張勝利

【摘 要】受新型醫(yī)療改革方案的影響，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展面臨越來越多的難題。公立醫(yī)院實(shí)行預(yù)算管理是新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)院自身發(fā)展的需要。本文從公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀出發(fā)，對(duì)目前預(yù)算管理中的問題原因進(jìn)行深入剖析，并且有針對(duì)性地提出了改進(jìn)的具體對(duì)策，以促使醫(yī)院預(yù)算管理工作的完善，推進(jìn)醫(yī)療改革深化。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；預(yù)算管理；全面預(yù)算

公立醫(yī)院的預(yù)算管理是國家新醫(yī)改的要求和必然趨勢，是新的醫(yī)療衛(wèi)生體制的具體體現(xiàn)。2010年，財(cái)政部、衛(wèi)生部的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理制度提出了明確的要求。2015年，《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理制度做出了更加詳細(xì)的規(guī)定和要求。醫(yī)院強(qiáng)化預(yù)算管理既是未來公立性醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必然選擇，也是貫徹落實(shí)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精神的重要舉措。如何能夠在醫(yī)院強(qiáng)化預(yù)算管理，建立科學(xué)優(yōu)秀的預(yù)算管理體系，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化、科學(xué)化和精細(xì)化管理已經(jīng)成為所有醫(yī)院亟待解決的重要問題之一，更是公立醫(yī)院不斷深入醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵所在。本文即通過探討公立醫(yī)院預(yù)算管理的特點(diǎn)、現(xiàn)狀，對(duì)影響因素進(jìn)行分析，從而提出具有實(shí)踐性的對(duì)策，為公立醫(yī)院預(yù)算管理提供理論基礎(chǔ)。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理的特點(diǎn)

預(yù)算管理指的是單位個(gè)體根據(jù)其事業(yè)發(fā)展的目標(biāo)和任務(wù)，對(duì)未來一段時(shí)間內(nèi)的經(jīng)營活動(dòng)進(jìn)行預(yù)測，并通過績效管理主動(dòng)對(duì)預(yù)測的經(jīng)營活動(dòng)采用內(nèi)部控制和科學(xué)調(diào)整的手段，最終達(dá)到實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)，提高發(fā)展水平的目的，這個(gè)過程的總稱就是預(yù)算管理。

針對(duì)公立醫(yī)院的實(shí)際情況，實(shí)行預(yù)算管理是明確醫(yī)院發(fā)展重點(diǎn)，確保醫(yī)院始終圍繞發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行經(jīng)營活動(dòng)，并對(duì)醫(yī)院經(jīng)營成果和考核獎(jiǎng)懲提供有效評(píng)價(jià)依據(jù)的重要途徑。通過預(yù)算管理，醫(yī)院可以有效地規(guī)劃資金的使用和后續(xù)評(píng)價(jià)工作，重組和優(yōu)化醫(yī)療資源，提高管理決策的科學(xué)性，各部門各科室之間通過預(yù)算流程加強(qiáng)彼此的合作，也能夠提高工作效率和工作成果，為人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀及其存在的問題

在預(yù)算管理的執(zhí)行過程中，公立醫(yī)院目前也已經(jīng)遇到了不少問題，分別體現(xiàn)在預(yù)算管理的內(nèi)容、方法、效果等幾個(gè)方面。

1.預(yù)算管理內(nèi)容不合理，缺乏與成本管理的關(guān)聯(lián)性

根據(jù)財(cái)政部門和衛(wèi)生部門的要求，預(yù)算的編制基礎(chǔ)應(yīng)當(dāng)是收付實(shí)現(xiàn)制，但公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)是權(quán)責(zé)發(fā)生制，二者之間無法統(tǒng)一。預(yù)算編制的基本原則也面臨著同樣的尷尬局面，財(cái)政部門的要求是預(yù)算編制需要“穩(wěn)妥可靠、量入為出、收支平衡、不得編制赤字預(yù)算?！钡夺t(yī)院財(cái)務(wù)制度》當(dāng)中對(duì)醫(yī)院的要求則是“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超值不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用。”雙方在醫(yī)院收支結(jié)余方面存在差異，一方要求收支結(jié)余為零；另一方則鼓勵(lì)存在正結(jié)余。再加上財(cái)政部門要求在預(yù)算中體現(xiàn)資本性項(xiàng)目支出，醫(yī)院的年度收入很難達(dá)到實(shí)際要求。因此，為了滿足預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)要求，公立醫(yī)院在實(shí)際操作中往往需要將業(yè)務(wù)收入數(shù)字調(diào)大，以致于收入預(yù)算大幅虛增。

成本管理工作和預(yù)算管理工作是公立醫(yī)院資源管理的兩個(gè)方面，成本管理可以為預(yù)算管理控制約束計(jì)劃和實(shí)際出入之間的差額，預(yù)算管理則為成本控制提供基礎(chǔ)目標(biāo)。如果公立醫(yī)院將二者割裂看待，僅重視其中的一項(xiàng)或者將它們的實(shí)際作用互相結(jié)合，就容易影響預(yù)算計(jì)劃的實(shí)行。

2.預(yù)算管理方法失調(diào)，管理機(jī)制不完備

公立醫(yī)院自身預(yù)算管理的體系和機(jī)制缺乏科學(xué)性也是導(dǎo)致預(yù)算管理效果不佳的重要原因。（1）預(yù)算管理的體系不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏嚴(yán)格的約束，預(yù)算調(diào)整比較隨意，有些公立醫(yī)院甚至將預(yù)算編制當(dāng)做獲取資金的手段，忽視管理能力，導(dǎo)致執(zhí)行過程失調(diào)。（2）公立醫(yī)院的預(yù)算管理不夠完備，預(yù)算管理僅僅停留在收支表面，并未與各部門的業(yè)務(wù)聯(lián)系起來。（3）公立醫(yī)院的非營利性質(zhì)使其“不得過分追求經(jīng)濟(jì)利益”。因此，預(yù)算管理內(nèi)容不夠全面，通常是由各個(gè)院系部門以財(cái)務(wù)部為主自行進(jìn)行預(yù)算管理，缺乏綜合調(diào)整，不能形成全面運(yùn)算。（4）在預(yù)算編制方法上，通常采用的也是“今年預(yù)算數(shù)=上年實(shí)際數(shù)+計(jì)劃增長數(shù)”的傳統(tǒng)編制方法，沒有涉及到醫(yī)院的整體發(fā)展規(guī)劃和各部門的實(shí)際情況，缺乏科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

3.預(yù)算管理未能達(dá)到預(yù)期效果，執(zhí)行力度不夠

預(yù)算執(zhí)行時(shí)保證預(yù)算管理取得實(shí)際效果的重要手段，如果公立醫(yī)院各部門之間缺乏信息交流，各部門隨意支配預(yù)算，缺乏有力的監(jiān)督和調(diào)控，則會(huì)導(dǎo)致預(yù)算管理并未起到實(shí)際效果。而有些工作人員雖然對(duì)預(yù)算管理流程進(jìn)行劃分，但由于沒有專業(yè)的管理人才，工作人員會(huì)同時(shí)兼任預(yù)算編制、執(zhí)行、績效管理等多個(gè)職位，這是不合理也不科學(xué)的。

4.預(yù)算管理體系未能夠與績效考核機(jī)制相互聯(lián)系

醫(yī)院預(yù)算管理在制定過程中，大都未能夠與前一年度績效考核、評(píng)價(jià)激勵(lì)相互聯(lián)系。績效考核的基本指標(biāo)設(shè)置、評(píng)價(jià)激勵(lì)機(jī)制的完成情況等都會(huì)影響到醫(yī)院預(yù)算管理體系，且會(huì)導(dǎo)致預(yù)算管理評(píng)價(jià)往往流于形式。當(dāng)前醫(yī)院績效考核大都以科室具體收支結(jié)余情況為導(dǎo)向，這嚴(yán)重影響到預(yù)算管理中的制定。況且不科學(xué)的預(yù)算管理同樣會(huì)導(dǎo)致績效考核失效或者預(yù)算執(zhí)行流于形式，違背調(diào)動(dòng)職工積極性的初衷。

三、影響公立醫(yī)院預(yù)算管理效果的因素分析

1.現(xiàn)有制度環(huán)境

目前的醫(yī)療改革體制和制度要求都對(duì)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，大大加快了公立醫(yī)院預(yù)算管理的步伐，起到相當(dāng)?shù)恼蜃饔?。但是相?duì)而言，醫(yī)院本身對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)和對(duì)制度管理的嚴(yán)肅性也能夠影響預(yù)算管理的效果，不少公立醫(yī)院仍然受到多年計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，對(duì)全面預(yù)算管理缺乏認(rèn)識(shí)，或者在管理中應(yīng)付以對(duì)，嚴(yán)重影響了預(yù)算管理的實(shí)際應(yīng)用。

2.事業(yè)單位特點(diǎn)

公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，其內(nèi)部機(jī)制和行為準(zhǔn)則都具有事業(yè)單位的“固有模式”，存在一定的固定性和滯后性。在編制預(yù)算時(shí)，工作人員往往直接參照行政、財(cái)務(wù)、內(nèi)勤等部門匯報(bào)的數(shù)據(jù)直接進(jìn)行預(yù)算，忽視不同部門和不同醫(yī)院之間的差別。而且近年來我國物價(jià)不斷上漲，大部分醫(yī)院的預(yù)算已經(jīng)無法滿足現(xiàn)實(shí)采購中的資金花費(fèi)，但在預(yù)算編制中卻沒有根據(jù)時(shí)代的改變及時(shí)調(diào)整編制方法，仍然以上一年的預(yù)算為基礎(chǔ)繼續(xù)編制，缺少對(duì)真實(shí)情況的探查和糾正。endprint

3.預(yù)算管理人員水平

預(yù)算管理的信息化程度和預(yù)算管理人員水平都能夠影響到預(yù)算管理效果。與企業(yè)相比，醫(yī)院的預(yù)算管理信息化起步較晚，技術(shù)水平難以滿足當(dāng)前需求。公立醫(yī)院的預(yù)算管理步驟缺乏可操作性，人員職責(zé)分工不明確。預(yù)算管理人員缺乏積極性和進(jìn)行預(yù)算管理的水平，每年僅為了完成任務(wù)而編制預(yù)算，容易導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行過程中偏差較大，無法起到實(shí)際作用。

4.預(yù)算管理信息化水平

現(xiàn)代社會(huì)屬于信息化社會(huì)，信息技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用到眾多領(lǐng)域。醫(yī)院預(yù)算管理同樣引入信息技術(shù)，以發(fā)揮其大數(shù)據(jù)計(jì)算效果。在新醫(yī)院背景下，部分公立醫(yī)院已經(jīng)引入HIS系統(tǒng)，這有效的解決了醫(yī)院病人管理、掛號(hào)管理、計(jì)費(fèi)管理、人力資源管理等方面存在的諸多問題。但與國外發(fā)達(dá)國家相比，國內(nèi)醫(yī)院預(yù)算管理信息化層面仍然剛剛起步，尚未能夠發(fā)揮信息技術(shù)的重要作用。

四、改善公立醫(yī)院預(yù)算管理效果的對(duì)策

科學(xué)合理的績效考核能夠有效調(diào)動(dòng)職工積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源優(yōu)化配置。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)具體情況，建立科學(xué)有效的預(yù)算績效考核體系，將科室預(yù)算結(jié)果與醫(yī)院職工績效相互聯(lián)系，既能夠滿足科室的實(shí)際需求，又能夠保障預(yù)算執(zhí)行效率，實(shí)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行、成本控制和業(yè)務(wù)工作的共贏，以不斷調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作熱情，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

1.改善公立醫(yī)院預(yù)算管理制度

預(yù)算管理的目的是根據(jù)國家頒布的醫(yī)藥衛(wèi)生體制要求，以推進(jìn)醫(yī)院改革為重點(diǎn)，切實(shí)提高財(cái)政資金的使用效益。這就需要通過設(shè)置必要的組織體系，建立考核系統(tǒng)，培育管理文化，逐步改進(jìn)預(yù)算內(nèi)容的完備性與預(yù)算方法和執(zhí)行過程的科學(xué)性，保證預(yù)算具備切實(shí)有效的可行性，并對(duì)預(yù)算的合法性、真實(shí)性、科學(xué)性、完整性和穩(wěn)妥性進(jìn)行認(rèn)真審核。

調(diào)整預(yù)算編制基礎(chǔ)和會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)之間的矛盾，對(duì)預(yù)算中具體的項(xiàng)目支出和基本支出進(jìn)行科學(xué)分類，按照醫(yī)院的實(shí)際情況選擇編制基礎(chǔ)，重視其中的統(tǒng)一性與完整性，并確保預(yù)算編制的基本原則與預(yù)算管理辦法一致，在醫(yī)院預(yù)算收支平衡的限制和資本性項(xiàng)目支出總額中尋求平衡。此外，還應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)各部門之間的聯(lián)系，加強(qiáng)預(yù)算管理和成本管理工作之間的聯(lián)系，豐富預(yù)算管理工作指標(biāo)體系。

2.建立科學(xué)合理的預(yù)算管理體系

建立預(yù)算管理體系，首先應(yīng)采用科學(xué)的預(yù)算管理方法，通過制定科學(xué)的預(yù)算方案，全面了解醫(yī)院的人員編制、資產(chǎn)使用情況等內(nèi)容，制定全面預(yù)算。其次應(yīng)采用零基預(yù)算、彈性預(yù)算、動(dòng)態(tài)預(yù)算等先進(jìn)的預(yù)算管理方法，根據(jù)公立醫(yī)院的特點(diǎn)和市場經(jīng)濟(jì)的變化，調(diào)整編制方法，同時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)預(yù)算管理的重要性宣傳，使醫(yī)院從上至下提高對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)，使每一位醫(yī)務(wù)工作人員都具備參與預(yù)算管理的自覺性和積極性。最后還需要引入具體的責(zé)任機(jī)制，解決員工被動(dòng)解決預(yù)算指標(biāo)的問題，從預(yù)算編制、預(yù)算控制、預(yù)算執(zhí)行、績效管理四項(xiàng)工作內(nèi)容入手，建立科學(xué)合理的預(yù)算管理體系。

3.培養(yǎng)高素質(zhì)的預(yù)算管理隊(duì)伍

建立健全預(yù)算考核評(píng)價(jià)體系，必須完善現(xiàn)有人才隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)該從整體把我，統(tǒng)籌規(guī)劃。首先，大力引進(jìn)專業(yè)人才，明確人員職責(zé)，大幅度提升醫(yī)院現(xiàn)有預(yù)算管理隊(duì)伍信息化水平。其次，醫(yī)院應(yīng)該對(duì)預(yù)算管理工作充分重視，不斷挖掘具備專業(yè)技能的管理人員，提升預(yù)算管理水平。再次，針對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有預(yù)算管理人員，要通過職業(yè)教育、專業(yè)培訓(xùn)以及在崗學(xué)習(xí)等方式，不斷提升其綜合素質(zhì)，更新思想觀念，確保預(yù)算管理能夠科學(xué)有效進(jìn)行。

4.強(qiáng)化預(yù)算管理信息化建設(shè)

與企業(yè)預(yù)算管理相比，醫(yī)院預(yù)算管理起步較晚，技術(shù)應(yīng)用水平低，無法滿足預(yù)算管理的需求。隨著新醫(yī)改與新會(huì)計(jì)制度的逐步深入，醫(yī)院預(yù)算管理重要性越來越突出，信息技術(shù)的優(yōu)勢就會(huì)凸顯出來。例如，公立醫(yī)院預(yù)算管理可以引入ERP軟件，這可以有效提升醫(yī)院預(yù)算管理工作效率，避免數(shù)據(jù)錄入重復(fù)性問題，且便于日常維護(hù)。當(dāng)然，公立醫(yī)院也可以自助開發(fā)專業(yè)化的操作平臺(tái)，為醫(yī)院各機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)，進(jìn)而更加便捷的收集醫(yī)院各科室的預(yù)算工作執(zhí)行結(jié)果和效率，不斷提升公立醫(yī)院的綜合水平。

五、結(jié)論

當(dāng)前，醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格遵循新醫(yī)改的基本要求，立足于醫(yī)院現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)成果基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新、完善醫(yī)院預(yù)算管理，以在激烈市場競爭中實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展。況且，科學(xué)有效的醫(yī)院預(yù)算管理既能夠有效滿足消費(fèi)者的基本需求，也能夠促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)化資源配置，降低基本成本，提升自我核心競爭力。本文從公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀出發(fā)，對(duì)目前預(yù)算管理中的問題原因進(jìn)行深入剖析，并且有針對(duì)性地提出了改進(jìn)的具體對(duì)策。

可以說，強(qiáng)化公立醫(yī)院預(yù)算管理水平，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)戰(zhàn)略性發(fā)展的重要舉措。通過整改目前預(yù)算管理過程中存在的問題，公立醫(yī)院能夠有效擺脫對(duì)國家財(cái)政補(bǔ)貼的依賴，不斷推動(dòng)自我發(fā)展，為廣大消費(fèi)者健康提供服務(wù)。

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