蔡容燕 吳少皎 李淑妮

·護(hù)理研究·

全自動(dòng)換血療法在新生兒重度高膽紅素血癥中的應(yīng)用

蔡容燕 吳少皎 李淑妮

目的 分析與探討重度高膽紅素血癥新生兒行全自動(dòng)換血療法治療中的綜合護(hù)理干預(yù)。方法 選取80例2014年1月至2015年11月接受全自動(dòng)換血療法治療的重度高膽紅素血癥新生兒，采用隨機(jī)方法分為對(duì)照組與研究組。在全自動(dòng)換血治療期間，對(duì)照組患兒行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，在對(duì)照組患兒護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，對(duì)研究組患兒實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 研究組患兒總膽紅素?fù)Q出率為50.0%(20/40)，對(duì)照組患兒總膽紅素?fù)Q出率為47.5%(19/40)，2組患兒膽紅素?fù)Q出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組患兒各項(xiàng)指標(biāo)變化明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，研究組患兒各項(xiàng)指標(biāo)變化明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，研究組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 有效的綜合護(hù)理干預(yù)有助于提升患兒臨床治療效果，保證手術(shù)順利進(jìn)行，極具安全性與可行性，值得臨床應(yīng)用與推廣。

全自動(dòng)換血療法；重度高膽紅素血癥；新生兒；綜合護(hù)理

中樞神經(jīng)毒性是高膽紅素血癥患兒的主要危害，膽紅素腦病患兒大多會(huì)伴有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，而對(duì)高膽紅素血癥新生兒的早期積極干預(yù)是對(duì)膽紅素腦病進(jìn)行有效預(yù)防的重點(diǎn)與關(guān)鍵[1-3]。當(dāng)前有效治療新生兒高膽紅素血癥的方法是全自動(dòng)換血療法，該方法可及時(shí)降低患兒體內(nèi)血清膽紅素，避免患者發(fā)生膽紅素腦病[4]。而在全自動(dòng)換血治療過程中，還應(yīng)該對(duì)新生兒進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，以幫助提升患者疾病治療有效率[5,6]。本研究為分析與探討重度高膽紅素血癥新生兒行全自動(dòng)換血療法治療中的綜合護(hù)理干預(yù)，選取2014年1月至2015年11月在我院接受全自動(dòng)換血療法治療的重度高膽紅素血癥新生兒80例，對(duì)其治療過程中行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取80例在我院接受全自動(dòng)換血療法治療的重度高膽紅素血癥新生兒，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組40例。研究組男21例，女19例；體重1 171～3 241g，平均(2 251±152)g，足月兒22例，早產(chǎn)兒18例，32例患兒換血日齡3～7d，8例患兒在7d以上。患兒原發(fā)因素：ABO溶血癥15例，G-6-PD缺乏癥13例，敗血癥6例，早產(chǎn)因素2例，原因不明4例；對(duì)照組男20例，女20例；體重1 169～3 249g，平均(2 255±148)g，足月兒23例，早產(chǎn)兒17例，30例患兒換血日齡3～7d，8例患兒在7d以上,2例患兒出生后30h?；純涸l(fā)因素：ABO溶血癥12例，G-6-PD缺乏癥12例，敗血癥7例，早產(chǎn)因素3例，原因不明6例。2組患兒性別比、體重、日齡等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 換血療法

1.2.1 換血前處理:①對(duì)新生兒全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、血液培養(yǎng)與血液交叉試驗(yàn)等進(jìn)行常規(guī)檢查；②常規(guī)對(duì)癥治療。即：換血1.5h前為患兒輸入1g/ml、20%的白蛋白，以幫助患兒血管內(nèi)外的膽紅素能夠與白蛋白融合/中和，使換血療法治療效果得以提升。換血前大約4h禁食，確?；純何竷?nèi)物質(zhì)排空，避免患兒出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，以導(dǎo)致吸入性肺炎。③持續(xù)藍(lán)光治療；④耐心為患兒家屬宣傳與講解關(guān)于換血治療的支持，保證患兒家屬能夠積極、主動(dòng)配合醫(yī)生治療；⑤用物準(zhǔn)備。治療巾、無菌手套、無菌剪刀、NS100ml、5U/ml的肝素鈉液20ml、三通管、延長管、輸血管、輸血泵、心電監(jiān)護(hù)儀、電極片、血壓袖帶、開放式輻射搶救臺(tái)、電子稱、20ml注射器、一次性引流瓶、套管針、肝素帽、保護(hù)膜、頭皮針、消毒液、棉簽、新生兒動(dòng)靜脈同步換血監(jiān)測單、搶救藥品及物品，如：氧氣、吸痰器、納洛酮等。

1.2.2 選擇血源:①Rh溶血患兒。選擇和患兒ABO系統(tǒng)同型、Rh系統(tǒng)和患兒母親同型的血液，確保血液新鮮度；②ABO溶血癥。選擇AB型血漿與O型濃縮紅細(xì)胞；③原因不明與G-6-PD缺乏患兒。選擇和患兒血型相同的新鮮血液。

1.2.3 全自動(dòng)換血治療方法:①雙人核對(duì)醫(yī)囑。洗手，核對(duì)姓名及住院號(hào)，確認(rèn)患兒身份；②將患兒置于輻射搶救臺(tái)上仰臥，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度、血壓。雙人查對(duì)血液的有效期、質(zhì)量和外包裝是否完好，核對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血袋編號(hào)、血量、血液種類、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。準(zhǔn)備輸入及輸出裝置。輸入裝置：輸血管連接三通管及延長管，用0.9%氯化鈉溶液排氣，接上血液，排盡0.9%氯化鈉溶液，裝在輸血泵上，調(diào)好需要輸入血液的總量及每小時(shí)需要輸入的血量，輸入血量的速度為換血前10min0.5ml·kg-1·min-1，之后為1ml·kg-1·min-1。輸出裝置：裁剪過的輸血管連接三通管及延長管，用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行排氣，將輸血管末端連接有刻度的一次性引流瓶，安裝在輸血泵上，調(diào)節(jié)好需要輸出血液的總量及每小時(shí)需要輸出的血量，輸出血量與輸入血量的速度一致。將5U/ml肝素鈉20ml通過延長管連接上輸出裝置的三通管上，速度2ml/h；③穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒3遍，24G留置針建立動(dòng)脈通道一條，靜脈通道兩條。動(dòng)脈通道連接輸出裝置，靜脈通道一條靜脈輸液，另一條連接輸入裝置，同時(shí)啟動(dòng)輸入及輸出裝置。啟動(dòng)前稱血液重量。換血中密切觀察患兒的心率、呼吸、血氧飽和度，每15分鐘測血壓1次、稱血液重量，計(jì)算出輸入血量[計(jì)算方法：輸入血液重量×血液比重(1.05～1.06)=輸入血量]，觀察一次性引流瓶上的刻度，記錄輸出血量，保證輸入與輸出的血量一致(有誤差不超過患兒總血量的10%)；④換血結(jié)束，留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本，拔除動(dòng)脈留置針，按壓止血，光療，觀察生命體征的變化及皮膚黃疸情況。

1.2.4 患兒換血后的處理:完成換血治療后24h，對(duì)患兒生命體征進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)監(jiān)測患兒的血紅蛋白與膽紅素值，10ml/kg濃縮紅細(xì)胞行常規(guī)輸注，同時(shí)對(duì)患兒行藍(lán)光照射治療，行3d抗生素持續(xù)治療，糾正患兒電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。

1.3 護(hù)理方法 在全自動(dòng)換血治療期間，對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即：對(duì)患兒手術(shù)室消毒、紫外線照射、禁食4h，確?；純红o脈、動(dòng)脈通暢等。在對(duì)照組患兒護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，對(duì)研究組患兒實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 術(shù)前干預(yù):①治療環(huán)境準(zhǔn)備。嚴(yán)格消毒患兒手術(shù)室環(huán)境，通過紫外線加以照射，通過消毒液對(duì)手術(shù)室地板進(jìn)行濕拖，確保室溫為25℃左右；②換血前4h患兒禁食，必要情況下，通過胃管將患兒胃內(nèi)容物抽空；③嚴(yán)格遵從醫(yī)囑認(rèn)真交叉配血，同時(shí)對(duì)患兒做好血清膽紅素、血常規(guī)、血鈣、血生化等檢查，根據(jù)無菌操作確保患兒靜動(dòng)脈通常，恒溫箱內(nèi)加溫血液到大約34℃，依照患者實(shí)際情況備好備用的搶救用品。

1.3.2 術(shù)中干預(yù):①手術(shù)中密切觀察患兒生命體征，同時(shí)做好記錄；②確?；純红o動(dòng)脈的通暢，患兒排血通道加5U/ml肝素的生理鹽水，輸入速度平均2ml/h，避免堵管或者感染；③在臨床換血期間避免注入空氣或者凝血塊；④治療15min對(duì)出血量與入血量進(jìn)行記錄，并依照患兒實(shí)際心功能調(diào)整血液輸入速度，輸入血量的速度為換血前10min0.5ml·kg-1·min-1，之后為1ml·kg-1·min-1。同時(shí)相應(yīng)提升輸血泵速度，確保出入血液速度具有同步性，防止患兒血壓出現(xiàn)大幅度波動(dòng)而引發(fā)壞死性結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血等臨床并發(fā)癥；⑤ 28～36℃的血液輸入溫度，避免溫度過高而導(dǎo)致溶血現(xiàn)象或者溫度過低而導(dǎo)致輸血反應(yīng)。

1.3.3 術(shù)后干預(yù):①完成換血手術(shù)前再次檢查患兒血生化、血常規(guī)、血鈣、血清膽紅素以及血糖等，對(duì)換血治療結(jié)果加以了解；②完成換血治療后，將動(dòng)脈留置針拔出，通過無菌紗布加壓止血，對(duì)穿刺部位出血、滲血或是否形成血腫等進(jìn)行觀察，對(duì)患兒面色變化與生命體征等進(jìn)行密切觀察。注意患兒是否出現(xiàn)低血糖、抽搐等異常情況；③術(shù)后禁食大約4h，患兒病情平穩(wěn)后可進(jìn)食糖水；④根據(jù)醫(yī)生囑咐持續(xù)藍(lán)光治療。

1.4 換血前后患兒各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測 對(duì)研究組與對(duì)照組患兒換血前后的電解質(zhì)、膽紅素、血糖、血常規(guī)以及pH值等進(jìn)行檢測，同時(shí)對(duì)患兒生命體征進(jìn)行監(jiān)測。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒膽紅素變化比較 2組患兒換血后膽紅素都呈現(xiàn)明顯降低(P<0.05)；研究組患兒總膽紅素?fù)Q出率50.0%(20/40)，對(duì)照組患兒總膽紅素?fù)Q出率47.5%(19/40)，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

指標(biāo)研究組換血前換血后t值P值對(duì)照組換血前換血后t值P值間接膽紅素412.68±122.70201.68±63.437.941<0.05364.63±97.34176.13±29.004.506<0.05總膽紅素 430.34±121.89216.84±63.658.188<0.05390.14±107.61193.41±37.854.935<0.05

2.2 2組患兒血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)變化及pH值變化比較 換血后，2組患兒血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)變化以及pH值與換血前比較變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患兒各項(xiàng)指標(biāo)變化明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患兒收縮壓、心率以及呼吸變化比較 與換血前比較，2組患兒換血后收縮壓、心率以及呼吸變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患兒各項(xiàng)指標(biāo)變化明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 換血期間與換血后研究組患兒均未出現(xiàn)血栓栓塞、心力衰竭、敗血癥、壞死性結(jié)腸炎及出血等臨床并發(fā)癥，對(duì)照組患兒，出現(xiàn)出血并發(fā)癥1例，出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患兒血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)變化及pH值變化比較 ±s

表3 2組患兒收縮壓、心率及呼吸變化比較 ±s

注:1mmHg=0.133kPa

3 討論

高膽紅素血癥的病理性危害主要是其本身具有的神經(jīng)毒性，造成患兒出現(xiàn)膽紅素腦病，80%～90%的幸存者會(huì)出現(xiàn)智力發(fā)育、聽力以及視力等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[7]。當(dāng)前臨床換血療法是對(duì)重癥高膽紅素血癥新生兒進(jìn)行治療的一種有效方法，能夠在短時(shí)間內(nèi)降低患兒體內(nèi)異常間接膽紅素，確保其穩(wěn)定在安全水平，避免患兒發(fā)生膽紅素腦病，并將在患兒血液與紅細(xì)胞中附著的游離抗體去除[8,9]。該治療方法經(jīng)歷從患兒臍靜脈至外周靜脈、從人工抽注至自動(dòng)抽注、自單管至雙管等升級(jí)過程[10]。在全自動(dòng)換血治療高膽紅素血癥過程中，應(yīng)對(duì)患兒行有效、合理的綜合護(hù)理干預(yù)，密切觀察患兒生命體征，有效的護(hù)理有助于提升患兒臨床治愈率，改善患兒各項(xiàng)指標(biāo)[11,12]。輸血泵采用半擠壓方式的工作模式，避免破壞血液中的紅細(xì)胞而發(fā)生溶血。換血前，采用同一廠家、同一批號(hào)的兩個(gè)輸血泵控制輸入血量及輸出血量，并使用同一廠家、同一批號(hào)的輸血管，設(shè)置輸入血量及輸出血量的速度相同，使換血過程中處于全自動(dòng)、完全封閉的回路狀態(tài)中按設(shè)定好的速度自動(dòng)、同步、均速、緩慢進(jìn)行，并通過電子稱稱血液重量計(jì)算出輸入血量，觀察一次性引流瓶上的刻度，記錄輸出血量，保證輸入與輸出的血量一致，可避免因誤差而引起的輸入血量及輸出血量不一致而導(dǎo)致的并發(fā)癥，減少感染的機(jī)會(huì)，節(jié)約人力。本研究結(jié)果顯示，2組患兒在換血后的膽紅素都呈現(xiàn)明顯降低(P<0.05)；研究組患兒總膽紅素?fù)Q出率50.0%(20/40)，對(duì)照組患兒總膽紅素?fù)Q出率47.5%(19/40)，2組患兒膽紅素?fù)Q出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，換血后，2組患兒血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)變化及pH值與換血前比較，變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患兒各項(xiàng)指標(biāo)變化明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與換血前比較，2組患兒換血后的收縮壓、心率以及呼吸變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患兒各項(xiàng)指標(biāo)變化明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組患兒并發(fā)癥發(fā)生率0，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，研究組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，有效的綜合護(hù)理干預(yù)有助于提升患兒臨床治療效果，保證手術(shù)順利進(jìn)行，極具安全性與可行性，值得臨床應(yīng)用與推廣。

1 王素珍.微泵控制全自動(dòng)換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥的監(jiān)測與護(hù)理.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5:94-95.

2 高靜,劉桂玲,陳寶昌,等.新生兒高膽紅素血癥經(jīng)中心靜脈置管全自動(dòng)換血術(shù)的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24:121-122.

3 焦培艷,聶倩,謝松敏,等.外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)換血治療新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16:51-52.

4 梁麗清,湯菊妹,劉巧紅,等.全自動(dòng)換血法在新生兒高膽紅素血癥的應(yīng)用及護(hù)理.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,36:564-566.

5 歐陽玉.輸液泵控制全自動(dòng)換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥的護(hù)理.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)(下旬刊),2011,2:144-145.

6 莊艷云,張小園,葉麗芹,等.經(jīng)外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)換血治療新生兒重度高膽紅素血癥.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9:319-320.

7 曲穎波,張敏.外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥的護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18:3648-3650.

8 胡永群,朱立珍.50例新生兒全自動(dòng)外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)的護(hù)理.中華護(hù)理雜志,2010,45:666-667.

9 黃毅.外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)同步換血治療新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理體會(huì).廣西醫(yī)學(xué),2013,41:649-651.

10 李敏,簡少霞,范玲茹,等.新生兒經(jīng)外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)換血療法的護(hù)理.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13:62-63.

11 丁敏,蘆瑋瑋,張曉蘭,等.新生兒外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)效果觀察及護(hù)理.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,14:55-56,72.

12 李敏,簡少霞.新生兒經(jīng)外周動(dòng)靜脈全自動(dòng)換血療法的護(hù)理.山西醫(yī)藥雜志,2010,39:911-912.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.049

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