吳艷萍 王小琴

·論著·

血液透析患者腎性貧血的維持性補(bǔ)鐵方式研究

吳艷萍 王小琴

目的 比較不同方式補(bǔ)鐵治療對(duì)血液透析患者在腎性貧血得以糾正達(dá)標(biāo)后長(zhǎng)期維持治療期間的療效和安全性，從而選擇更佳的維持性治療方式。方法 選擇2014年9月至2016年3月在湖北省中醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析的患者40例，經(jīng)規(guī)范治療腎性貧血相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后，隨機(jī)分為靜脈組和口服組，每組20例。靜脈組患者每周第一次透析時(shí)給予靜脈注射蔗糖鐵100 mg，口服組患者口服多糖鐵復(fù)合物膠囊150 mg，每日一次。2組患者均合并使用促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)治療，劑量為10 000 U/10d。觀察12周后2組患者紅細(xì)胞數(shù)量(red blood cell，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)、血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferin saturation，TSAT)、C反應(yīng)蛋白(C reaction protein，CRP)等指標(biāo)的變化及不良反應(yīng)。結(jié)果 治療前靜脈組和口服組患者在Hb、RBC、SF、TSAT和Hct等方面無(wú)明顯差異(P>0.05)。2組患者分別經(jīng)過(guò)12周治療后，Hb、RBC、SF等水平有下降趨勢(shì)，口服組患者下降幅度更為明顯。靜脈組患者無(wú)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 血液透析患者在腎性貧血得以糾正達(dá)標(biāo)后仍維持性補(bǔ)充鐵劑是有必要的。維持性靜脈注射蔗糖鐵與口服多糖鐵復(fù)合物膠囊聯(lián)合EPO治療都能用于穩(wěn)定大多數(shù)患者相關(guān)鐵參數(shù)和Hb水平，但靜脈注射蔗糖鐵更為安全、有效，且依從性更高。

補(bǔ)鐵；血液透析；腎性貧血

腎性貧血是血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一。雖然目前促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)已廣泛應(yīng)用于臨床治療腎性貧血，仍有50%以上的患者達(dá)不到血紅蛋白(hemoglobin，Hb)目標(biāo)值。鐵缺乏是對(duì)EPO治療反應(yīng)差的主要原因之一[1]。美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)和歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南提倡對(duì)鐵營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的檢測(cè)和鐵缺乏的治療必須是持續(xù)的，鐵缺乏的維持性血液透析患者在接受鐵負(fù)荷治療后，仍需進(jìn)行維持性鐵補(bǔ)充治療。目前在臨床上常用的補(bǔ)鐵途徑可分為口服補(bǔ)鐵及靜脈補(bǔ)鐵兩種。國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究表明，對(duì)于鐵缺乏的腎性貧血患者，靜脈補(bǔ)鐵能短期內(nèi)迅速糾正患者的缺鐵狀態(tài)，改善鐵指標(biāo)，增加鐵儲(chǔ)備，補(bǔ)鐵療效優(yōu)于口服途徑[2-5]。但當(dāng)血液透析患者腎性貧血及鐵缺乏得以糾正后，如何制訂合適的補(bǔ)鐵方案既能維持療效又能防止鐵的過(guò)量沉積而導(dǎo)致組織細(xì)胞過(guò)氧化損傷仍需進(jìn)一步研究探討。本研究旨在比較靜脈注射蔗糖鐵與口服多糖鐵復(fù)合物膠囊對(duì)血液透析患者在腎性貧血得以糾正達(dá)標(biāo)后長(zhǎng)期維持治療期間的療效與安全性，以尋找到更為有效、安全、方便的維持性補(bǔ)鐵方式。

資料與方法

一、研究對(duì)象與分組

選擇2014年9月至2016年3月在我院血液凈化中心行維持性血液透析患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：血液透析6個(gè)月以上，且病情穩(wěn)定，透析頻率每周2～3次，每次透析時(shí)間不少于4 h；有或沒(méi)有應(yīng)用EPO和鐵劑治療后貧血指標(biāo)達(dá)到：110 g/L≤Hb≤130 g/L，200 μg/L≤血清鐵蛋白(serum ferritin, SF)≤500 μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferin saturation，TSAT)≥25%；C反應(yīng)蛋白(C reaction protein，CRP)<20 mg/L。無(wú)鐵劑過(guò)敏史；無(wú)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝病、急慢性血液系統(tǒng)疾病、哮喘、腫瘤、活動(dòng)性潰瘍。排除標(biāo)準(zhǔn)：有鐵劑過(guò)敏者；CRP>20 mg/L；4周內(nèi)有輸血史；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，血白蛋白<25 g/L；嚴(yán)重心、肝功能不全或患有下列疾病之一者：活動(dòng)性潰瘍病、急慢性感染、哮喘、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、急慢性失血者。將研究對(duì)象隨機(jī)分為2組，即靜脈組和口服組，每組20例。靜脈組患者男12例，女8例，年齡范圍在26～74歲，平均年齡(48.3±13.9)歲；口服組患者男9例，女11例，年齡范圍在30～76歲，平均年齡(50.1±12.7)歲。2組患者分別記錄年齡、性別、透析時(shí)間、體質(zhì)量、透析通路種類(lèi)。觀察前靜脈組與口服組在男、女性別比例，年齡，透析時(shí)間，體質(zhì)量，透析通路種類(lèi)等方面均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。(表1)

表1 2組病例一般資料比較

二、方法

1.藥品

(1)蔗糖鐵：①規(guī)格：每支100 mg；②批號(hào)：H20055756，成都天臺(tái)山制藥有限公司。

(2)重組人促紅細(xì)胞注射液(rHuEPO，商品名：益比奧)：①規(guī)格：每支10 000 U；②批號(hào)：S20010001，沈陽(yáng)三生制藥有限責(zé)任公司。

(3)多糖鐵復(fù)合物膠囊(商品名：力蜚能)：①規(guī)格：每粒150 mg；②批號(hào)：J20100156，美國(guó)Kremers Urban Pharmaceuticals Inc。

2.用藥方法

(1)靜脈組：將100 mg蔗糖鐵稀釋于20 ml生理鹽水中，于透析開(kāi)始后2 h，通過(guò)透析器的靜脈端點(diǎn)緩慢泵入(至少30 min)，每周1次。

(2)口服組：患者口服多糖鐵復(fù)合物膠囊 150 mg/次，每日一次。

2組患者都合并使用EPO治療，劑量為10 000 U/10d?；颊呷钥衫^續(xù)使用常規(guī)藥物，包括不含鐵劑的多種維生素，尤其是含葉酸制劑，但研究期間藥物劑量保持不變。

3.療效評(píng)價(jià) 2組患者各觀察12周，分別于觀察期前、后測(cè)紅細(xì)胞數(shù)量(red blood cell，RBC)、Hb、紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)、血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)、TSAT、CRP等指標(biāo)。通過(guò)比較各指標(biāo)變化情況來(lái)評(píng)價(jià)療效及安全性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前、后比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組治療前、后各項(xiàng)指標(biāo)的變化

治療前靜脈組和口服組在Hb、RBC、SF、TSAT和Hct等方面均無(wú)明顯差異(P>0.05)。2組患者分別經(jīng)過(guò)12周治療后，Hb、RBC、SF等水平有下降趨勢(shì)，口服組患者下降幅度更為明顯(P>0.05)。結(jié)果表明靜脈補(bǔ)鐵與口服補(bǔ)鐵聯(lián)合EPO治療能有效維持血液透析患者在腎性貧血達(dá)標(biāo)后的療效，保持相關(guān)鐵參數(shù)和Hb的穩(wěn)定性。(表2)

治療前、后靜脈組和口服組患者CRP值結(jié)果提示研究期間血液透析患者無(wú)系統(tǒng)性炎癥和感染。(表3)

表2 2組治療前、后各項(xiàng)指標(biāo)的變化比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05

表3 2組病例治療前、后CRP水平

注：與靜脈組比較，aP<0.05

二、不良反應(yīng)

靜脈組在治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)?？诜M有5例患者(25%)出現(xiàn)輕微消化道反應(yīng)，其中惡心、胃嘈雜感、便秘、食欲下降分別為2例、2例、3例、4例。各組未見(jiàn)胃腸道外的不良反應(yīng)。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

鐵缺乏是慢性腎衰竭患者尤其是血液透析患者普遍存在的問(wèn)題。目前關(guān)于治療腎性貧血的文獻(xiàn)報(bào)道有很多，大多將研究對(duì)象定為存在鐵缺乏的腎性貧血患者，很多透析中心在只有鐵缺乏比較明顯時(shí)才使用靜脈鐵治療，并且按鐵負(fù)荷劑量治療數(shù)周至數(shù)月后就中斷治療[6-7]。但血透相關(guān)的不斷失血、頻繁抽血化驗(yàn)和食欲減退、營(yíng)養(yǎng)不良、飲食中攝入鐵減少以及胃腸功能低下而造成的鐵吸收減少等都可造成血液透析患者有持續(xù)性低劑量的血液和鐵丟失，從而造成患者Hb水平波動(dòng)較大，需要不斷調(diào)整EPO的劑量。因此，即使鐵儲(chǔ)備充分的血液透析患者也需要進(jìn)行維持性的補(bǔ)鐵治療[8-9]。研究表明，對(duì)腎性貧血患者，在鐵參數(shù)達(dá)標(biāo)后，繼續(xù)維持性補(bǔ)鐵較停用鐵劑可使Hb進(jìn)一步增加，并保持機(jī)體鐵參數(shù)穩(wěn)定性[10]。本研究通過(guò)靜脈注射蔗糖鐵和口服多糖鐵復(fù)合物膠囊兩種方式對(duì)腎性貧血治療達(dá)標(biāo)的血液透析患者進(jìn)行維持性鐵劑補(bǔ)充。治療前、后靜脈組和口服組在Hb、RBC、SF、TSAT和Hct等方面均無(wú)明顯差異(P>0.05)。2組病例分別經(jīng)過(guò)12周治療后，各項(xiàng)指標(biāo)在治療前、后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。這一結(jié)果與謝礎(chǔ)能等[11]的研究結(jié)果相類(lèi)似，故可認(rèn)為血液透析患者在腎性貧血糾正達(dá)標(biāo)后可通過(guò)靜脈注射蔗糖鐵或口服多糖鐵復(fù)合物膠囊維持性補(bǔ)鐵治療，同時(shí)本研究結(jié)果顯示在觀察12周后，口服組患者與靜脈組患者Hb、RBC、SF等指標(biāo)都有不同程度的降低，口服組下降幅度更為明顯，不排除延長(zhǎng)觀察時(shí)間后2組患者在補(bǔ)鐵效果上會(huì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的可能。分析原因可能與透析患者胃腸道對(duì)鐵吸收較差，其網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)存在鐵釋放障礙有關(guān)。靜脈補(bǔ)鐵利用度較高，能避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的鐵釋放障礙，靜脈補(bǔ)鐵可節(jié)省rHuEPO的用量及增加(或許有獨(dú)立的作用)rHuEPO的效應(yīng)。劉慧玲等[12]研究結(jié)果表明，血液透析患者進(jìn)行周期性聯(lián)合維持性靜脈補(bǔ)鐵方案治療腎性貧血能更好的實(shí)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)提升SF及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，維持更高的鐵儲(chǔ)存及可用鐵，促使Hb及Hct升高，是更為合理的治療方案。所有形式的靜脈鐵劑都可能出現(xiàn)急性藥物不良反應(yīng)，包括急性過(guò)敏反應(yīng)甚至是過(guò)敏性休克。與其他靜脈鐵劑產(chǎn)品相比，蔗糖鐵引起超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)最低[8，13-14]。在本研究中，靜脈注射蔗糖鐵未引起嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，而口服組有25%的患者出現(xiàn)胃腸道癥狀。選擇合適的劑量維持性靜脈補(bǔ)鐵治療可防止發(fā)生鐵負(fù)荷過(guò)多，避免鐵在臟器的沉積、氧化損傷等。有研究結(jié)果推薦鐵充足血液透析患者的靜脈鐵劑維持劑量為每周25～150 mg[2，15]。本研究中靜脈組患者每周靜脈注射蔗糖鐵100 mg，維持12周，在治療前、后CRP水平都在正常范圍內(nèi)，提示研究期間血液透析患者無(wú)系統(tǒng)性炎癥和感染，也再次證明了處方100 mg/周蔗糖鐵靜脈維持治療是安全的。從臨床可操作性分析，口服鐵劑依從性較差，患者常常存在漏服或因胃腸道不良反應(yīng)而拒服的情況；靜脈鐵劑則由醫(yī)護(hù)人員在每周透析期間靜脈注射，操作方便，依從性高。當(dāng)然靜脈補(bǔ)鐵也有局限性，不適于明顯細(xì)菌感染或炎癥狀態(tài)患者[16]。因此，維持性補(bǔ)充鐵劑治療血液透析患者腎性貧血是有必要的。維持性靜脈注射蔗糖鐵與口服多糖鐵復(fù)合物膠囊聯(lián)合EPO治療都能用于穩(wěn)定大多數(shù)患者相關(guān)鐵參數(shù)和Hb水平，但靜脈注射蔗糖鐵更為安全、有效，且依從性更高。

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Different modes of maintenance iron supplementation in dialysis patients with renal anemia: a clinical study

WUYan-ping,WANGXiao-qin.

HubeiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Wuhan430061,China

Objective To compare the efficacy and safety of different modes of maintenance iron supplementation in dialysis patients whose renal anemia were combated, in order to find a better strategy of maintenance iron supplementation. Methods Forty hemodialysis patients whose renal anemia were combated in our Hemodialysis Center from September 2014 to March 2016 were divided into two groups randomly and treated with intravenous iron sucrose and oral polysaccharide iron complex respectively. Intravenous iron sucrose group (intravenous group) was given intravenous iron sucrose (100 mg, once a weak), and oral medication group (oral group)

poly saccharide iron complex (150 mg, once daily for 12 weeks). The count of red blood cells (RBC), Hb, Hct, SF, TSAT and CRP were examined before and 12 weeks after treatment. Results The Hb, RBC, SF, TSAT and Hct between the two groups had no significant difference before and after treatment (P>0.05). As compared with those before treatment, the levels of Hb, RBC, SF of all patients at 12th week were reduced, especially in the oral group. No adverse event was found in intravenous group. Conclusions Maintenance iron supplementation is essential for dialysis patients even though their renal anemia was mended. Both of intravenous iron sucrose and oral polysaccharide iron complex associated with EPO could be chosen to stabilize the parameters about iron and the level of Hb, but the mode of intravenous iron sucrose is safer and more efficacious, and easier to carry out.

Iron supplementation; Hemodialysis; Renal anemia

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.08.007

430061 武漢，湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院(吳艷萍)；湖北省中醫(yī)院腎內(nèi)科(吳艷萍，王小琴)

2016-12-08

2017-07-11)

基金名稱(chēng)：武漢市科技局科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.201552199592)