健康老齡化背景下我國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)研究述評(píng)

曹曉航，邢 新，2，3，朱 夢(mèng)，高彩云，丁國(guó)武

(1.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000)

健康老齡化背景下我國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)研究述評(píng)

曹曉航1，邢 新1，2，3，朱 夢(mèng)1，高彩云1，丁國(guó)武1

(1.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000)

檢索了1998年至2017年3月公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)老人醫(yī)療保險(xiǎn)/保障的中文文獻(xiàn)，分析了我國(guó)老齡化特點(diǎn)和老年人醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，并借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家在老年人醫(yī)療保險(xiǎn)方面較為成功的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)策，提出對(duì)我國(guó)建立統(tǒng)一的、相對(duì)公平的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議，以期為積極有效地應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)提供有意義的參考。

健康老齡化；老年人；醫(yī)療保險(xiǎn)

“十三五”時(shí)期是全面建成小康社會(huì)的決勝階段，也是我國(guó)老齡化壓力日益凸顯的時(shí)期，為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》，旨在大力推進(jìn)老年健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，提高老年人健康水平，實(shí)現(xiàn)健康老齡化[1]。按照聯(lián)合國(guó)對(duì)人口老齡化的界定，若某個(gè)國(guó)家或者地區(qū)60歲以上人口占總?cè)丝诘?0%以上，或者65歲以上人口占總?cè)丝诘?%以上，視為進(jìn)入“老齡化社會(huì)”；65歲以上人口達(dá)到總?cè)丝诘?4%以上時(shí)成為“老齡社會(huì)”。2000年，我國(guó)65歲及以上老年人達(dá)8811萬(wàn)，占總?cè)丝?.96%[2]，這標(biāo)志著我國(guó)正式跨入“老齡化社會(huì)”；截至2015年，65歲及以上人口達(dá)1.44億，占總?cè)丝诘?0.47%[3]，我國(guó)的老齡化程度不斷加深。醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于保障社會(huì)成員的醫(yī)療服務(wù)需求、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有不可替代的作用，對(duì)于以醫(yī)療保健作為首要需求的老年人來(lái)說(shuō)，完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更為重要。但是，依托于我國(guó)目前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平之下的醫(yī)療保險(xiǎn)體系能否承受得住越來(lái)越重的養(yǎng)老壓力？本文在健康老齡化背景下，從分析我國(guó)老齡化特點(diǎn)和老年人醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀入手，并借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家在老年人醫(yī)療保險(xiǎn)方面較為成功的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)策，探尋適合我國(guó)國(guó)情的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1 文獻(xiàn)計(jì)量分析

本研究以CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)為數(shù)據(jù)源，以中文檢索式(“醫(yī)療保險(xiǎn)”、“醫(yī)療保障”及“老齡”、“老人”或“老年”進(jìn)行檢索，檢索了1998年至2017年3月間中文公開(kāi)發(fā)表的各類(lèi)型研究，檢出2950篇文獻(xiàn)。我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系始于1998年開(kāi)始建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，故本研究?jī)H選取1998年以來(lái)的文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析。2007年，我國(guó)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，相關(guān)發(fā)文量在2007年達(dá)到一個(gè)小高峰。隨著近年來(lái)國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革和健康老齡化的重視以及我國(guó)老齡化程度的不斷加深，老年醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的研究也與日俱增。通過(guò)關(guān)鍵詞分布可以看出，研究?jī)?nèi)容主要集中在人口老齡化及其影響因素和對(duì)策、醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、空巢老人及農(nóng)村老年人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、老年人衛(wèi)生服務(wù)需求等方面，詳見(jiàn)表1。

表1 我國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)研究領(lǐng)域高頻關(guān)鍵詞(頻次≥30)

2 我國(guó)人口老齡化的現(xiàn)狀及特點(diǎn)

全國(guó)老齡辦在2014年的《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》中指出：中國(guó)是較早進(jìn)入老齡社會(huì)的發(fā)展中國(guó)家，同時(shí)也是老齡人口數(shù)量最多的國(guó)家[4]。中國(guó)人口老齡化的特點(diǎn)可總結(jié)為以下幾點(diǎn)：

2.1 老齡化發(fā)展迅速

中國(guó)計(jì)劃生育政策執(zhí)行30多年以來(lái)，有效控制人口增長(zhǎng)的同時(shí)也使得老年人口比重急劇上升。1990年第四次人口普查時(shí)，65歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤秊?.57%[5]，2000年第五次全國(guó)人口普查時(shí)增加到6.96%[2]，2010年第六次全國(guó)人口普查時(shí)為8.87%[6]，2015年全國(guó)1%人口抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)為10.47%[3]，老齡化率增長(zhǎng)迅速。2001年到2020年是我國(guó)快速老齡化階段，《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》中提到，2020年我國(guó)老年人口將達(dá)到2.48億，老齡化率將突破14%[3]。從表2可以看出，65歲及以上老年人口比例從7%提升到14%，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家大多用了40年以上的時(shí)間，中國(guó)的老齡化速度只能與如今已處于“重度老齡化”的日本相提并論，再對(duì)比兩國(guó)的經(jīng)濟(jì)水平，我國(guó)的老齡化速度之快實(shí)讓人堪憂(yōu)，見(jiàn)表3。

表2 世界主要經(jīng)濟(jì)體65歲及以上老年人口比例倍增年數(shù)

2.2 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)低下凸現(xiàn)我國(guó)人口老齡化

根據(jù)中國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和日本內(nèi)閣府的數(shù)據(jù)，中日兩國(guó)在老齡化程度大致相似的情況下，日本的人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值約為中國(guó)的2倍，詳見(jiàn)表3。正如國(guó)家統(tǒng)計(jì)局局長(zhǎng)馬建堂做客人民網(wǎng)時(shí)所用的“未富先老”來(lái)形容我國(guó)的人口老齡化狀況，中國(guó)是在經(jīng)濟(jì)水平較低的情況下處理發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展到較高水平時(shí)才會(huì)遇到的問(wèn)題[7]，老齡化給中國(guó)帶來(lái)的社會(huì)保障、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的壓力是前所未有的。

表3 中國(guó)和日本老齡化進(jìn)程對(duì)比

2.3 城鎮(zhèn)和農(nóng)村老齡化水平倒置

2000年第五次全國(guó)人口普查顯示出中國(guó)人口的一個(gè)新的特點(diǎn)：農(nóng)村人口老齡化水平已經(jīng)超過(guò)了城鎮(zhèn)，農(nóng)村為7.35%，城鎮(zhèn)為6.30%[5]。對(duì)比同期城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟(jì)狀況，2000年全國(guó)農(nóng)村居民人均純收入2253元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入6280元[8]，約是農(nóng)村居民的2.8倍；2016年全國(guó)農(nóng)村居民人均可支配收入12,363元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入33,616元[9]，約是農(nóng)村居民的2.7倍，城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)水平的差距并沒(méi)有明顯縮小。農(nóng)村老人的贍養(yǎng)和保障問(wèn)題普遍表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)方面的困難。

3 我國(guó)老年人群醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

3.1 老年人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求

伴隨老齡化的不斷加深，老年人對(duì)于醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)的剛性需求也日益增加。2015年我國(guó)人均預(yù)期壽命達(dá)到76.34歲，但長(zhǎng)壽并不意味著健康，生活水平的提高和生活環(huán)境的變化促使疾病譜發(fā)生改變，惡性腫瘤、心腦血管疾病等慢性病成為發(fā)病率和死亡率迅速上升的病種，時(shí)刻威脅著老年群體的身心健康。對(duì)比2003年、2008年和2013年三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，如表4所示，可以看出老年人群2013年兩周患病率、慢性病患病率及住院率對(duì)比2003年和2008年均有較大增幅，且均比全人群水平高出1至2倍。此外，失能和殘疾老年人的數(shù)量也逐年增加，2015年失能和部分失能老年人約4063萬(wàn)人，持殘疾證老人達(dá)到1,135.8萬(wàn)[1]；空巢老人和流動(dòng)老人群體的擴(kuò)大，面臨著家庭照料、情感慰籍和可利用社會(huì)資源等方面的缺乏。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，有軀體疾病的老人抑郁癥的發(fā)生率高達(dá)50%[10]，老年人的心理干預(yù)需求也值得關(guān)注。

3.2 老年人群醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

近年來(lái)，我國(guó)在老年人群的保障工作方面已經(jīng)取得了顯著效益：基本醫(yī)療保障制度的基本全覆蓋，醫(yī)療保障水平不斷提高；養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的改革和完善；老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系逐步健全，服務(wù)能力不斷加強(qiáng)等。但總體而言，無(wú)論是社會(huì)保障體系還是補(bǔ)充性商業(yè)保障體系，特別是在直接關(guān)乎到老年人健康水平的醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面，都難以滿(mǎn)足人口老齡化快速發(fā)展的態(tài)勢(shì)。截至2015年年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)13.36億人，參保率保持在95%以上，城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到75%[11]。但是與青年人相比，老年人總體的身體素質(zhì)下降、患病率高、占用的醫(yī)療資源較多，往往是青年人的3.5倍，表3所示的我國(guó)老年人口兩周患病未就診率和未住院率均高于全人群，可見(jiàn)中國(guó)老年人群日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需要還不能完全轉(zhuǎn)化為有效的醫(yī)療需求。

表4 老年人口衛(wèi)生服務(wù)需求與全人群的對(duì)比 %

另外，我國(guó)目前尚未建立起適應(yīng)老年人的健康需求包括保健-預(yù)防-治療-康復(fù)-護(hù)理-安寧療護(hù)的綜合性、連續(xù)性的服務(wù)體系[1]。專(zhuān)業(yè)的老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)等數(shù)量有限且地區(qū)分布不均，專(zhuān)業(yè)從事老年健康服務(wù)的人員數(shù)量不足，基層的老年人群衛(wèi)生服務(wù)力量更為薄弱。

4 發(fā)達(dá)國(guó)家老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)借鑒

4.1 日本老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度

日本是世界上人口老齡化程度最重的國(guó)家，2015年65歲以上老年人占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到26.7%[12]。而且，我國(guó)和日本的老齡化速度也最為相似，所以日本關(guān)于老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)十分值得我們借鑒。

1961年，日本實(shí)行“全民皆保險(xiǎn)”體制，全民健康保險(xiǎn)覆蓋包括老年人在內(nèi)的全體國(guó)民[13]；1973年，實(shí)行70歲以上老年人醫(yī)療費(fèi)無(wú)償化措施，日本的醫(yī)療保險(xiǎn)福利達(dá)到巔峰，同時(shí)也使醫(yī)療費(fèi)用飆升；1983年開(kāi)始實(shí)行老年保健制度，將免費(fèi)提供的老年人醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓢?guó)家、地方公共團(tuán)體和被保險(xiǎn)人共同負(fù)擔(dān)[14]，以緩解老年慢性疾病患者的長(zhǎng)期住院現(xiàn)象；2000年，日本實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度(也稱(chēng)介護(hù)保險(xiǎn)制度)，將老年人的護(hù)理從醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來(lái)[15]；2008年，日本頒布《高齡者醫(yī)療確保法》，將65歲以上的老年人分為65歲以上未滿(mǎn)75歲的前期高齡者和年滿(mǎn)75歲的后期高齡者兩個(gè)群體，后期高齡者適用獨(dú)立的后期高齡者醫(yī)療制度[16]。日本現(xiàn)行的老年人保險(xiǎn)制度為高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度和護(hù)理保險(xiǎn)制度，二者相互獨(dú)立。

護(hù)理保險(xiǎn)制度是日本養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)等傳統(tǒng)保險(xiǎn)制度之外的一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)應(yīng)對(duì)超老齡社會(huì)的舉措，服務(wù)對(duì)象主要為居家和住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人。該制度規(guī)定，凡年滿(mǎn)40周歲以上的國(guó)民均須參加護(hù)理保險(xiǎn)，分為第一號(hào)被保險(xiǎn)者(65歲以上的老年人)和第二號(hào)被保險(xiǎn)者(40歲以上65歲以下的醫(yī)療保險(xiǎn)加入者)兩類(lèi)。護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)者是市町村，護(hù)理保險(xiǎn)的加入者個(gè)人負(fù)擔(dān)護(hù)理費(fèi)用的10%，其他90%的給付費(fèi)由公費(fèi)和保險(xiǎn)費(fèi)各負(fù)擔(dān)一半。公費(fèi)中國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)25%，都道府縣財(cái)政和市町村財(cái)政分別負(fù)擔(dān)12.5%。保險(xiǎn)費(fèi)中第一號(hào)被保險(xiǎn)者負(fù)擔(dān)20%，第二號(hào)被保險(xiǎn)者負(fù)擔(dān)30%[17]。針對(duì)家庭護(hù)理制定護(hù)理計(jì)劃，使用者可在所有服務(wù)和服務(wù)提供機(jī)構(gòu)(包括營(yíng)利性公司)中進(jìn)行選擇，保險(xiǎn)者在厚生勞動(dòng)省制訂的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)之下對(duì)參保人員的保險(xiǎn)費(fèi)判定、服務(wù)監(jiān)督、財(cái)政管理負(fù)責(zé)[15]。護(hù)理保險(xiǎn)制度通過(guò)制定適合的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，在尊重參保者意愿的前提下提供專(zhuān)業(yè)的護(hù)理保健和醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也減輕了政府的財(cái)政壓力和家庭贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)。

高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度由后期高齡者醫(yī)療制度和前期高齡者醫(yī)療制度兩個(gè)部分構(gòu)成。前期高齡者醫(yī)療制度更接近舊的老年保健制度，主要通過(guò)精細(xì)化的財(cái)政調(diào)整實(shí)現(xiàn)對(duì)前期高齡者醫(yī)療費(fèi)用的均衡負(fù)擔(dān)[16]。后期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)者是以都道府縣為單位的所有市町村組成的廣域聯(lián)合，廣域聯(lián)合負(fù)責(zé)處理保險(xiǎn)費(fèi)的決定、征收與醫(yī)療費(fèi)的給付，是擁有財(cái)政責(zé)任的運(yùn)營(yíng)主體[17]。被保險(xiǎn)者是廣域聯(lián)合內(nèi)75歲以上的老年人，或是65歲到74歲之間有一定殘疾的老年人。醫(yī)療費(fèi)用由被保險(xiǎn)者負(fù)擔(dān)10%，如果后期高齡者或其親屬為高收入者，則為30%；剩余由醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。其中，被保險(xiǎn)者負(fù)擔(dān)10%，政府財(cái)政負(fù)責(zé)50%，現(xiàn)役世代(即正在工作的一代人)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支援金負(fù)擔(dān)40%。后期高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)制度將75歲以上的老人獨(dú)立出來(lái)作為制度保障的對(duì)象，是一項(xiàng)極為大膽的創(chuàng)新，同時(shí)也是世界上首例以老年人為保障對(duì)象的獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)制度形式。

4.2 德國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度

德國(guó)是老齡化起步較早的國(guó)家之一，也是目前老齡化程度較重的國(guó)家之一。德國(guó)于1932年進(jìn)入老齡化社會(huì)；2012年65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到21%，進(jìn)入重度老齡化社會(huì)。

20世紀(jì)90年代，德國(guó)面臨著嚴(yán)重的人口老齡化問(wèn)題，65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎貫?4.9%，人口快速老齡化所帶來(lái)的對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求膨脹性增長(zhǎng)。與此同時(shí)，現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)體系嚴(yán)格區(qū)分“疾病”與“監(jiān)護(hù)”，因“疾病”導(dǎo)致的急性護(hù)理需求的費(fèi)用由被公眾普遍享有的健康保險(xiǎn)基金提供，而對(duì)“失能”導(dǎo)致的長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)需求費(fèi)用只能提供非常有限的支付。長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用主要由社會(huì)救助計(jì)劃支付[18]，但社會(huì)救助的服務(wù)范圍有限且對(duì)財(cái)政造成了重大壓力，亟需改革，這是促成德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度出臺(tái)的直接原因。

1994年德國(guó)頒布《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法案》，實(shí)施普遍的、強(qiáng)制性的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保障體系。護(hù)理保險(xiǎn)分為居家和住院兩類(lèi)，按需求強(qiáng)度分為適當(dāng)、嚴(yán)重和超重的護(hù)理需求三級(jí)，等級(jí)不同資助的方式和內(nèi)容也有差別。德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理的服務(wù)者為機(jī)構(gòu)、受護(hù)者家屬及志愿者，德國(guó)政府大力支持家庭護(hù)理，對(duì)于在家照護(hù)老人的子女政府給予相應(yīng)的補(bǔ)貼[19]。融資制度采取的是社會(huì)保險(xiǎn)與強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式。保險(xiǎn)費(fèi)按雇員工資總收入的1.7%進(jìn)行強(qiáng)制性征收，雇員和雇主各負(fù)擔(dān)一半；退休人員支付保險(xiǎn)費(fèi)的一半，另一半由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付。法律規(guī)定了“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則[20]，即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的對(duì)象為所有醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人，幾乎覆蓋全體國(guó)民。住養(yǎng)老院的老人和康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傷殘病人所發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用，均可得到護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付，但享受護(hù)理保險(xiǎn)需要醫(yī)師的診斷證明，并有嚴(yán)格的定義和診斷分類(lèi)。2009年德國(guó)獲得受益資格的人約占65歲以上人口的11.5%[21]。經(jīng)過(guò)二十多年的運(yùn)行，德國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)體系依靠良好的制度設(shè)計(jì)，不僅形成了全覆蓋、多層次的體系，還達(dá)到了護(hù)理質(zhì)量有保證、基金財(cái)務(wù)可持續(xù)等制度目標(biāo)。

5 日、德老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)健康老齡化的啟示

根據(jù)我國(guó)目前的社會(huì)發(fā)展水平、老齡化程度和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的現(xiàn)狀，并以日、德兩國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)為參照來(lái)審視我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題，本研究認(rèn)為我國(guó)可以從以下幾方面入手，推動(dòng)老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和完善。

5.1 老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須有明確、細(xì)致的法律基礎(chǔ)為支撐

老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須有健全的法制體系作為支撐，使其整個(gè)經(jīng)營(yíng)與監(jiān)督環(huán)節(jié)都受相應(yīng)的法律制約，才能保證保險(xiǎn)體系的平穩(wěn)運(yùn)行。我國(guó)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》雖然以立法的方式規(guī)定了老年人根據(jù)身份不同分別參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，但籌資能力的差異導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平仍存在較大差距[16]，且未以單獨(dú)的立法形式出現(xiàn)，執(zhí)行力欠佳。因此，我國(guó)的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須從國(guó)家層面總體規(guī)劃[22]，完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系，明確各級(jí)政府的職責(zé)，降低老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

5.2 建立對(duì)所有老年人都適用的、公平的醫(yī)療保險(xiǎn)政策

老年醫(yī)療保險(xiǎn)政策不僅要始終遵循“福利性”的原則，還首先要明確以下幾點(diǎn)：制定與我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平和老齡化程度相和諧的給付標(biāo)準(zhǔn)，摒除籌資能力對(duì)老年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付的制約；確定合理且相對(duì)統(tǒng)一的年齡適用標(biāo)準(zhǔn)；按照量能負(fù)擔(dān)原則賦予老年人公平的給付標(biāo)準(zhǔn)和保費(fèi)義務(wù)。我國(guó)目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資能力與風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)均優(yōu)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合，城鎮(zhèn)職工達(dá)到退休年齡后還能享有較為優(yōu)厚的退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。而且，我國(guó)各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，地區(qū)之間無(wú)論是保費(fèi)負(fù)擔(dān)能力還是醫(yī)療消費(fèi)水平均存在較大差距。因此，統(tǒng)籌老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度間財(cái)政調(diào)整的具體方法時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮制度間老人加入率、保費(fèi)負(fù)擔(dān)能力和待遇給付水平等因素，這也可以為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌提供新的切入點(diǎn)。

5.3 建立高齡者和低收入老人的救助制度

我國(guó)基本醫(yī)療制度中的高齡者大部分分布在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。促使高齡者醫(yī)療保險(xiǎn)待遇均等化首先應(yīng)測(cè)定這其中高齡者比例，根據(jù)基金狀況進(jìn)行不同程度的財(cái)政補(bǔ)貼，并在一定程度上對(duì)相對(duì)落后的農(nóng)村地區(qū)給予基礎(chǔ)設(shè)施和人員配備方面的政策傾斜與財(cái)政補(bǔ)貼。而對(duì)于低收入甚至是無(wú)固定收入的老年人的救助需要首先明確救助標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)減輕醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的自付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)避不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

5.4 逐步建立起適用于我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

雖然現(xiàn)階段我國(guó)的護(hù)理矛盾并不突出，護(hù)理制度也未被廣泛提議，但是這并不掩蓋護(hù)理需求遠(yuǎn)大于供給的現(xiàn)狀。我國(guó)失能和殘疾的老年人群基數(shù)大、增幅快，老人的護(hù)理照料多，由家人承擔(dān)且護(hù)理質(zhì)量不均，這一定程度上也牽制了成年勞動(dòng)力的發(fā)展。而我國(guó)目前的護(hù)理保險(xiǎn)政策尚處于真空狀態(tài)，通過(guò)對(duì)日、德長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的分析，筆者認(rèn)為，我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在現(xiàn)階段更適宜采用商業(yè)保險(xiǎn)的模式，并在此基礎(chǔ)上加入政府的統(tǒng)一管理和財(cái)政支持，以降低商業(yè)化護(hù)理保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，提高適用水平。

6 結(jié)語(yǔ)

“十三五”時(shí)期是全面建成小康社會(huì)的決勝階段，也是我國(guó)老年人口快速增長(zhǎng)、老齡化壓力日益凸顯的時(shí)期。一方面體現(xiàn)了近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人民生活水平的提高；另一方面也反映出老年人的醫(yī)療服務(wù)情況需要被格外關(guān)注。老年健康服務(wù)的剛性需求不斷釋放，老年人醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，伴隨家庭結(jié)構(gòu)的變化，給老年健康服務(wù)帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，建立符合國(guó)情的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度是大勢(shì)所趨。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).“十三五”健康老齡化規(guī)劃[EB/OL].[2017-03-09].http：//www.nhfpc.gov.cn/jtfzs/jslgf/201703/63ce9714ca164840be76b362856a6c5f.shtml.

[2]中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2000年第五次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)[EB/OL].[2001-3-28].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/200203/t20020331_30314.html.

[3]中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2015年全國(guó)1%人口抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào)[EB/OL].[2016-04-24].https：//wenku.baidu.com/view/06e31bab011ca300a7c39091.html.

[4]全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室.中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告[EB/OL].[2014-02-23].https：//wenku.baidu.com/view/77b54372647d27284b73519f.html.

[5]中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.1990年第四次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)[EB/OL].[1990-10-30].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/200204/t20020404_30320.html.

[6]中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)[EB/OL].[2011-4-28].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/201104/t20110428_30327.html.

[7]覃朝暉，劉培松，王玉沐，等.老齡化背景下老年醫(yī)療保障制度研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2016，30(11)：38-41.

[8]中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2000年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].[2001-2-28].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/ndtjgb/qgndtjgb/200203/t20020331_30014.html.

[9]中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2016年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].[2017-02-28].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201702/t20170228_1467424.html.

[10]拜爭(zhēng)剛，王曉，李紅敏，等.太極拳預(yù)防老年抑郁癥有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)老年學(xué)，2014(10)：2716-2719.

[11]國(guó)務(wù)院新聞辦公室.發(fā)展權(quán)：中國(guó)的理念、實(shí)踐與貢獻(xiàn)白皮書(shū)[EB/OL].[2016-12-01].http：//www.scio.gov.cn/zxbd/wz/Document/1532303/1532303.htm.

[12]日本總務(wù)省.2015年人口普查的“1%抽樣速報(bào)”[EB/OL].[2016-06-30].http： //www.hnntv.cn / html / 2016 / gj_0630/163766.html.

[13]趙毅博.日本養(yǎng)老保障體系研究[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2014.

[14]李長(zhǎng)遠(yuǎn).日本國(guó)民健康保險(xiǎn)制度探析及其啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010，27(7)：16-18.

[15]丁英順.日本推動(dòng)健康老齡化的經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].河南社會(huì)科學(xué)，2014，(8)：109-114.

[16]李文靜.高齡化背景下老年人醫(yī)療保險(xiǎn)之立法因應(yīng)——日本老年人醫(yī)療保險(xiǎn)立法之考察[J].比較法研究，2013(3)：94-103.

[17]邵盼.日本老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度變革、評(píng)估及對(duì)中國(guó)的啟示[D].北京：首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，2016.

[18]郝君富，李心愉.德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)：制度設(shè)計(jì)、經(jīng)濟(jì)影響與啟示[J].人口學(xué)刊，2014，36(2)：104-112.

[19]王迪.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體制的國(guó)際比較[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2014.

[20]戴衛(wèi)東.解析德國(guó)、日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的差異[J].東北亞論壇，2007，16(1)：39-44.

[21]Bundesamt S，Office F S.Germany’s Population by 2060：Results of the 12th coordinated population projection[J].Postgrad Med J，2009，59(688)：127-129.

[22]劉雅莉，景濤，田金徽，等.新西蘭醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及監(jiān)管機(jī)制現(xiàn)狀的循證評(píng)價(jià)——完善訴訟體系，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6(9)：673-681.

(本文編輯：鄒 鈺)

Research review on the elderly medical insurance underthe background of healthy aging in China

CAO Xiao-hang1，XING Xin1，2，3，ZHU Meng1，GAO Cai-yun1，DING Guo-wu1

(1. School of Public Health，Lanzhou University，Lanzhou Gansu 730000，China；2. Evidence-Based Medicine Center of Lanzhou University，Lanzhou GANsu 730000，China；3. Key Laboratory of Evidence-based Medicine and Clinical Translation of Gansu Province，Lanzhou Gansu 730000，China)

This study searches Chinese literature of the elderly medical insurance which were published from 1998 to Mar. 2017. It analyzes the characteristics of aging and the status of the elderly medical insurance in China. It learns successful experience and countermeasures from the developed countries in the elderly medical insurance，and puts forward some suggestions on the establishment of a unified and equitable medical insurance system for the elderly in order to provide a meaningful reference for dealing with the challenges of the aging.

healthy aging，the elderly，medical insurance

2017- 05- 15

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.09.005

曹曉航(1993-)，女，河南商丘人，在讀碩士研究生，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

丁國(guó)武(1964-)，男，甘肅古浪人，博士，教授，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2017)09-0019-05