高麗 張麗 楊莉 田秋月 郭曉云 李曉寶 張桂然

·護(hù)理研究·

品管圈在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用

高麗 張麗 楊莉 田秋月 郭曉云 李曉寶 張桂然

目的 研究品管圈對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者58例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)品管圈組進(jìn)行健康宣教，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法及投票法確定了本次活動(dòng)的主題，再通過頭腦風(fēng)暴法、文獻(xiàn)法及問卷調(diào)查法進(jìn)行了現(xiàn)狀把握，重新梳理健康宣教流程圖、制定了健康宣教手冊(cè)、細(xì)化了臨床護(hù)理路徑單，比較品管圈活動(dòng)前后的護(hù)理人員及患者群體的相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果 圈活動(dòng)前后發(fā)放護(hù)士問卷13份，圈活動(dòng)后護(hù)士對(duì)健康教育內(nèi)容掌握合格率高于圈活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。圈活動(dòng)前后發(fā)放患者問卷29分，圈活動(dòng)后健康宣教成效率高于圈活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組跌倒、壓瘡、深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組出院當(dāng)天疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組入院時(shí)、出院當(dāng)天生活自理能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組生活自理能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 品管圈可以有效應(yīng)用于護(hù)理人員并顯著提高護(hù)理人員健康宣教水平，能有效減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、減輕患者的疼痛、提高患者的生活自理能力及滿意度。

品管圈;髖關(guān)節(jié)置換術(shù);健康宣教

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過外科技術(shù)把人工關(guān)節(jié)假體植入人體內(nèi)，代替病關(guān)節(jié)功能，已被廣泛應(yīng)用于治療老年人骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死等。雖然它能給患者帶來很大的益處，但他仍存在許多的問題，特別是術(shù)后并發(fā)癥如髖關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多在術(shù)后2周內(nèi)出院，術(shù)后的功能鍛煉主要在家中進(jìn)行，因醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，鍛煉中各種疑問難以及時(shí)解決，所以容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙等問題[2]。對(duì)住院患者進(jìn)行健康教育是整體護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。進(jìn)行全面有效的健康指導(dǎo)，提高健康教育的完整性，已成為護(hù)理人員面臨的重要課題[3]。近幾年醫(yī)療護(hù)理引用品管圈解決了很多臨床護(hù)理上的問題。品管圈是1962年首次在日本提出，指在同一工作現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)自主的進(jìn)行品管小組活動(dòng)，該小組為整個(gè)科室品管的一環(huán)，在自我啟發(fā)，相互啟發(fā)的原則下應(yīng)用品管手法，繼續(xù)不斷的全員參加進(jìn)行工作場(chǎng)所管理及改善的活動(dòng)[4-7]。旨在促進(jìn)義務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)并進(jìn)一步解決醫(yī)療問題以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。成功應(yīng)用于德國(guó)、奧地利及泰國(guó)后由2001年引入我國(guó)[8-10]。我科行髖關(guān)節(jié)置換患者老年患者居多，患者對(duì)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及出院注意事項(xiàng)，掌握的不全面，導(dǎo)致健康宣教成效率低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，影響患者的康復(fù)。針對(duì)此問題我科自發(fā)組成了品管圈，對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者健康宣教成效率低的原因進(jìn)行分析，并對(duì)健康教育內(nèi)容及形式進(jìn)行改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2016年5月我院收治行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者58例，隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組29例，對(duì)照組29例，對(duì)照組：男10例，女19例;年齡45～88歲，平均年齡(70.0±1.2)歲；其中股骨頸骨折24例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良5例。試驗(yàn)組：男11例，女18例;年齡38～86歲，平均年齡(69.1±2.5)歲；股骨頸骨折22例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良7例。所有病例中股骨頸骨折的占46例，占總患者例數(shù)的79.3%，平均年齡(72.1±1.3)歲。2組患者性別比、年齡、疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法：對(duì)2組患者均進(jìn)行術(shù)后常規(guī)健康教育內(nèi)容。對(duì)照組采用原有的健康教育方法進(jìn)行宣教，實(shí)驗(yàn)組采用品管圈改進(jìn)后的方法進(jìn)行健康宣教。我科組建品管圈后，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法及投票法確定了本次活動(dòng)的主題，再通過頭腦風(fēng)暴法、文獻(xiàn)法及問卷調(diào)查法進(jìn)行了現(xiàn)狀把握。應(yīng)用魚骨圖及投票法等確定了我們的真因，進(jìn)一步制定了對(duì)策擬定，最后重新梳理了我們的健康宣教流程—從主班護(hù)士接收到手術(shù)醫(yī)囑后通知責(zé)任護(hù)士后，責(zé)任護(hù)士到患者床旁進(jìn)行術(shù)前宣教并發(fā)放術(shù)后健康宣教手冊(cè)并為患者及家屬講解術(shù)后3 d的注意事項(xiàng)，于手術(shù)日當(dāng)天強(qiáng)調(diào)術(shù)后當(dāng)天的康復(fù)鍛煉及相關(guān)注意事項(xiàng)，并于術(shù)后第1天檢查患者的執(zhí)行情況，在責(zé)任醫(yī)生及康復(fù)師的指導(dǎo)下協(xié)助患者病床上的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，制定了健康宣教手冊(cè)發(fā)放并進(jìn)一步講解，于出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行問卷形式的考核，≥90分后予以辦理出院，對(duì)于不合格的患者及家屬進(jìn)行進(jìn)一步宣教，直到達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.1 現(xiàn)狀把握:通過柏拉圖進(jìn)行現(xiàn)狀分析，柏拉圖分布結(jié)果顯示，與健康宣教未成效例數(shù)相關(guān)的是骨質(zhì)疏松相關(guān)、日常鍛煉、飲食指導(dǎo)為最多，占85.71%，依據(jù)柏拉圖二八定律將此三項(xiàng)的列為改善重點(diǎn)。見圖1。

圖1 柏拉圖現(xiàn)狀分析

1.2.1.2 目標(biāo)設(shè)定:預(yù)計(jì)改善后的目標(biāo)值從27%提升至72.8%目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值)×改善重點(diǎn)×圈員能力=27%+(1-27%)×85.71%×73.3%)≈72.8%。

1.2.1.3 解析:將現(xiàn)狀把握中的三個(gè)改善重點(diǎn)，通過頭腦風(fēng)暴法、文獻(xiàn)法和分析法，分別根據(jù)此三項(xiàng)改善重點(diǎn)分別應(yīng)用魚骨圖進(jìn)行分析，找出5項(xiàng)中原因中26項(xiàng)小要因，然后應(yīng)用特性要因評(píng)價(jià)表進(jìn)行圈員與非圈員的投票，最終選出6個(gè)真因,包括：護(hù)士宣教不到位、評(píng)估不到位、專業(yè)知識(shí)缺乏；患者依從性差、家屬關(guān)心程度不夠、宣教材料不全。

1.2.1.4 對(duì)策擬定與實(shí)施:針對(duì)真因全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法、經(jīng)驗(yàn)法和文獻(xiàn)法及多重投票法，就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：6人，總分90分，以“80/20”原則80分以上為實(shí)行對(duì)策，但本圈希望能有較高之達(dá)標(biāo)率，全體圈員決定以74 分以上為實(shí)行對(duì)策，共圈選出5個(gè)對(duì)策，即：制作標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士版髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護(hù)理的PPT及Word文檔進(jìn)行全體護(hù)士培訓(xùn)并考核、制定髖關(guān)節(jié)置換患者的臨床路徑、制定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后健康宣教流程、制定統(tǒng)一健康宣教手冊(cè)、制定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后日常生活訓(xùn)練材料。 并對(duì)每一項(xiàng)對(duì)策應(yīng)用PDCA的方法予以實(shí)施。

1.2.2 效果確認(rèn):在患者出院當(dāng)天對(duì)患者及家屬進(jìn)行問卷調(diào)查，出院后1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，比較兩組患者對(duì)健康宣教成效率、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛評(píng)分(visual analog scores，VAS評(píng)分)及日常生活自理能力評(píng)分。健康宣教未成效的項(xiàng)目由原來的56小項(xiàng)內(nèi)容不知曉減少至12小項(xiàng)。見圖2。

圖2 效果確認(rèn)

2 結(jié)果

2.1 圈活動(dòng)前后護(hù)士對(duì)健康教育內(nèi)容掌握合格率比較 圈活動(dòng)前后發(fā)放護(hù)士問卷13份，圈活動(dòng)后護(hù)士對(duì)健康教育內(nèi)容掌握合格率高于圈活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 圈活動(dòng)前后護(hù)士對(duì)健康教育內(nèi)容掌握合格率比較 n=13,例

注：≥90分為有成效

2.2 圈活動(dòng)前后患者健康宣教成效率比較 圈活動(dòng)前后發(fā)放患者問卷29份，圈活動(dòng)后健康宣教成效率高于圈活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 圈活動(dòng)前后患者健康宣教成效率比較 n=29,例

注：≥90分為有成效

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組跌倒、壓瘡、深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=29，例(%)

2.4 2組患者疼痛評(píng)分比較 2組出院當(dāng)天疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者疼痛評(píng)分比較 n=29,分,

2.5 2組患者生活自理能力評(píng)分比較 2組入院時(shí)、出院當(dāng)天生活自理能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組生活自理能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者生活自理能力評(píng)分比較 n=29,分,±s

3 討論

護(hù)士采取有效的措施，提供個(gè)性化的健康教育，可以使患者得到更多的關(guān)心、照顧和支持，從而有助于病體的康復(fù)[11]。徐建明等[12]通過品管圈活動(dòng)跌倒發(fā)生率明顯下降。蔡學(xué)聯(lián)等[13]證明品管圈活動(dòng)利用全面質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)法、頭腦風(fēng)暴法、流程圖、查檢表、特性要因圖、柏拉圖等基本工具，從排查服務(wù)缺陷人手，層層剖析，由點(diǎn)到面，由表及里地發(fā)掘問題，從內(nèi)部和外部分別尋找原因，從諸多因素中找出要因，針對(duì)要因制定與實(shí)施對(duì)策，使質(zhì)量管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化，并通過人性化運(yùn)作，達(dá)到了降低住院患者跌倒發(fā)生率的目標(biāo)。同時(shí)品管圈活動(dòng)讓每一位圈員都參與到活動(dòng)的組織和策劃中，不僅增加了圈員的參與感和滿足感，提高了團(tuán)隊(duì)的合作能力和管理能力[14]。品管圈活動(dòng)近年來在護(hù)理管理中的應(yīng)用越來越廣泛。對(duì)于臨床中出現(xiàn)的問題，分析原因，集思廣益，采取有效措施加以改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量，改善了患者的預(yù)后。

本科室通過調(diào)查并分析 2015年10月至2016年5月我院收治行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者58例,健康宣教成效率、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛評(píng)分及日常生活自理能力評(píng)分，將提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者健康宣教的成效率作為品管圈活動(dòng)主題，采用“頭腦風(fēng)暴法”找出原因并分析，在人、物、法、環(huán)境、管理5 個(gè)方面采取針對(duì)性的措施，通過發(fā)放知識(shí)手冊(cè)，利用口頭教育與書面教育相結(jié)合等多形式提高了患者對(duì)知識(shí)的知曉率。我科應(yīng)用品管圈的方法對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者重新梳理了健康宣教流程圖、制定了針對(duì)性的護(hù)理路徑單、更加詳細(xì)的制作了健康宣教手冊(cè)及視頻并應(yīng)用于臨床，使患者術(shù)后患者健康宣教的成效率明顯提高。通過對(duì)患者進(jìn)行追蹤隨訪，對(duì)患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn)教育是使他們牢固掌握髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的日常鍛煉、飲食注意、活動(dòng)注意及如何減少并發(fā)癥等。 通過隨訪，積極的與患者家屬聯(lián)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題給予立即的糾正和解決，起到了有效的督導(dǎo)作用，加強(qiáng)了患者的自我管理能力，提高了家屬的重視程度，使干預(yù)前后并發(fā)癥明顯減少，患者疼痛明顯減輕，生活自理能力及早恢復(fù)。將品管圈活動(dòng)這一管理理念應(yīng)用于臨床護(hù)理工作和分析發(fā)生問題的原因，設(shè)定目標(biāo)，制定對(duì)策并實(shí)施和效果評(píng)價(jià)等，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

品管圈活動(dòng)是實(shí)現(xiàn)降低成本，提高效益的有效途徑，更是深化質(zhì)量管理的有效工具。此研究顯示應(yīng)用品管圈可有效提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后健康宣教成效率。

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101100 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院

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A

1002-7386(2017)17-2709-03

2017-04-11)