胞分裂增殖具有抑制作用，極易導致口腔黏膜細胞更新間隔引起潰瘍，是該手術術后最常見感染類型[12]。我院研究顯示，口腔黏膜感染、呼吸系統(tǒng)感染及帶狀皰疹是造血干細胞移植術最常見感染類型，同時以口腔黏膜感染為主，我院結果與文獻報道[13]基本一致。

表3 2組患者移植情況比較 n=49,例(%)

3.2 對癥護理能明顯提高感染控制率 我院患者術后感染主要類型有口腔黏膜感染、呼吸系統(tǒng)感染、帶狀皰疹、胃腸道感染、皮膚感染及泌尿系統(tǒng)感染等。臨床研究顯示口腔黏膜感染主要是由于化療藥物抑制口腔黏膜細胞增殖分化導致更新間隔引起，因此通過對化療前后口腔低溫處理，抑制口腔黏膜細胞對化療藥物吸收，同時保持口腔及環(huán)境衛(wèi)生，預防外界因素引起感染，對呼吸系統(tǒng)感染患者輔助排痰，同時適當補液保持呼吸道濕潤度有助于排痰，結合氧氣霧化吸收，從而增強呼吸道通暢和肺部氧濃度從而控制感染[14]。帶狀皰疹患者由于帶狀皰疹常引起神經(jīng)引起疼痛，因此鎮(zhèn)痛是治療第一步，后期通過評估皰疹等級進行針對性護理，保持患者皮膚相對干燥，結合阿苷洛韋等藥物治療，從而有效控制感染。通過飲食調節(jié)提高胃腸免疫力促進感染恢復，本結果顯示，觀察組感染治療療效明顯高于對照組(P<0.01)，顯示對癥護理在患者術后感染控制中的效果顯著。

3.3 對癥護理可提高移植術成功率 有研究顯示，造血干細胞移植術后感染是導致移植失敗的主要原因，同時機體內免疫系統(tǒng)紊亂也可導致移植手術的失敗，我院通過對患者對癥護理干預，對機體不同系統(tǒng)感染進行護理，使患者各系統(tǒng)感染均得到有效恢復，同時結合飲食護理改善患者營養(yǎng)促進免疫能力恢復，有效降低移植術后移植物抗宿主病(GVHD)引起的各種免疫系統(tǒng)反應，提高患者免疫功能恢復，維持機體正常功能，極大提高了造血重建成功率[15]。本結果顯示，觀察組造血重建成功率明顯高于對照組(P<0.05)，同時術后未出現(xiàn)感染相關死亡明顯低于對照組(P<0.05)，顯示對癥護理還可提高移植術成功率。

綜上所述，造血干細胞移植術后感染主要以呼吸系統(tǒng)、口腔黏膜及帶狀皰疹為主，同時感染主要以革蘭陰性菌為主，真菌感染發(fā)生率較高，同時患者通過對癥護理干預，能明顯提高患者感染治療療效，提高移植術成功率，值得在臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.047

264000 山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院血液科

R 473.5

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1002-7386(2017)17-2712-03

2017-03-30)