冷雙芝　孫之鵬　宗民

[摘要]目的 探討改良內(nèi)側(cè)手術(shù)入路治療后踝關(guān)節(jié)的臨床效果。方法 回顧性分析2016年5～10月我科治療的61例后踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，按手術(shù)入路分為改良內(nèi)側(cè)入路組（n=30）及后外側(cè)入路組（n=31），比較兩組的術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 改良內(nèi)側(cè)入路組的手術(shù)時間、術(shù)后負(fù)重時間、骨折愈合時間短于外側(cè)入路組，術(shù)中出血量少于外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。改良內(nèi)側(cè)入路組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，外側(cè)入路組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能評價顯示，改良內(nèi)側(cè)入路組的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.00%，外側(cè)入路組的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.32%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 改良內(nèi)側(cè)入路治療后踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)中創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是較為適宜的手術(shù)入路。

[關(guān)鍵詞]踝關(guān)節(jié)骨折；改良內(nèi)側(cè)手術(shù)入路；外側(cè)手術(shù)入路；關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（a）-0075-03

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy of modified medial incision approach in the treatment of posterior ankle fracture.Methods The clinical data of 61 patients with posterior ankle fracture treated in our department from May to October in 2016 were analyzed retrospectively，the patients were divided into the modified medial approach group （n=30） and the posterolateral approach group （n=31） according to the surgical approach.The intraoperative condition and postoperative recovery of the two groups were compared.Results The operation time，postoperative weight-bearing time and fracture healing time of the modified medial approach group was shorter than that of the lateral approach group，and the amount of bleeding during operation of the modified medial approach group was less than that of the lateral approach group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of complication of the modified medial approach group was 3.3%，and the incidence rate of complication of the posterolateral approach group was 6.5%，the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）.The evaluation of ankle function in the two groups at 6 months after operation showed that the excellent and good rate of joint function in the modified medial approach group was 90.00%，and that of the posterolateral approach group was 90.32%，and the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Modified medial approach had less invasive and quicker to recover in the treatment of posterior ankle fracture，and is a better operative approach.

[Key words]Ankle fracture；Modified medial approach；Lateral surgical approach；Joint function

后踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中較為常見，占踝關(guān)節(jié)骨折的7%～44%，占全身骨折的4%[1-2]。后踝骨折后容易使脛距關(guān)節(jié)的位置發(fā)生改變，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面遭到破壞，從而影響到踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及踝關(guān)節(jié)的功能[3]。目前臨床上對于后踝骨折塊手術(shù)入路較多，也存在著較多爭議，由于后踝骨折很少單獨(dú)發(fā)生，往往后踝骨折伴有內(nèi)、外踝的骨折，所以后踝骨折往往預(yù)示著較差的功能預(yù)后，需要積極的干預(yù)和治療。我科近年來采用改良內(nèi)側(cè)切口入路治療后踝關(guān)節(jié)骨折，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院手足外科2016年5～10月治療的61例后踝關(guān)節(jié)骨折患者，其中男38例，女23例；年齡25～79歲，平均（52.4±8.7）歲；均為閉合性骨折，術(shù)前均攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及踝穴位X線片，行CT掃描和三維重建評估骨折情況。將入選患者按手術(shù)方式分為改良內(nèi)側(cè)入路組（n=30）和外側(cè)入路組（n=31）。內(nèi)側(cè)入路組中，男18例，女12例；年齡25～76歲，平均（52.1±7.6）歲；骨折類型Lauge-hansen分型：旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ型20例，旋前-外旋型Ⅳ型7例，旋前-外旋Ⅳ型3例。外側(cè)入路組中，男20例，女11例；年齡25～79歲，平均（52.6±9.1）歲；骨折類型Lauge-hansen分型：旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ型21例，旋前-外旋型Ⅳ型6例，旋前-外旋Ⅳ型4例。兩組的年齡、性別、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，本研究對象均對研究內(nèi)容知情同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。endprint

1.2手術(shù)方法

患者入院后進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，行急癥手術(shù)治療，兩組均在持續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)。

改良內(nèi)側(cè)入路組采用仰臥位，自內(nèi)踝處行弧形切口，長約5 cm，注意保護(hù)大隱靜脈足踝部，對于外后踝骨折患者，先固定外踝，然后再固定后踝骨折。自內(nèi)踝切口探查骨折塊情況，撬撥骨折塊，清理碎骨折塊及血凝塊，點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助固定，自后向前采用兩枚1.2 mm克氏針臨時固定，術(shù)中透視觀察骨折端復(fù)位情況，對位對線好則給予自脛骨前方向后穿入空心釘導(dǎo)針，再次采用C形臂X線機(jī)透視，了解導(dǎo)針的長度及骨折復(fù)位情況，對位對線好后給予3.5 mm或4.5 mm的兩枚空心釘固定，對于位置欠佳的后踝骨折，自后側(cè)1.5或2.0克氏針撬撥復(fù)位并臨時固定后再行C形臂X線機(jī)透視檢查，直到骨折復(fù)位滿意后再行空心釘固定。

后外側(cè)入路組采用俯臥位，行后外側(cè)切口，切口長約12 cm，切開皮膚及皮下組織，拉開跟腱，在腓骨長短肌和踇長屈肌間進(jìn)入，暴露骨折端，撬撥復(fù)位，自后向前置入螺釘，術(shù)中均行C形臂X線機(jī)透視，骨折端對位對線好則常規(guī)關(guān)閉切口。所有入選患者均給予行空心釘固定，未行鋼板外固定，術(shù)后均放置負(fù)壓引流或引流條引流。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后所有入選的患者均給予空氣枕頭抬高患肢，石膏托外固定3～4周，3～4周后拆掉石膏，進(jìn)行非負(fù)重功能鍛煉，8周后開始部分負(fù)重功能鍛煉，12周后根據(jù)骨折愈合情況開始全負(fù)重功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時間及骨折愈合時間，觀察兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后6個月評價關(guān)節(jié)功能（Kofoed評分標(biāo)準(zhǔn)）優(yōu)良率。優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中相關(guān)情況的比較

改良內(nèi)側(cè)入路組的手術(shù)時間、術(shù)后負(fù)重時間、骨折愈合時間短于外側(cè)入路組，術(shù)中出血量少于外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

改良內(nèi)側(cè)入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，外側(cè)入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的比較

兩組術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能評價顯示，改良內(nèi)側(cè)入路組的優(yōu)良率為90.00%，外側(cè)入路組的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.32%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

后踝骨折占踝關(guān)節(jié)骨折的7%～44%，大部分后踝骨折發(fā)生在旋后外旋型骨折中，踝關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性被破壞，當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到持續(xù)的外在暴力時，下脛腓后韌帶牽拉導(dǎo)致后踝撕脫骨折可進(jìn)一步造成下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，因此后踝骨折很少單獨(dú)發(fā)生，多伴有外踝和或內(nèi)踝骨折。Lauge-hansen分型是目前踝關(guān)節(jié)骨折分類系統(tǒng)中較為常見的分型方法，后踝骨折多見于旋后-外旋Ⅲ型損傷、旋后-外旋Ⅳ型損傷和旋前-外旋Ⅳ型損傷，后踝骨折塊的形狀在臨床中變化很大，CT檢查可以了解骨折塊的形狀和骨折脫位情況，有助于骨折類型的診斷，Haraguchi等[4]對后踝的骨折類型解剖形態(tài)進(jìn)行了研究，將后踝骨折分為后外側(cè)斜行骨折（Ⅰ型）、內(nèi)側(cè)橫行延伸型（Ⅱ型）、小貝殼型（Ⅲ型）三個類型，此種分型對骨折塊的判斷較好，但臨床應(yīng)用價值不是很高，但是不管何種類型的后踝骨折，手術(shù)仍是主要的治療手段[5-6]。

對于后踝骨折的手術(shù)指征，目前很多學(xué)者一致認(rèn)為，當(dāng)后踝骨折塊≥25%的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面時，需要給予手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定治療。因?yàn)楫?dāng)后踝骨折塊<25%或后踝骨折移位<2 mm時，隨著內(nèi)踝、外踝的復(fù)位后踝骨折可有部分復(fù)位[7-9]。本研究入選的患者后踝骨折塊均≥25%脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，給予切開復(fù)位并固定后踝。后踝骨折手術(shù)治療有多種手術(shù)入路，因后踝骨折常合并內(nèi)、外踝骨折，手術(shù)選擇切口時需同時考慮到內(nèi)、外踝骨折的復(fù)位與固定情況[9-11]。常用的手術(shù)入路有外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路和后側(cè)入路及各種聯(lián)合入路等，外側(cè)入路較為常用，但在暴露骨折時需更多地游離皮瓣，對后踝骨折的顯露往往不夠充分。本研究采用了改良的內(nèi)側(cè)入路，將傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)入路切口適當(dāng)偏后并適度延長，以便于在手術(shù)過程中更加充分地分離皮下軟組織，更加充分地暴露后踝結(jié)構(gòu)，使后踝骨塊達(dá)到解剖復(fù)位，更好地修復(fù)踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面[6，12-13]。經(jīng)內(nèi)側(cè)入路在后踝骨塊固定的過程中操作更為方便，可兼顧內(nèi)踝骨折和后踝骨折，創(chuàng)傷相對較后外側(cè)入路小，對踝關(guān)節(jié)局部軟組織破壞少，有利于保護(hù)局部軟組織，利于骨折愈合和術(shù)后康復(fù)[14-15]。但由于未直接暴露后踝骨折端，難以清除局部血腫和卡壓在骨折端內(nèi)的碎骨折塊，易出現(xiàn)骨折復(fù)位困難或復(fù)位不良的情況，針對這種情況，在術(shù)中通過內(nèi)側(cè)切口先行撬開骨折端，清理碎骨折塊和血塊，然后進(jìn)行閉合撬撥復(fù)位克氏針臨時內(nèi)固定，點(diǎn)狀復(fù)位鉗固定后再行空心釘固定。對手術(shù)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，改良內(nèi)側(cè)切口入路手術(shù)時間及術(shù)中出血量均少于外側(cè)切口入路組，而術(shù)后負(fù)重時間及骨折愈合時間均較外側(cè)切口入路組短，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率及術(shù)后關(guān)節(jié)功能同外側(cè)入路組無顯著差異，提示改良內(nèi)側(cè)入路更有利于術(shù)中操做，減少術(shù)中損傷，是處理后踝骨折更為理想的手術(shù)入路。

綜上所述，改良內(nèi)側(cè)入路治療后踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)中創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是較為適宜的手術(shù)入路。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Xu HL，Li X，Zhang DY，et al.A retrospective study of the posterior malleolar fractures[J].Int Orthop，2012，36（9）：1929-1936.endprint

[2]Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，et al.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg （Am），2006，88（5）：1085-1092.

[3]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

[4]Haraquchi N，Haruyama H，Toga H，et al.Pathoanatomy of posteriormalleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg （Am），2006，88（5）：1085-1092.

[5]趙文，唐佩福，彭海州，等.后踝固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24（12）：1432-1436.

[6]孫勇飛，林志紅，尹善青.經(jīng)后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路顯露后踝治療三踝骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（2）：162-163.

[7]羅顯德，王景超，歐兆強(qiáng).后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路在陳舊性三踝骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011， 26（2）：167-168.

[8]張志剛，劉沂，于一民.改良后內(nèi)外側(cè)手術(shù)入路在后踝骨折治療中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（4）：359-360.

[9]俞光榮，趙宏謀，楊云峰，等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折的療效分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25（7）：774-777.

[10]朱仲庚，董斌，方鎮(zhèn)洙，等.CT在三踝骨折診療中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（3）：269.

[11]余永波，于克迎，張凡棋，等.外踝后側(cè)鋼板支撐固定在踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（9）：114-116.

[12]岳鵬舉，劉宇，徐東陽.保守療法與手術(shù)療法治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效對比研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（4）：163-165.

[13]陸長春，李曉林.后踝骨折的解剖分型及治療進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19（9）：821-825.

[14]張永宏，高長城，葉武智，等.前內(nèi)側(cè)入路拉力螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（6）：620-621.

[15]夏炎，李云龍.前內(nèi)側(cè)切口治療后踝骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16（4）：437-438.

（收稿日期：2017-05-27 本文編輯：祁海文）endprint