李董男

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院(安徽 合肥 230038)

·中醫(yī)中藥·

明清醫(yī)家疫病邪氣傳變規(guī)律學(xué)術(shù)觀點辨析

李董男

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院(安徽 合肥 230038)

目的對明清醫(yī)家疫病傳變規(guī)律的學(xué)術(shù)觀點進(jìn)行初步辨析。方法搜集明清醫(yī)家關(guān)于疫氣邪犯部位和傳變規(guī)律相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行理論辨析。結(jié)果明清醫(yī)家在疫病邪犯部位上提出了不同觀點：戾氣入肺是諸家的共識，認(rèn)為其入心的有萬全、葉天士、吳鞠通等，入腦的有萬全、吳旻及張介賓，入胃的有袁體庵、喻昌、余霖和吳鞠通，入三焦的有喻昌、周魁和吳鞠通，邪伏膜原的有吳有性。從傳變規(guī)律看，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為疫邪首先犯肺，喻昌認(rèn)為先注中焦，萬全認(rèn)為傳心，袁體庵認(rèn)為傳血脈，葉天士、吳鞠通認(rèn)為逆?zhèn)餍陌豁槀魑父?，如疫邪未解，喻昌、吳鞠通認(rèn)為會入下焦。結(jié)論明清醫(yī)家對戾氣首犯臟腑經(jīng)絡(luò)、伏藏部位及傳變規(guī)律進(jìn)行了探討，指出不同戾氣發(fā)為不同的疫病，具有不同的病位選擇性和傳變規(guī)律，還會受到患者體質(zhì)因素的影響。歷代醫(yī)家對于疫病傳變規(guī)律的觀點，需要從理論和臨床上進(jìn)一步深入研究。

明代；清代；疫病；傳變規(guī)律；戾氣

明清時期是疫病學(xué)形成和發(fā)展的重要時期。明代萬全、吳有性等提出“戾氣致疫”學(xué)說，指出戾氣從口鼻而入，這種觀點得到了明清多位醫(yī)家的認(rèn)同。對于疫氣傳入之后的邪犯部位和傳變規(guī)律，較為熟悉的是明代吳有性“邪伏膜原”、表里九傳，以及清代葉天士“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌边@兩種觀點。但筆者考察發(fā)現(xiàn)，在明清時期，還有多位醫(yī)家探討過疫邪傳變的問題，提出了不同觀點，但現(xiàn)有研究均不夠深入，更沒有對比分析，未能闡明這些醫(yī)家對疫病傳變規(guī)律認(rèn)識上的異同。筆者現(xiàn)試一一列舉，并對比分析其異同點，請諸方家指正。

1 明清醫(yī)家疫病傳變觀點述要

明代中期醫(yī)家萬全(1499-1582)認(rèn)識到“疫癘之病乃天地之戾氣所致”，具有強(qiáng)烈傳染性。之后吳有性指出：“溫疫乃天地間別有一種異氣所感”，通過臨床觀察，論述了戾氣的性質(zhì)和致病特點等。戾氣說在明清兩代得到了進(jìn)一步的闡發(fā)。對于戾氣如何傳入人體，傳入人體之后又侵犯何臟、何經(jīng)，伏藏何處，如何發(fā)病，傳變規(guī)律如何，醫(yī)家們提出了自己的見解。筆者試對其中代表性觀點概述如下。

1.1萬全疫病傳變觀點萬全在其著作《保命歌括》所列“瘟疫”一節(jié)中，對瘟疫的病因、傳染途徑、傳變規(guī)律及其防治等進(jìn)行了系統(tǒng)探討。萬全認(rèn)為：“疫癘之病，乃天地之害氣也。”《保命歌括·卷之六·瘟疫》：“邪從口鼻侵入，氣亂神危造化窮。病疫之人，所出之汗，所出之便溺，無非惡毒之氣?；蛴杏|犯者，從鼻而入，上至腦中，流入諸經(jīng)之中，令人染病矣?！鄙鲜苤埃确阜涡l(wèi)，次犯心脈的傳變規(guī)律及病位，認(rèn)為：“邪氣之中人者，入腦之后，一日在皮毛，則肺受之，二日在血脈，則心受之?！比f全的論述，與清代葉桂提出的“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌敝疁夭　笆志V領(lǐng)”有相似之處?？偟膩砜?，萬全認(rèn)為瘟疫的發(fā)生與火、濕有關(guān)，溫邪由口鼻而入，先犯肺衛(wèi)，次犯心脈而入血，小兒瘡疹屬伏邪溫病，天地所生之戾氣，當(dāng)用天地所生之物以防備之[1]。

1.2吳旻疫病傳變觀點明代吳旻《扶壽精方·傷寒門》在“九味羌活飲”條中提出，此方可“治疫氣傳染，此疾汗氣入鼻，至腦即散，布經(jīng)絡(luò)。”即疫氣從鼻而入，首先犯腦，之后輸布經(jīng)絡(luò)。吳旻對疫病還提出了外治法，其云：“初中覺頭痛，急以水調(diào)芥菜子末，填臍，以熱物隔衣一層熨之，取汗而愈?！蓖瑫r，他還提出了預(yù)防之法，其云：“凡至病所，以雄黃、蒼術(shù)為細(xì)末，香油調(diào)敷鼻內(nèi)，則邪氣不能入?！?/p>

1.3吳有性疫病傳變觀點明代吳有性在《溫疫論·上卷·原病》中指出：“疫者感天地之癘氣。在歲運有多寡，在方隅有厚薄，在四時有盛衰。此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病?！币蚧颊弑練馓澨?，疫邪趁虛，從口鼻而入：“邪之所著，有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一。凡入口鼻之氣，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之?！眳怯行詮?qiáng)調(diào)“本氣充滿，邪不易入”，人體本身的正氣充實，對抵御疫邪入侵有重要意義。吳有性認(rèn)為邪氣所伏病位為“膜原”，其云：“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于夾脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原?！毙胺ぴ瓰槲烈叱跗痣A段，并非“伏而不發(fā)”，具有表里九傳的規(guī)律[2]。吳氏強(qiáng)調(diào)邪毒傳胃，其云“疫邪與瘧仿佛，但瘧不傳胃，惟疫乃傳胃”，當(dāng)攻下逐邪。吳有性反對“不下厭遲”，主張“急證急攻”，并認(rèn)為邪、熱、結(jié)三者，“邪為本，熱為標(biāo)，結(jié)糞又其標(biāo)也”，所以攻下“勿拘結(jié)糞”。攻下可疏通表里三焦氣機(jī)，即所謂“一竅通諸竅皆通，大關(guān)通而百關(guān)盡通”，并應(yīng)逐邪務(wù)盡，可反復(fù)攻下。逐邪推重大黃，忌用黃連[3]。

1.4張介賓疫病傳變觀點作為與吳有性同時代的中醫(yī)大家，張介賓對疫病的診療也極為重視。在《景岳全書·卷之十三性集·雜證謨·瘟疫》一卷中提出了“疫氣”病因說[4]，闡明了“疫氣”的特點：其一，“疫氣”具有傳染性。張介賓指出：“疫氣既盛，勢必傳染”，“病無少長，率皆相似?！迸c吳有性所謂“疫氣盛行，所患者最能傳染”，極為相似。其二，“疫氣”的感染途徑是從鼻侵入人體?！侗芤叻ā菲赋觯骸啊洞谭ㄕ摗匪铺礻驈膩恚瑥?fù)得其往，氣出于腦，即不干邪。蓋天牝者，鼻也，鼻受天之氣，故云天牝，氣自空虛而來，亦欲其自空虛而去，即天牝從來，復(fù)得其往也。正以氣通于鼻，鼻通于腦，毒入腦中則流布諸經(jīng)，令人相染矣?！边@一觀點與吳旻相近。疫邪傳變的特點，可見《景岳全書·卷之十三性集·雜證謨·瘟疫·瘟疫熱毒辨治》，其云：“瘟疫六七日不解，以致邪入血室，發(fā)黃身如煙熏，目如金色，口燥而熱結(jié)，……凡邪毒不解，則直入陰分，郁而成熱，乃致液涸血枯，斑見肌表?！睆埥橘e發(fā)現(xiàn)了疫邪動血、傷陰的基本特點。

1.5袁班疫病傳變觀點《證治心傳》認(rèn)為疫病病因為戾氣，“人在氣交之中，受天地和氣而長著，受天地戾氣而致疾。”傳染途徑為：“此病邪由口、鼻吸入者多?！睆膫髯兛?，有順傳、逆?zhèn)髦郑骸叭∏遢p之味清肅肺衛(wèi)；若失治久延，漸入榮分，有逆?zhèn)鳌㈨槀髦颉?，“又有熱極旁流，名為順傳胃府，法宜急下以存陰液”，疫邪順傳為胃府，逆?zhèn)鲬?yīng)為血脈[5]。清代葉天士、吳鞠通與袁氏觀點相近，疫邪順傳胃府的觀點與王士雄相近。

1.6喻昌疫病傳變觀點對疫病病因，明末清初喻昌的認(rèn)識也極為深刻，其云：“夫四時不正之氣，感之者因而致病，初不名疫也。因病致死，病氣、尸氣，混合不正之氣，斯為疫矣。以故雞瘟死雞，豬瘟死豬，牛馬瘟死牛馬，推之于人，何獨不然？”[6]他認(rèn)為四時不正之氣并不能稱為“疫氣”，而是侵襲人體之后，與病氣、尸氣混合而成。他對于動物疫病與人類疫病的關(guān)系的認(rèn)識，與吳有性相似。從邪犯部位和傳變來看，《尚論篇》卷首“論溫疫以破大惑”篇指出：“然從鼻、從口所入之邪，必先注中焦，以次分布上、下……此三焦定位之邪也”，“人之鼻氣通于天，故陽中霧露之邪者為清邪，從鼻息而上入于陽”，“人之口氣通于地，故陰中水土之邪者為飲食濁味，從口舌而下入于陰?！毙叭肴梭w之后，喻昌認(rèn)為：“傷寒邪中外廓，故一表即散。疫邪行在中道，故表之不散。傷寒邪入胃府，則腹?jié)M便堅，故可攻下。疫邪在三焦，散漫不收，下之復(fù)合?！?/p>

1.7葉天士溫病傳變觀點清代葉天士認(rèn)同邪從口鼻而入的觀點[7]，認(rèn)為溫病的感邪途徑為邪從“上受”，葉天士概括新感溫病的受邪途徑是“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保岢隽恕皞傲魬僭诒?，然后化熱入里，溫病則熱變最速?！薄氨嫘l(wèi)氣營血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也?！?/p>

1.8余霖疫病傳變觀點清代余霖不同意吳有性疫氣傳于膜原之說，指出“奈何以瘟毒從鼻口而入，不傳于胃而傳于膜原，此論似有語病?！?《疫疹一得·卷上·疫疹窮源》)余霖認(rèn)為瘟毒從口鼻而入之后，先傳于肺、胃，“毒既入胃，勢必亦敷布于十二經(jīng)，殘害百骸”(《疫疹一得·卷上·疫疹案》)。故余霖重用石膏，直入肺、胃，先搗其窩巢之害，而十二經(jīng)熱疫無形之毒，自易平息，并根據(jù)病情用清瘟敗毒飲加減[8]。

1.9周魁溫病傳變觀點清代周魁《溫證指歸》認(rèn)為，溫病發(fā)病之原，為溫癘之氣，由口鼻而入，伏于三焦，通于臟腑，然后邪熱自內(nèi)發(fā)而外達(dá)，其清者發(fā)于中上焦，濁者發(fā)于中下焦；或人以已損之體，遇造化溫?zé)嶂畷r令，虛熱由內(nèi)而發(fā)出，如《內(nèi)經(jīng)》“冬不藏精，春必溫病”之言。周氏指出溫?zé)嶂盀殛栃埃瑥浡?，炎上走竄，易成燎原之勢，故變化迅速；溫邪伏于三焦，自內(nèi)而發(fā)，發(fā)于某處，即有某證，故癥狀繁多；溫證兼有表邪時，表邪尚未成患，內(nèi)熱之勢已甚，即成由表入里極為迅速之象。溫病其發(fā)不循經(jīng)次，變化不可測度。

1.10吳鞠通溫病傳變觀點清代吳鞠通與余霖一樣，也認(rèn)為疫氣從口鼻而入之后傳于肺、胃，但他進(jìn)一步認(rèn)為肺病逆?zhèn)餍陌⒅薪共恢蜗聜鞲文I，“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包。上焦病不治，則傳中焦，脾與胃也。中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”，其三焦辨證的思路與余霖不同[9]。

2 明清醫(yī)家疫病傳變觀點異同比較

筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，明清醫(yī)家普遍認(rèn)為疫病之邪自口鼻而入。但在邪犯部位上提出了不同觀點：戾氣(疫氣、瘟毒)入肺是諸家的共識，認(rèn)為其入心的有萬全、葉天士、吳鞠通等，入腦的有萬全、吳旻及張介賓，入胃的有袁體庵、喻昌、余霖和吳鞠通，入三焦的有喻昌、周魁和吳鞠通，認(rèn)為邪伏膜原的為吳有性。其中袁體庵、喻昌、余霖、吳鞠通四家觀點較為接近。

從邪犯次序上看，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為疫邪首先犯肺，只有喻昌認(rèn)為先注中焦；犯肺之后，如疫邪逆?zhèn)鳎f全認(rèn)為傳心，袁體庵有傳血脈的觀點，葉天士、吳鞠通認(rèn)為逆?zhèn)餍陌?；疫邪順傳則入胃腑，入胃之后邪若未解，喻昌、吳鞠通認(rèn)為會繼續(xù)入下焦，見表1。

表1 明清醫(yī)家疫病邪犯部位、邪犯次序表

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》以降，對疫病的病因已有多種認(rèn)識[10]。有從氣候因素“六淫”立論者，也有從感受“五疫之至，皆相染易”的“疫氣”立論者，如《肘后備急方》所論“癘氣”，《諸病源候論》提出“乖戾之氣”[11]，劉完素提出“穢毒”等。明清時期溫疫學(xué)者提出并發(fā)展了“戾氣”學(xué)說。如萬全認(rèn)識到“疫癘之病乃天地之戾氣所致”，吳有性提出“戾氣”論，劉松峰提出“邪毒”說，余師愚提出“運氣變衍為熱毒”說，楊璿提出“邪熱怫郁”說等等?，F(xiàn)代研究，較多關(guān)注于吳有性一人，而忽略了整個溫疫學(xué)派的學(xué)術(shù)傳承、發(fā)展，也忽略了明清時期的時代背景、社會環(huán)境對疫病學(xué)術(shù)的整體推進(jìn)作用。

疫邪從口鼻而入之后，首犯何臟腑、經(jīng)絡(luò)，伏藏于何處，如何發(fā)病，其傳變規(guī)律如何，歷代醫(yī)家對此觀點不一，筆者就其原因試析如下：

首先，戾氣(雜氣)是許多致病因素的總稱，各不相同，發(fā)為不同的疫病。吳有性認(rèn)為，戾氣在發(fā)病上具有病種特異性，感染不同的雜氣，可引起不同的疫病，如《溫疫論·下卷·雜氣論》云：“人惡得而知氣？又惡得而知其氣之不一也？是氣也，其來無時，其著無方，眾人有觸之者，各隨其氣而為諸病焉。”“大約病偏于一方，延門闔戶，眾人相同，皆時行之氣，即雜氣為病也。為病種是知氣之不一也?！币卟“ù箢^瘟、蝦蟆瘟、瓜瓤瘟、探頭瘟、疙瘩瘟、瘧、痢、痘瘡、斑疹等。吳有性認(rèn)為，不同的雜氣能引起不同的疫病，不同的疫病具有不同的傳變規(guī)律。這樣，就能夠理解，歷代醫(yī)家所見的、所治的，其實并非同一種疫病，不同的疫病邪犯部位和邪犯次序不同，治法亦不相同。

其次，戾氣具有病位選擇性，不同的雜氣可入侵不同的臟腑經(jīng)絡(luò)，即所謂“專入某臟腑經(jīng)絡(luò)”。如《溫疫論·下卷·雜氣論》云：“蓋當(dāng)其時，適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病，故眾人之病相同，非關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)或為之證也，不可以年歲四時為拘。蓋非五運六氣所能定者，是知氣之所至無時也?！睆臍v代各家對疫氣邪犯部位的不同認(rèn)識，可以明確體會到這一點。醫(yī)家面對每一次疫情，都是采用辨證論治的基本思路，認(rèn)真總結(jié)這一次疫情體現(xiàn)出的基本臨床規(guī)律，而非機(jī)械認(rèn)定邪氣必然犯某一臟腑經(jīng)絡(luò)，必須用某一類固定治法進(jìn)行治療。

最后，各類不同的疫病有自身傳變規(guī)律，同時還會受到患者體質(zhì)因素和治療用藥等的影響，吳有性將其分為“常變”和“局外之變”。“常變”是各類疫病傳變過程中的一般變化規(guī)律，如《溫疫論·上卷·傳變不常》所云：“疫邪為病，有從戰(zhàn)汗而解者；有從自汗、盜汗、狂汗而解者；有無汗竟傳入胃者；有自汗淋漓熱渴反甚，終得戰(zhàn)汗方解者；有胃氣壅郁，必用下乃得戰(zhàn)汗而解者；有表以汗解，里有余邪，不因他故，越三五日前證復(fù)發(fā)者；有發(fā)黃因下而愈者；有發(fā)黃因下而斑出者；有竟從發(fā)斑而愈者；有里證急，雖有斑，非下不愈者。此雖傳變不常，亦疫之常變也。”而“局外之變”指的是因患者體虛，邪氣趁虛而入，吳有性、張介賓、周魁等都認(rèn)識到疫病邪氣趁虛而入、趁虛而發(fā)的特點，強(qiáng)調(diào)在疫病治療中必須充分考慮人體正氣。

綜上所述，歷代醫(yī)家對于疫病傳變規(guī)律的觀點，值得從理論和臨床上進(jìn)一步探討[12]，還要注意各種不同疫病在侵犯人體時的具體情況，闡明造成諸家觀點差異的根本原因。不同的邪犯部位和傳變規(guī)律的認(rèn)識，必然導(dǎo)致這些醫(yī)家提出不同的治療疫病之法。對歷代醫(yī)家疫病傳變規(guī)律的仔細(xì)辨析和深入研究，對今天在臨床上辨證治療疫病、完善疫病學(xué)術(shù)體系，極有啟發(fā)意義。

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李董男，男，博士，副教授，研究方向：中醫(yī)疾病史，中醫(yī)健康理論，中醫(yī)教育，新安醫(yī)學(xué)。

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1008-8164(2017)03-0044-04

2017-04-18責(zé)任編輯：艾茜