鄒懿

摘要：目的 探討PFNA內(nèi)固定治療高齡患者股骨近端骨折的效果。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將2014年6月～2016年12月在我院接受治療的60例股骨近端骨折的高齡患者分成觀察組與對(duì)照組，每組各30例，觀察組接受防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組接受動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)，記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)中輸液量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥、Harris評(píng)分。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)中輸液量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組的Harris評(píng)分高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PFNA內(nèi)固定治療高齡患者股骨近端骨折操作方便、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

關(guān)鍵詞：PFNA；股骨近端骨折；高齡；內(nèi)固定

中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）19-0058-03

Clinical Observation of PFNA in the Treatment of Proximal Femoral Fractures in Elderly Patients

ZOU Yi

（Department of Orthopedics，Guang'an Hospital/Guang'an People's Hospital，Sichuan University，Guang'an 638000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of PFNA internal fixation for the treatment of elderly patients with proximal femoral fractures.Methods According to the random number table method，60 cases of elderly patients with femur in June 2014～December 2016，in our hospital for treatment of proximal fracture were divided into observation group and control group，30 cases in each group，the observation group received anti rotation proximal femoral intramedullary screw internal fixation，the control group received dynamic hip screw fixation，record the operation time，two groups of patients with bleeding，incision length，intraoperative transfusion volume，fracture healing time，complications，Harris score.Results In the observation group，the operation time，bleeding volume，incision length，intraoperative transfusion volume，fracture healing time，complication rate was less than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05），the Harris score of observation group was higher than that of the control group had significant difference（P<0.05）.Conclusion PFNA internal fixation for the treatment of elderly patients with proximal femoral fractures has the advantages of convenient operation，less trauma，less complications，and satisfactory functional recovery.

Key words：PFNA；Proximal femoral fracture；Advanced age；Internal fixation

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，社會(huì)成員的平均壽命延長(zhǎng)，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，臨床工作中的高齡患者越來(lái)越多，由于合并骨質(zhì)疏松等原因，股骨近端骨折在高齡患者較為常見(jiàn)[1]。由于保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，易導(dǎo)致肺部感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥[2]，臨床上對(duì)此類(lèi)患者常常給予手術(shù)治療，防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation blade，PFNA）是近年開(kāi)展的治療股骨近端骨折的新手術(shù)方法，我們用于治療高齡患者取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)，選擇我院2014年6月～2016年12月擬行股骨近端骨折復(fù)位內(nèi)固定患者60例，年齡80～99歲，平均年齡86.5歲，其中男24例，女36例，股骨粗隆下骨折20例，股骨頸基底部骨折11例、股骨粗隆間骨折29例，受傷后至手術(shù)時(shí)間2～13 d。60例患者中合并高血壓19例，冠心病10例，糖尿病5例，肺部感染 8例。以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例，兩組間年齡、性別、受傷時(shí)間、合并癥等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組采用PFNA內(nèi)固定治療，對(duì)照組采用動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定治療。endprint

1.2方法

所有患者入院后行皮牽引或骨牽引，同時(shí)完善術(shù)前檢查，有內(nèi)科合并癥者給予相應(yīng)內(nèi)科治療，對(duì)手術(shù)側(cè)股骨行X線(xiàn)拍片檢查，根據(jù)X線(xiàn)檢查結(jié)果選擇合適尺寸的內(nèi)固定裝置。麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，觀察組采用PFNA內(nèi)固定術(shù)：患者仰臥于骨科牽引手術(shù)床上，先行C型臂X線(xiàn)透視下?tīng)恳]合復(fù)位，復(fù)位成功后，取股骨大轉(zhuǎn)子上方3～5 cm切口，用三棱錐自大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向開(kāi)口，C型臂X線(xiàn)透視見(jiàn)三棱錐進(jìn)針點(diǎn)和方向準(zhǔn)確后插入引導(dǎo)針，用彈性鉆擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口，將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，深度合適后調(diào)整前傾角，通過(guò)瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針1枚，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸正中，再以空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，只鉆透外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針?lè)较虼蛉肼菪镀?，在定位器引?dǎo)下打入遠(yuǎn)端2枚鎖釘。對(duì)照組患者采用DHS內(nèi)固定術(shù)：患者取平臥位，手術(shù)選取股外側(cè)入路，于股骨近端外側(cè)切口，暴露股骨上端，在C形臂X線(xiàn)透視下?tīng)恳龔?fù)位并定位，在股骨粗隆下方約2 cm向股骨頸中心旋入導(dǎo)針，針尖深度在頭軟骨下約1.5 cm。測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，調(diào)整好三聯(lián)擴(kuò)孔器長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針?lè)较驍U(kuò)孔，退出擴(kuò)孔器，絲錐攻絲，將選好的動(dòng)力螺旋釘釘入，直至C形臂X線(xiàn)透視下DHS螺旋釘滿(mǎn)意，拔出導(dǎo)針，套入DHS鋼板，螺旋釘固定，擰緊尾釘。

1.3術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染，以低分子肝素鈉抗凝防止深靜脈血栓形成。術(shù)后指導(dǎo)患者盡早活動(dòng)及功能鍛煉，定期復(fù)診并行X線(xiàn)檢查，X線(xiàn)檢查見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)良好，骨折線(xiàn)模糊即可判定為骨折臨床愈合，根據(jù)骨折愈合情況確定患肢完全負(fù)重活動(dòng)的時(shí)機(jī)。

1.4觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者圍手術(shù)期情況：手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)中輸液量；手術(shù)療效：骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥、以Harris評(píng)分評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，滿(mǎn)分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間比較采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)期情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間為（53.6±18.2）min，出血量為（189.7±76.5）ml、切口長(zhǎng)度（7.6±1.5）cm、術(shù)中輸液量（1059.3±226.4）ml，對(duì)照組分別為（72.5±21.4）min，（352.9±98.6）ml、（15.3±4.1）cm、（1536.8±324.3）ml，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)療效比較

觀察組骨折愈合時(shí)間為（106.2±21.6）d，2例發(fā)生肺部感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.70%，Harris評(píng)分為（93.6±5.5），其中優(yōu)23例，良7例。對(duì)照組骨折愈合時(shí)間為（159.7±32.4）d，4例發(fā)生肺部感染，3例發(fā)生切口感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.30%，Harris評(píng)分為（80.4±9.2），其中優(yōu)11例，良9例，可10例。與對(duì)照組比較，觀察組骨折愈合時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，Harris評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

臨床上將年齡超過(guò)80歲的患者稱(chēng)為高齡患者，股骨近端骨折指位于粗隆與股骨干狹窄部位間的骨折，由于身體機(jī)能減退、骨質(zhì)疏松等原因，股骨近端骨折在高齡患者中的發(fā)病率比較高[3]。臨床上常常采用非手術(shù)保守治療，患者因長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致肺部與泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，因而預(yù)后差，死亡率較高[4]。常規(guī)的手術(shù)治療也因具有創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿(mǎn)意、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)[5]，用于高齡患者風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，為高齡股骨近端骨折患者尋找一種安全的治療方法一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

PFNA是一種新型的骨折內(nèi)固定系統(tǒng)，特別適合用于股骨近端骨折內(nèi)固定，其特點(diǎn)在于頭釘為直徑螺旋刀片，手術(shù)時(shí)只打開(kāi)外側(cè)骨皮質(zhì)，通過(guò)外側(cè)切口自動(dòng)完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，螺旋刀片可以產(chǎn)生牢固的錨合力，同時(shí)又避免了局部應(yīng)力集中，打入螺旋刀片時(shí)不會(huì)發(fā)生股骨頭與股骨頸分離，也不會(huì)出現(xiàn)股骨頭和股骨頸旋轉(zhuǎn)[7-9]。由于獨(dú)特的設(shè)計(jì)，PFNA內(nèi)固定手術(shù)操作方便，創(chuàng)傷較小，我們的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度和術(shù)中輸液量均明顯低于對(duì)照組，PFNA內(nèi)固定術(shù)因切口小對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，而較短的手術(shù)時(shí)間和較少的術(shù)中出血量有利于降低手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，這在高齡患者中，特別是有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者具有重要意義。股骨近端骨折是近關(guān)節(jié)骨折，治療目標(biāo)是骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，堅(jiān)強(qiáng)固定與功能鍛煉是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的必要條件，同時(shí)高齡患者合并骨質(zhì)疏松者較多，早期功能鍛煉更為重要。研究證實(shí)：下肢骨折術(shù)后早期活動(dòng)可以增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加快關(guān)節(jié)內(nèi)滑液循環(huán)，減少關(guān)節(jié)粘連，抑制關(guān)節(jié)周?chē)仔苑磻?yīng)，促進(jìn)手術(shù)部位的血液循環(huán)，減輕疼痛與腫脹，加快損傷的修復(fù)，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，還有利于減少肺部感染與深靜脈血栓形成[8，10-13]，尤其適用于高齡患者。Harris評(píng)分是一個(gè)廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能的方法，可以用來(lái)評(píng)價(jià)股骨近端骨折的治療效果[9，14]。

本實(shí)驗(yàn)中，觀察組術(shù)后24 h即可在病床活動(dòng)患肢，術(shù)后3～5 d即可下床活動(dòng)，Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到100.00%，骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明PFNA內(nèi)固定術(shù)更有利于高齡患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定治療高齡患者股骨近端骨折操作方便、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/王朵梅endprint