袁伶俐 王勝 耿春輝 徐文弟

·論著·

鎖骨遠(yuǎn)端骨折鉤板內(nèi)固定術(shù)后再骨折原因分析及處理

袁伶俐 王勝 耿春輝 徐文弟

目的 分析鎖骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后再骨折原因及防治措施。方法 應(yīng)用鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生再骨折11例，全部病人均得到隨訪，隨訪時(shí)間4個(gè)月～1.5年，平均(9.2±2.5)個(gè)月。結(jié)果 186例病人出現(xiàn)再骨折11例，住院期間發(fā)生8例，術(shù)后1個(gè)月2例，3個(gè)月內(nèi)1例，發(fā)生外傷4例，輕微外傷7例，均發(fā)生于NeerⅡ型骨折術(shù)后。結(jié)論 鎖骨遠(yuǎn)端骨折鉤板內(nèi)固定術(shù)后再骨折發(fā)生的原因包括解剖因素、手術(shù)操作不當(dāng)和術(shù)后功能鍛煉不合理。

鎖骨遠(yuǎn)端骨折； 鎖骨鉤板； 再骨折； 內(nèi)固定

在骨科急診中，鎖骨骨折占全身的比例為4.0%～10.0%[1]，鎖骨遠(yuǎn)端骨折占鎖骨骨折的10.0%[2]，保守治療有22.0%～33.0%不愈合率[3]，并可以導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。手術(shù)治療可以獲得高達(dá)98.0%的骨折愈合率[4]。鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，已成臨床首選的治療方法。鎖骨遠(yuǎn)端局部的特殊解剖位置，治療環(huán)節(jié)的各個(gè)方面處置不當(dāng)，容易產(chǎn)生內(nèi)固定失穩(wěn)、失敗或后遺癥。我們應(yīng)用鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折再骨折11例。現(xiàn)將產(chǎn)生再骨折的原因及防治措施報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

2014年7月～2016年8月應(yīng)用鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折186例，發(fā)生再骨折11例。186例病人中，NeerII型骨折[5]148例，NeerⅢ型骨折38例。男112例，女74例。年齡22～79歲，平均年齡(45.5±3.8)歲。右側(cè)106例，左側(cè)80例。均為新鮮骨折，受傷到手術(shù)時(shí)間1～7天，平均(4.6±2.8)天。11例再骨折病人中，男7例，女4例。年齡23～68歲，平均年齡(37.2±2.8)歲。均為單側(cè)損傷。右側(cè)6例，左側(cè)5例。

二、方法

1.手術(shù)方法：采用臂叢或全身麻醉，病人取仰臥位，墊起患肩，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。鎖骨上方遠(yuǎn)端橫行長約5～8 cm切口，切開皮膚及皮下組織，剝離骨膜顯露肩鎖關(guān)節(jié)及骨折端，術(shù)中注意保護(hù)肩鎖韌帶的完整性，復(fù)位骨折斷端。選擇合適長度鉤板，將鉤尖由肩鎖關(guān)節(jié)后下方斜插入，近端給予螺釘固定。手術(shù)病例均進(jìn)行喙鎖韌帶重建手術(shù)。11例再骨折病人，均采用擴(kuò)大原切口，采用加長鉤板或于再骨折處復(fù)位鎖骨前方加1塊重建鉤板固定。

2.術(shù)后處理：術(shù)后放置引流片2～3天。常規(guī)抗炎補(bǔ)液，前臂吊帶懸吊制動4～6周。術(shù)后早期避免大幅度肩關(guān)節(jié)活動，2周只進(jìn)行周關(guān)節(jié)和輕微肩關(guān)節(jié)活動，2個(gè)月后根據(jù)X線片情況確定是否加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動。

3.評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后均隨訪3個(gè)月～1.5年，并采用Karlsson標(biāo)準(zhǔn)對病人肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，根據(jù)評分結(jié)果分為優(yōu)(患肩部無痛感，上肢肌力正常，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)間隙<4 mm)，良(患肩基本無疼痛或微痛，上肢肌力4級，肩關(guān)節(jié)活動輕微受限，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙<7 mm)，差(患肩明顯疼痛，上肢肌力3級，患肩明顯活動受限，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙>8 mm)。

結(jié) 果

本組186例病人，182例獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～1.5年。11例再骨折病人均獲得隨訪。再骨折發(fā)生于住院期間8例，出院后術(shù)后1個(gè)月2例，術(shù)后3個(gè)月1例。發(fā)生外傷4例，輕微外傷7例，均發(fā)生于生于NeerⅡ型骨折術(shù)后，再骨折端均位于鉤板最內(nèi)側(cè)螺釘處。8例發(fā)生于4孔及4孔以內(nèi)鎖骨鉤板內(nèi)固定病人。再骨折術(shù)后2.0個(gè)月～8.5個(gè)月獲得骨性愈合，評、平均愈合時(shí)間4.5個(gè)月。術(shù)后采用Karlsson標(biāo)準(zhǔn)對病人肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，優(yōu)7，良4例，差0例。

典型病例:病人1，男，40歲。右鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后1周再骨折1天入院。見圖1。病人2，男，42歲。左鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后3天出現(xiàn)畸形2小時(shí)入院。見圖2。

討 論

肩部懸吊復(fù)合(SSSC)體是由關(guān)節(jié)盂、喙突、喙鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰組成，任何2個(gè)組成部分破壞都會影響其穩(wěn)定性[6]。鎖骨遠(yuǎn)端骨折會破壞其靜態(tài)穩(wěn)定[7]，鎖骨鉤板是利用杠桿原理通過鉤板的鉤尖上抬肩峰產(chǎn)生的反作用力來下壓鎖骨達(dá)到對移位的骨折遠(yuǎn)端及脫位的肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位固定作用。鎖骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后鎖骨鉤板在對抗肩峰下沉和鎖骨外側(cè)端上翹的剪應(yīng)力同時(shí)通過肩峰和鋼板將這種作用力傳導(dǎo)至鎖骨內(nèi)側(cè)和整個(gè)肩胛骨。長期的應(yīng)力作用容易導(dǎo)致脫鉤、鉤板連接處肩峰骨折及鋼板最內(nèi)側(cè)螺釘處鎖骨應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。中、短期并發(fā)癥可有肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，鎖骨遠(yuǎn)端骨溶解、骨融合及內(nèi)固定物的各種并發(fā)癥[8]。遠(yuǎn)期可導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)炎疼痛，拆除內(nèi)固定后仍可持續(xù)存在。發(fā)生再骨折的主要原因有以下幾個(gè)方面：

1.解剖因素：當(dāng)使用4孔鎖骨鉤板時(shí)，鉤板的近端螺釘正位于鎖骨中外1/3交界處，此處為鎖骨中最細(xì)的一段，從內(nèi)向外由圓形或者三角形逐漸變?yōu)楸馄叫螒B(tài)，且缺少堅(jiān)強(qiáng)的肌肉和韌帶附著，為鎖骨解剖的薄弱點(diǎn)，極易出現(xiàn)應(yīng)力性骨折。另外，若病人年齡較大且骨質(zhì)疏松明顯，此處再骨折發(fā)生的幾率會更大。本組11例病人中有8例發(fā)生于4孔及4孔以內(nèi)鎖骨鉤板內(nèi)固定術(shù)后，我們總結(jié)認(rèn)為，一般使用5孔以上鎖骨鉤板，跨過此處解剖的薄弱點(diǎn)。骨質(zhì)疏松癥病人因其骨質(zhì)骨密度下降釘?shù)腊殉至^小，鋼板螺釘內(nèi)側(cè)應(yīng)力處更易骨折，建議髓內(nèi)固定[9]。

2.手術(shù)因素：(1)選擇較長的鉤板，鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折采用的是杠桿原理，主要是通過外側(cè)鉤尖上抬肩峰，內(nèi)側(cè)鋼板下壓鎖骨形成杠桿作用，所以形成了兩個(gè)應(yīng)力集中的部位：鉤尖為鋼板與肩峰之間應(yīng)力集中的地方，此處易發(fā)生骨折和肩部疼痛的發(fā)生[10]。術(shù)后活動產(chǎn)生的應(yīng)力會由肩峰沿鋼板傳導(dǎo)至鎖骨和鋼板螺釘之間，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展及上舉時(shí)，應(yīng)力集中在內(nèi)側(cè)鋼板螺釘處更加明顯，尤其是最內(nèi)側(cè)螺釘處。術(shù)后發(fā)生再骨折的部位都位于鎖骨鉤板最內(nèi)側(cè)1枚螺釘處，說明此處應(yīng)力最為集中。增加鋼板的長度可在延長力臂的同時(shí)，減小鋼板內(nèi)側(cè)端與鎖骨之間的應(yīng)力階梯差，減小應(yīng)力遮擋。使應(yīng)力“逐漸”減小傳遞到鋼板最內(nèi)側(cè)螺釘孔的鎖骨處，避免最內(nèi)側(cè)螺釘孔處的骨質(zhì)疏松及骨密度下降，有效降低此處的骨密度階梯差[11]，曾而減少內(nèi)側(cè)發(fā)生再骨折的可能。我們一般使用5孔以上螺釘，采用雙皮質(zhì)固定，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，減少應(yīng)力集中。(2)注意鋼板的位置和鋼板的帖服性：鎖骨鉤鋼板不會損壞肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨并且對鎖骨遠(yuǎn)端向上的移動有很好的阻抗作用[12]，但對鋼板的位置和鋼板的帖服性要求較高。我們一般采用術(shù)前X線測量肩峰至肱骨頭上緣的距離，當(dāng)間距<1 cm病人，建議選用較淺的鎖骨鉤板。當(dāng)間距>2 cm，可選用較深的鎖骨鉤板。術(shù)中對鉤板充分塑形，使其與肩峰及鎖骨上骨面帖服性良好，以分散局部應(yīng)力，但要減少鋼板反復(fù)塑形的次數(shù)。術(shù)中放置鉤鋼板鉤時(shí)，充分游離肩峰下軟組織及骨膜，使鉤部盡量偏后，盡可能增加與肩峰的接觸面積。一般在肩峰內(nèi)側(cè)3～5 cm部分垂直插入鋼板鎖骨鉤，向內(nèi)不超過鎖骨遠(yuǎn)端為宜。鋼板的近端為了有良好的帖服性，盡量不要偏前或偏后，盡量按解剖位置放置。(3)減少內(nèi)側(cè)螺釘置入時(shí)反復(fù)鉆孔次數(shù)：本組11例病人中有3例發(fā)生于最近端多次鉆孔后鎖骨鉤板內(nèi)固定術(shù)后近端再骨折，術(shù)中置入鎖骨鉤板內(nèi)側(cè)螺釘時(shí)，當(dāng)鋼板位置放置確定后，盡量1次置入成功，減少鎖骨鉤板內(nèi)側(cè)反復(fù)多次鉆孔的次數(shù)，另外，盡量減少鋼板螺釘孔以外鉆孔次數(shù)，避免內(nèi)側(cè)鎖骨應(yīng)力集中，發(fā)生再骨折。(4)修復(fù)重建周圍韌帶及肌肉附著點(diǎn)，減少鋼板周圍應(yīng)力。鎖骨鉤板的手術(shù)切口必須切開三角肌和斜方肌肩峰上及鎖骨外側(cè)段腱性附著點(diǎn)，盡可能將其縫合復(fù)位于解剖位置上。如果肌肉止點(diǎn)重建不佳可能使三角肌和斜方肌止點(diǎn)下移導(dǎo)致肌力下降。喙鎖韌帶能夠阻止鎖骨前移和鎖骨外端滑動，提供了鎖骨2/3的垂直方向限制力，肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊則提供了鎖骨水平方向的限制。NeerⅡ型骨折在伴有錐狀韌帶或斜方韌帶損傷的情況下表現(xiàn)為水平或垂直方向的不穩(wěn)。有文獻(xiàn)顯示修復(fù)后的喙鎖韌帶能為骨折的愈合創(chuàng)造條件[13]。(5)肩峰發(fā)育異常者慎用鎖骨鉤板治療。肩峰骨骺發(fā)育成熟并與肩峰基底部完全融合在22～25歲[14]，對于年輕病人和肩峰骨骺發(fā)育異常或肩峰骨骺未閉合者應(yīng)慎重選用鎖骨鉤板進(jìn)行固定。

3.功能鍛煉因素：術(shù)后大幅度肩關(guān)節(jié)活動及過早活動是引起再骨折的重要因素。我們一般術(shù)后早期避免大幅度的肩關(guān)節(jié)活動，2周內(nèi)只進(jìn)行主動的肘關(guān)節(jié)活動和輕微的肩關(guān)節(jié)活動，術(shù)后2周再根據(jù)X線片了解骨折愈合情況，再決定是否加強(qiáng)功能鍛煉。

為減少再骨折發(fā)生率，根據(jù)X線愈合情況，盡早取出內(nèi)固定物。許多學(xué)者建議，在術(shù)后3～ 6個(gè)月，應(yīng)及時(shí)取出鎖骨鉤鋼板，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生[15]。若不及時(shí)取出鋼板，會形成肩峰撞擊綜合征，肩部疼痛，活動受限，時(shí)間久了會造成肩關(guān)節(jié)粘連[16]。鎖骨遠(yuǎn)端骨折一般愈合時(shí)間為4～6個(gè)月，我們認(rèn)為復(fù)查X線片后只要達(dá)到骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)者盡早拆除內(nèi)固定。

治療鎖骨近端再骨折有兩種方式：(1)在再骨折斷端復(fù)位后，在其前方放置第二塊重建鋼板。(2)去除短的鎖骨鉤板，更換更長的鎖骨鉤板。肩峰端的骨折及處理方式：肩峰端骨折處給予復(fù)位+克氏針內(nèi)固定術(shù)。

綜上所述，鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后再骨折發(fā)生的原因是解剖因素，手術(shù)操作不當(dāng)和功能鍛煉不合理所致。熟悉肩部解剖結(jié)構(gòu)，理解鎖骨鉤板的作用原理，耐心細(xì)致的手術(shù)操作和術(shù)后早期合理的功能鍛煉可減少再骨折的發(fā)生率，使肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

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(本文編輯：楊澤平)

The re-fracture causes and prevention measures of distal clavicle fracture fixed by the hook plate

YUAN Lingli，WANG Sheng，GENG Chunhui，et al.

(Department of Orthopaedics，the Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical University，Bengbu 233040，China)

Objective To analyse the re-fracture causes and prevention measures of distal clavicle fracture fixed by plate.Methods 146 cases were used clavicular hook plate for distal clavicle fracture.11 of them had refractured.All 11 cases were followed up for four months to 1.5 years.the average followed time was(9.2±2.5)months.Results There were 11 patients re-fractured in 186 cases.In this 11 cases，8 cases occurred during hospitalization，1 case occurred one month later after surgery，1 case occurred within three months after surgery.And in this 11 cases，four cases are trauma，seven cases are minor trauma，they all occurred after Neer Ⅱ fracture.Conclusion The reasons of re-fracture of distal clavicle fracture using hook plate fixed are：anatomy，improper operation in surgery and extral exercises after surgery.

distal clavicle fracture； clavicular hook plate； re-fracture； internal fixation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.013

233040 安徽蚌埠，安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科

2016-11-08)